Zonde van het geld, al die vaccinaties

Het ministerie van WVC en geneeskundige diensten in het land verspreidden deze week uiteenlopende berichten over de ernst van een in Streefkerk begonnen polio-epidemie. Een reconstructie.

BILTHOVEN, 26 SEPT. “Zonde van het geld, al die vaccinaties”, noemt dr. H. Cohen, oud-directeur-generaal van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) in Bilthoven, het aanbieden van een gratis poliovaccinatie aan - volgens zijn ruwe schatting - negen miljoen Nederlanders die niet of langer dan 15 jaar geleden voor het laatst werden gevaccineerd. Negen miljoen vaccinaties kosten ruim 25 miljoen.

Cohen werkte in de jaren vijftig en zestig aan de ontwikkeling van het Salk-vaccin, het entvaccin bestaande uit dood poliovirus dat door het RIVM wordt geproduceerd. Hij was aanvankelijk onderzoeker, later projectleider.

De Rotterdamse hoogleraar prof.dr. J. Huisman heeft deze week kritiek geuit op de manier waarop de Geneeskundige Hoofdinspectie, WVC en de GGD's de dreigende polio-epidemie hebben aangepakt, en Cohen deelt die kritiek. Cohen en Huisman zijn generatiegenoten die allebei de polio-epidemieën van 1978 en de jaren daarvoor in actieve dienst als polio-onderzoeker en infectieziektenbestrijder meemaakten.

Behalve de polio brak er deze week een generatieconflict uit tussen de infectieziektenbestrijders. Anders gezegd: er zijn volgens Cohen en Huisman te weinig ernstige en acute infectie-epidemieën in Nederland om de knappe maar jongere koppen die thans de scepter zwaaien bij gezondheidsinspectie en GGD's, de juiste beslissingen te laten nemen.

WVC wilde iedereen de kans geven zich persoonlijk tegen polio te beschermen en koos daarom voor een aanpak die verder ging dan voor de volksgezondheid misschien noodzakelijk is. De GGD's gingen aanvankelijk veel verder dan de directe bescherming van de contacten en risicogroepen, zoals wordt voorgeschreven in het poliodraaiboek dat sinds 1978 klaarligt. Later in de week werd de zaak weer wat bijgesteld. Huisman: “Dat draaiboek was goed overwogen opgesteld. Alles was doorgepraat en als puntje bij paaltje komt, wijken ze er van af. Waar zijn die dingen dan voor?”

DONDERDAG 17 september, nu meer dan een week geleden, werd de inmiddels bekendste maar toch anonieme patiënt van Nederland, een 14-jarige jongen uit een groot, streng-gereformeerd gezin in Streefkerk in de Alblasserwaard, met verlamming door poliomyelitus opgenomen in het Merwedeziekenhuis in Dordrecht.

Pag 3: Een hoge hoed vol leeftijdsgrenzen over inenten

MAANDAG 21 september verstuurde de Geneeskundig Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid een brief aan infectie-artsen en GGD's. Daarin staat dat een patiënt ziek is door poliovirus type 3, een type dat sinds de jaren zestig uit Nederland verdwenen leek. Met het oog op een dreigende polio-epidemie wees WVC een risicogebied aan dat bestaat uit Zeeland, de Zuidhollandse eilanden, het zuiden en oosten van Zuid-Holland, het westelijk rivierengebied van Gelderland en in Noord-Brabant nog een vier gemeenten bij Breda waar schoolgenootjes van de jongen woonden.

In dat risicogebied moest iedereen geboren na 1930 en niet volledig met de normale serie van vier DKTP-prikken gevaccineerd worden opgeroepen zich te laten vaccineren met een suikerklontje waarop levend maar kreupel, niet ziekteverwekkend virus van type 3 is gedruppeld. Aan volledig geïmmuniseerde personen die meer dan 15 jaar geleden hun laatste vaccinatie ontvingen moest “in de gelegenheid worden gesteld” een herhalingsprik met gedood virus te krijgen, een zogenaamde DTP-prik.

In de rest van het land moesten beide bovengenoemde categorieën (ongevaccineerden na 1930 geboren en gevaccineerden die langer dan 15 jaar geleden voor het laatst werden geënt) de gelegenheid krijgen zich te laten vaccineren. In dit geval beide met entstof. Buiten het risicogebied dus geen suikerklontjes.

Diezelfde dag ging er een aanvullende brief overheen. Behalve wat praktische maatregelen staat daarin dat “vooruitlopend op komende wetgeving” kinderen ouder dan 12 jaar zonder toestemming van hun ouders kunnen worden gevaccineerd. Ook: “Bij de uitvoering van het programma dient de grootste nadruk te worden gelegd op degenen die zich om principiële redenen niet hebben laten vaccineren.”

Na het verspreiden van een persbericht door WVC zou de verdere informatie van de bevolking worden overgelaten aan de GGD's, waarvan er tien in het risicogebied actief zijn. WVC wees uitdrukkelijk op de lokale media en dat verdere informatie bij de lokale GGD's moest worden ingewonnen.

Dit beleid is keurig in overeenstemming met de wat nieuwe Wet op de Collectieve Preventie Volksgezondheid, maar het leidde in het risicogebied alleen al tot tien verschillende dreigende epidemieën die op tien manieren te lijf werden gegaan. Het neutrale “de gelegenheid krijgen” werd op lokale radio's in kranten en op TV ras veranderd in een veel dramatischer oproep om een prik te halen.

DINSDAG werd het druk en woensdag liep het storm bij de GGD's. Lange rijen op de stoep. En op TV vraaggesprekjes in de urenlange rij met mensen die “Ja, het lijkt me erg nodig” antwoorrden op de vraag van de verslaggever of ze dachten dat het nodig was om je tegen polio te laten vaccineren. In die rijen stonden nogal wat mensen die niet tot de ruim gedefinieerde risicogroep behoorden. Wie eenmaal aan de beurt was, werd meestal ook geholpen. Vrijwel iedere GGD heeft mede daardoor deze week zonder vaccin gezeten.

WOENSDAG werd het advies voor de rest van Nederland gewijzigd. Niet langer iedereen geboren na 1930 die niet volledig was gevaccineerd, maar alleen onvoldoende geënte kinderen tot 13 jaar moesten worden opgeroepen. De bijstelling was geadviseerd op het epidemiologisch weinig zinvolle gegeven dat sinds 1980 een entadministratie wordt bijgehouden. Van alle kinderen tot 13 jaar is zodoende geadministreerd of ze zijn geënt en ze kunnen per brief worden opgeroepen voor een vaccinatie. Oudere mensen zouden via een oproep in de media moeten worden opgeroepen. In zo'n algemene vaccinatiecampagne hadden nogal wat GGD-directeuren geen zin in een tijd waarin polio heerst en de paniek snel toeslaat. Prikken bleven beschikbaar voor mensen die langer dan vijftien jaar geleden werden gevaccineerd.

DONDERDAG nieuwe veranderingen, ditmaal binnen het risicogebied. GGD en Hoofdinspectie schrijven: “In verband met de grote toeloop bij de diverse GGD's en in verband met het in etappes beschikbaar komen van het vaccin wordt een fasering aangebracht.”

Uit de hoge hoed komt de nieuwe leeftijdsgrens van 18 jaar. Ieder kind tot die leeftijd die niet of onvoldoende immuun is kan zich bij de GGD melden. WVC vond 12 jaar verstandiger, wegens het entregister. Maar de GGD's wilden 18 jaar. Epidemiologisch wat verstandiger want alle middelbare scholieren vallen eronder. Maar veel moeilijker op te roepen. Verder bleef de leeftijd van 62 jaar heilig. Ouderen worden geacht volledig beschermd te zijn. Maar wie ouder is dan 18 en jonger dan 62 kon vrijdag alleen een prik krijgen als hij tot nu toe om principiële redenen ongevaccineerd was. Daarmee zou wel de doelgroep worden bereikt. Maandag mogen mensen tot 40 een prik halen. Er blijft dan een forse groep ongevaccineerden over. Mensen geboren voor 1945, minimaal 47 jaar nu, zijn nooit in het kader van een vaccinatieprogramma ingeënt, of ze nu principieel voor of tegen zijn. Als laatste wijziging is ook de herhalingsprik na 15 jaar verdwenen.

De inspectie zette de sluizen dus eerst open. Maar toen er te veel water binnenkwam moesten ze weer dicht. Onverwacht, zo noemt een woordvoerder van WVC de toeloop: “We dachten een geruststellende gedachte de wereld in te sturen door een veiligheidsgevoel te geven, door iedereen de kans te geven zich te beschermen. De respons is alleen enorm geweest. Je kunt van alles vooraf beredeneren maar je kunt niet voorzien wat er gebeurt. Nee, misgegaan is er niets. Inderdaad, er waren rijen. Maar de mensen wilden ook in de rij staan.”

Prof.dr. G.J. Kok, hoogleraar gezondheidsvoorlichting aan de RU Limburg heeft de zaak niet nauwkeurig gevolgd. De vakgroep verhuist. “In het algemeen is het met gezondheidsvoorlichting zo dat, hoe zorgvuldig je het ook doet, er komen altijd mensen wel die niet moeten en mensen niet die wel hadden moeten komen. Er zijn nu eenmaal mensen die, als ze een medische encyclopedie kopen, alle ziekten in alfabetische volgorde krijgen. Er zitten bij inspectie en GGD's natuurlijk veel epidemiologen. Die hebben altijd de neiging om de publieke opwinding uit het oog te verliezen.”

Aan de Technische Universiteit Twente zijn gezondheidsvoorlichtende psychologen verbonden die ook nog de invloed van de media bestuderen. Psycholoog drs. H. Boer: “Louter het feit dat er aandacht wordt besteed aan een gezondheidsprobleem geeft een verhoogd risicogevoel. Bij deze aanpak via de media waren er beslist veel mensen te verwachten. Het is preventief, het is gratis, polio is een vervelende ziekte en je kunt er gehandicapt van raken, maar je kunt je er ook effectief tegen beschermen. Dus veel mensen zullen er iets aan willen doen. Ik zie het niet als een probleem dat er veel mensen komen. Stel dat de inspectie de zaak weinig ruchtbaarheid had gegeven en de epidemie bleek zich opeens sterk uit te breiden. Dan was er pas paniek en opwinding geweest.”

Volgens de ervaren poliobestrijders was dat laatste onmogelijk. Ze achten het uitgesloten dat de epidemie zich onder de gewone bevolking verbreidt. Nederland is beschermd doordat de bevolking voor meer dan 90 procent is gevaccineerd. De type 3 polio-epidemie die in Finland begin jaren tachtig uitbrak in een net zo goed beschermde bevolking - een twistpunt eerder deze week tussen criticus Huisman en de bij de opzet van de campagne betrokken Amsterdamse infectieziektebestrijder prof.dr. R. Coutinho - was te wijten aan vaccin van mindere kwaliteit. Cohen: “Type 3 is er niet meer teruggekomen nadat de Finnen zijn overgestapt op het uitstekende Nederlandse vaccin dat juist zorgvuldig op type 3 poliovirus is afgestemd.”