Hartaanval steeds minder gevaarlijk; ACE-remmer tegen ritmestoornissen; "Cru gezegd, het is altijd goedkoper de patiënt direct te laten overlijden. Maar daar zijn we natuurlijk niet op uit.'

Direct nadat de ambulance een patiënt met een hartaanval in het ziekenhuis aflevert, als nog onduidelijk is of het slachtoffer zal overleven, moet de behandeling beginnen. Amerikaanse en Canadese cardiologen vonden dat hartaanvalslachtoffers een betere overlevingskans hebben als na het infarct direct en dagelijks een ACE-remmer wordt geslikt.

ACE-remmers (van angiotensin converting enzyme) worden gebruikt als medicijn tegen hoge bloeddruk. In de Amerikaans-Canadese SAVE-studie zijn van de groep patiënten die de ACE-remmer captopril kreeg na gemiddeld 3,5 jaar 19% minder mensen overleden als in de groep die steeds een placebo heeft geslikt (New England Journal of Medicine, 3 sept).

Na een hartaanval loopt een patiënt het gevaar dat zijn hart vergroot en van vorm verandert. De hartwand wordt dunner en de pompfunctie van het hart vermindert. Deze aftakeling van de hartspier kan jaren duren, maar kan ook snel verlopen. De afloop is fataal. Een hart dat uit model en verzwakt raakt stopt met kloppen. De patiënt overlijdt door hartfalen. Het kan ook zijn dat de pompkracht zo vermindert dat, in combinatie met atherosclerose, de ledematen en organen slecht doorbloed raken. De cardioloog stelt dan de diagnose decompensatio cordis. De patiënt overlijdt aan vervelende complicaties door bijvoorbeeld verminderde lever- en nierfunctie.

Stolseloplosser

Een hartaanval (myocardinfarct) treedt op doordat plotseling een bloedstolsel wordt gevormd in een van de kransslagaderen die het hart van zuurstofrijk bloed voorzien. Het vat wordt daardoor afgesloten, het deel van de hartspier stroomafwaarts van de verstopping krijgt te weinig zuurstof en weigert dienst. Op dat moment voelt het slachtoffer een loodzware pijn in zijn borst.

De bedoeling is dat het vat weer opengaat. Bij een groot infarct is dat levensreddend. Soms verloopt heropening spontaan, maar meestal is de helpende hand nodig van een stolseloplosser (streptokinase of tissue plasminogen activator, t-PA) die al in de ambulance of direct na aankomst in het ziekenhuis wordt gegeven. Na heropenen van het vat is het infarctgebied vaak zo ernstig beschadigd dat het niet meer meedoet met de pompbeweging van het hart. De andere cellen in de hartspier moeten daardoor harder werken en deze voortdurende overbelasting zou voor verandering in de cel- en weefselstructuur zorgen die het hart groter en de hartwand dunner maakt, waarbij allerlei onbedoelde uitstulpingen kunnen ontstaan. Remodelling is de wat eigenaardige vakterm voor dit uit model raken.

ACE-remmers (die de werking van het angiotensin converting enzyme blokkeren) ontspannen de wanden van de bloedvaten en "ontspannen' waarschijnlijk ook de hersenfuncties die het hart tot extra activiteit aanzetten. Bij mensen met een hoge bloeddruk daalt de druk door de ontspanning van vaten en hersensignalen. Bij mensen met een normale bloeddruk maar een slechte hartfunctie wordt het hart ontlast en meestal daalt de bloeddruk niet extra.

Jaarlijks krijgen 40.000 mensen in Nederland een hartaanval. De helft daarvan is na een jaar nog in leven - 7.600 vrouwen en 10.700 mannen overlijden jaarlijks kort na een hartaanval. Door betere en snellere ambulancehulp en door betere behandeling is het percentage mensen dat een eerste hartaanval overleeft sinds 1972 stijgende. De nabehandeling is daardoor belangrijker geworden en steeds duidelijker wordt dat die al direct na binnenkomst in het ziekenhuis begint.

De Amerikaans/Canadese SAVE-studie was een groot onderzoek waarin ruim 2230 patiënten werden gevolgd die een groot hartinfarct doormaakten, maar die voor het infarct nog geen hartpatiënt waren. De resultaten zijn overtuigend. De hartaanvalslachtoffers overleden niet alleen minder vaak. Het aantal ziekenhuisopnamen lag een vijfde lager, er kwam een kwart minder vervolg-hartaanvallen voor en het aantal patiënten dat door hartfalen sterk in hun activiteiten werd beperkt lag in de ACE-remmer groep een derde lager na 3,5 jaar.

Het effect van de ACE-remmer werd overigens pas na een maand of tien zichtbaar. Na die tijd gingen de overlijdenscurves uit elkaar lopen en het verschil blijft daarna groeien. Ruw geschat is van een groep die een zware hartaanval in eerste instantie overleeft de helft na tien jaar dood. ACE-remmers voegen ongeveer 1,5 jaar aan de levensverwachting toe. En die extra tijd brengen de patiënten niet in het ziekenhuis door.

Chemische structuur

De SAVE-studie is uitgevoerd met de ACE-remmer captopril, maar waarschijnlijk hebben andere ACE-remmers hetzelfde effect. Er zijn inmiddels zeven ACE-remmers in de handel, die wel in chemische structuur maar in werking waarschijnlijk niet verschillen. Het is overigens al langer duidelijk dat ACE-remmers meer kunnen dan alleen de bloeddruk verlagen.

Precies een jaar geleden werd de toepassing van de ACE-remmers al uitgebreid tot patiënten met ernstig hartfalen maar normale bloeddruk. In een grote studie met de ACE-remmer enalapril bleken mensen die bij lichte inspanning al last van hun hart hebben langer te overleven en minder tijd in het ziekenhuis te liggen als ze een ACE-remmer slikken. Bij mensen die geen hartklachten hebben, maar bij wie de cardioloog al wel een verminderde hartfunctie kan meten, blijkt het nut van ACE-remmers nog omstreden. Preventief slikken van een ACE-remmer heeft in die groep geen aantoonbaar effect op de sterfte. Dat blijkt uit de zojuist gepubliceerde resultaten van een deel van de SOLVD-studie. In dat onderzoek werden ruim 4.000 patiënten in 83 cardiologische centra ruim drie jaar gevolgd (New England Journal of Medicine, 3 sept). De SAVE-studie maakt nu duidelijk dat het preventief slikken van ACE-remmers wel nut heeft in een groep infarctpatiënten met een hoog risico op hartfalen.

Een kleiner Nederlands onderzoek met captopril bij krap 300 infarctpatiënten in 11 ziekenhuizen bevestigt enkele uitkomsten van de SAVE-studie, maar laat ook zien dat het beter is de patiënt al in de eerste uren na het infarct een ACE-remmer te laten slikken en niet gemiddeld elf dagen te wachten zoals in de SAVE-studie gebeurde. ACE-remmers lijken namelijk niet alleen in de jaren na een hartaanval effect hebben, maar ook al tijdens de directe nasleep van het infarct.

Farmacoloog dr. W.H. van Gilst van de Rijksuniversiteit Groningen maakte vandaag op het Europese cardiologiecongres in Barcelona de eerste resultaten bekend van dit Nederlandse onderzoek, dat cardiologen kennen als de CATS-studie. Patiënten die de ACE-remmer al enkele uren na het infarct kregen, hadden de eerste dag na het infarct aanzienlijk minder hartritmestoornissen, die altijd tot complicaties kunnen leiden. Ook de concentratie enzymen in het bloed die aangeven hoe ernstig de hartspier is beschadigd was bij de patiënten met een groot infarct een vijfde lager als in de groep patiënten die als vergelijkingsmateriaal diende en een nepmiddel kreeg. De adrenalinespiegels waren ook lager in de groep die snel een ACE-remmer kreeg.

Cardioloog dr. J.H. Kingma, naast Van Gilst onderzoeksleider van de CATS-studie, niet in Barcelona maar in zijn werkkamer in het Nieuwegeinse Antoniusziekenhuis: "De sterfte en het aantal tweede hartaanvallen in de behandelde en de onbehandelde groepen verschilde na drie maanden statistisch gezien nog niet in ons onderzoek. Dat verbaast me niet want onze groep is klein, de infarcten waren niet allemaal zo ernstig als in de SAVE-studie, waar geselecteerd werd op een slechte pompfunctie van het hart. In de SAVE-studie worden de effecten pas na 10 maanden zichtbaar. Wat dat betreft ben ik erg benieuwd naar onze 12-maandsresultaten waar we nog niet over beschikken. Wel zagen we dat uit de deelnemende ziekenhuizen bij patiënten op ACE-remmers 36% minder hartfalen werd gemeld, wat in overeenstemming is met de SAVE-studie. Voor ons zijn de laboratoriumwaarden erg belangrijk. Die geven aan dat een ACE-remmer tijdens de acute fase de omvang van het infarct beperkt.''

Zonder zuurstof

Een interessante hypothese verklaart dit vroege effect van ACE-remmers. Een heropende kransslagader na een infarct is een zegen en vaak een voorwaarde voor overleven, maar paradoxaal genoeg krijgt het hartspierweefsel dat een tijd zonder zuurstof heeft gezeten een flinke opdoffer van de zuurstof die direct na heropening van het vat in het infarctgebied arriveert. De daar in de zuurstofarme periode gevormde afbraakprodukten doen zuurstofradicalen ontstaan die nog levend weefsel beschadigen.

Kingma: "Bij onderzoek aan ratteharten waarin we door afsluiting van een kransslagader een infarct opwekten hebben Van Gilst, de farmacoloog/internist De Graeff en ik acht jaar geleden al indirect gezien dat ACE-remmers de zuurstofradicalen wegvangen die direct na heropening van het vat ontstaan. Ook anderen hebben op de rol van ACE-remmers als radicalenvangers gewezen. In de CATS-studie geven we captopril daarom op zo'n tijdstip na toediening van de stolseloplosser streptokinase dat de ACE-remmer net beschikbaar is als je mag verwachten dat streptokinase het vat weer opent.'

Hoe belangrijk het juiste tijdstip van toediening is blijkt uit een derde ACE-remmer-onderzoek dat vandaag in de New England Journal wordt gepubliceerd. De CONSENSUS II studie waarin ook een ACE-remmer aan net binnengebrachte hartaanvalslachtoffers werd toegediend, is na 180 dagen door de toezichthoudende commissie gestopt omdat complicaties en sterfte in de behandelde groep iets hoger lagen dan in de placebogroep. In dit geval kregen de patiënten de ACE-remmer direct in de bloedbaan ingespoten en werd geen rekening gehouden met het tijdstip waarop de ontstoller werd gegeven.

Betekent dit nu dat iedereen die na een hartaanval levend het ziekenhuis bereikt op een juist tijdstip na de ontstoller ook aan de dure ACE-remmers moet? Kingma: "Na een ernstig infarct denk ik dat het beter is meteen met ACE-remmers te beginnen. Dat is ongeveer bij eenderde van de patiënten het geval. Bij anderen kun je wachten tot blijkt dat het hart groter wordt. Duidelijk is nu wel dat je niet moet wachten op klachten die op hartfalen wijzen, zoals kortademigheid bij lichte inspanning. En over de kosten: cru gezegd is het altijd goedkoper de patiënt direct te laten overlijden. Maar daar zijn we natuurlijk niet op uit.'