"Als je niet zoekt, heb je ook geen probleem';

Als aanstaande moeders voldoende foliumzuur innemen, zal het aantal kinderen met een "open ruggetje' dalen. Een voorbehoedmiddel tegen een aangeboren afwijking.

"Een van mijn grootste frustraties is dat we nooit een nieuwe softenon affaire hebben gehad.'' Paul Peters kijkt een beetje malicieus als hij dit zegt. Hij doet graag prikkelende uitspraken over zijn werk, vergelijkend onderzoek naar de oorzaken van aangeboren afwijkingen bij baby's. Maar voor alle duidelijkheid voegt hij eraan toe: ""Dat is natuurlijk tegelijkertijd een succes. Het is al een paar keer gebeurd dat gevaarlijke geneesmiddelen door ons werk of niet op de markt kwamen of werden afgeraden voor zwangere vrouwen.''

In het begin van de jaren zestig kreeg sommige vrouwen die in hun zwangerschap het slaapmiddel softenon hadden gebruikt, baby's zonder armen of benen. Dat gebeurde in een verscheidene landen, maar het duurde een tijd voordat de artsen in de gaten kregen dat hier sprake was van iets bijzonders, van een duidelijke stijging van het aantal baby's met deze aangeboren afwijking. Zonder referentiepunt was die stijging moeilijk waarneembaar. Softenon kon daarom nog twee jaar op de markt blijven, in sommige landen langer. Het waren oplettende artsen in Duitsland en Australië die alarm sloegen.

Zweden was een van de eerste landen die in de naweeën van de softenon-affaire besloten om systematisch de aangeboren afwijkingen te registreren. Als we het probleem snel signaleren, kunnen we meteen ingrijpen en onnodig leed voorkomen, was de gedachte hierachter.

In sommige landen volgde de overheid dit voorbeeld, elders besloten groepen artsen zelf een controlesysteem op te zetten. En omdat grote aantallen belangrijk zijn - sommige afwijkingen komen maar 1 op de 10.000 geboortes voor - is er in 1974 een internationaal informatie-uitwisselingssysteem opgezet, dat ook gezamenlijk onderzoek stimuleert. In een term die aan de financiële wereld is ontleend, werd dit het Clearinghouse genoemd. De officiële naam: International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems.

Hazelippen

In 1988 kreeg Clearinghouse een eigen kantoor, eerst in de Noorse stad Bergen, sinds januari van dit jaar in Rome. In vijf kamertjes in een van de betere wijken van de Italiaanse hoofdstad komt de informatie binnen over open ruggetjes in Noord-China en Wales, waterhoofden in Noordrijn-Westfalen, hazelippen in Mexico. Gelukkig staan er alleen maar computers, archiefkasten en telefoons, en hangen er weinig foto's aan de muur. De officiële benaming voor de leer van de aangeboren afwijkingen is al onvriendelijk genoeg: teratologie (monsterkunde).

""Met de gegevens die hier worden verzameld kunnen we meteen reageren als mensen ergens in de wereld iets vreemds constateren,'' zegt Paul Peters, de Nederlandse directeur van het centrum - een van zijn drie banen, hij is ook buitengewoon hoogleraar teratologie in Utrecht en werkt verder voor het Ministerie voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. ""Wij stellen vast wat de basiswaarde is van een aangeboren afwijking, het aantal keren dat die gemiddeld voorkomt, en proberen dan er zo snel mogelijk achter te komen wanneer er een verhoging is van de normale waarde en wat de oorzaak daarvan is.''

Op deze manier is ontdekt dat de stof natriumvalproaat, gebruikt om epilepsie te onderdrukken, bij zwangere vrouwen kan leiden tot een open ruggetje. En met deze tabellen in de hand zegt Peters dat de enorme milieuvervuiling in de Tsjechoslowaakse regio Bohemen, een van de meest vervuilde gebieden van Europa, niet aantoonbaar tot een hoger aantal aangeboren afwijkingen heeft geleid - over het voormalige Oost-Duitsland heeft het centrum overigens geen gegevens beschikbaar.

Peters zegt dat een Softenon-affaire nu vrijwel meteen, binnen een half jaar, zou worden geconstateerd. Een probleem is dat veel aangeboren afwijkingen niet zo uiterst zeldzaam zijn als het ontbreken van ledematen, zoals bij Softenon. Daarom is bijvoorbeeld nog geen stof gevonden die een gespleten verhemelte veroorzaakt. ""Als je een afwijking hebt die gemiddeld maar 1 op de 100.000 voorkomt en je ziet er ineens tien, dat weet je meteen dat er iets aan de hand is,'' zegt hij. ""Maar als je gaat van 7 op de 10.000 naar 14 op de 10.000, dan is dat moeilijker te signaleren als iets bijzonders.''

Probleemkind

Vandaar zijn frustratie over het niet gevonden hebben van een softenon-2. Misschien zitten in al die gegevens die de deelnemers ieder kwartaal naar Rome sturen wel ergens een aanwijzing. Maar als dat zo is, is deze nog niet als een herkenbaar patroon onderkend.

Een van de oorzaken daarvan is dat er geen standaardprocedure is voor het registreren van aangeboren afwijkingen. In sommige landen, zoals Italië, Spanje en de meest Zuidamerikaanse landen, pluizen artsen het geval van de moeder met een probleemkind diep uit. Andere, zoals de Skandinavische landen, volstaan met een oppervlakkiger beschrijving, al hebben die meer gevallen omdat de registratie in handen is van de overheid en verplicht is.

Volkstelling

Onder de vier miljoen baby's die jaarlijks in de computer gaan, zitten overigens geen borelingen uit Nederland. Ons land is niet aangesloten bij het Clearinghouse. In 1969 lag een wetsvoorstel klaar om te beginnen met de systematisch registratie van aangeboren afwijkingen, maar na het verzet tegen registratie door de overheid na de volkstelling in 1970 is dit voorstel in de prullenbak verdwenen. Peters wordt er steeds weer boos over. ""Als je niet zoekt, vind je niets en dan heb je ook geen probleem.''

Hij omschrijft het werk van hem en zijn collega's in de verschillende landen als ""veel routine, veel geduld, veel studie, veel naar de cijfertjes kijken'' en dan maar hopen op die ene afwijking van de norm, de onverwachte ontdekking.

In Hongarije is onlangs zoiets gebeurd. Sinds 1984 wordt daar in het kader van het Clearinghouse onderzoek gedaan naar de relatie tussen het gebruik van foliumzuur (vitamine Bc) dat voorkomt in bladgroenten, en neuraalbuisdefecten. Dit zijn storingen in de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel die kunnen resulteren in een open rug (waarbij de baby vaak verlamd is) of open hersenen (iets wat een baby niet overleeft).

Vorig jaar juli meldden de onderzoekers in het medische vakblad The Lancet dat het aantal kinderen met een neuraalbuisdefect bij vrouwen met een verhoogd risico (vrouwen die eerder zo'n kind hebben gehad of wier moeder of zuster dat heeft gehad), aanzienlijk daalde als deze vrouwen drie maanden voor het geplande begin van de zwangerschap begonnen tabletten met vijf milligram foliumzuur te slikken en dat tenminste in de eerste twee maanden van de zwangerschap, tijdens de embryonale ontwikkeling, bleven doen. De periode voor de zwangerschap is aangehouden om een voldoende concentratie van de stof te krijgen op het moment van de bevruchting.

Controlegroep

Op een congres van voedingsdeskundingen in San Diego, op 19 mei, meldden de Hongaarse onderzoekers dat het effect van foliumzuur bij alle vrouwen zichtbaar is - niet alleen bij die met een verhoogd risico - en bovendien al bij de dagelijks noodzakelijk geachte hoeveelheid van 0,4 milligram foliumzuur. Het onderzoek, waarbij een controlegroep vitamine-C kreeg, is toen om ethische redenen gestopt. De Hongaarse onderzoekers zullen volgens Peters binnenkort hun resultaten in een vakblad publiceren.

""Dit is een fantastische ontdekking,'' zegt Peters. ""Na de ontwikkeling van een vaccin tegen rode hond is dit het eerste middel voor primaire preventie van een aangeboren afwijking.''

Hij pleit ervoor om onmiddellijk een interventie-onderzoek te doen, vooral in gebieden waar, om nog onduidelijke redenen, relatief veel neuraalbuisdefecten voorkomen. Daarbij zou het bestaande gemiddelde als vergelijkingswaarde moeten gelden. Zo'n onderzoek vooral resultaat kunnen opleveren in Noord-China, of in Engeland en Wales - in Keltische gebieden komt een neuraalbuisdefect gemiddeld vaker voor.

Dit laatste is een aanwijzing dat bij een neuraalbuisdefect waarschijnlijk ook erfelijke factoren een rol spelen. Hetzelfde geldt voor andere aangeboren afwijkingen als een hazelip, onderontwikkeling van de linkerkamer van het hart, en een "verkeerd' aan het hart verbonden aorta.

Erfelijke aanleg kan de gevoeligheid voor een bepaalde stof vergroten. Zo hebben niet alle zwangere vrouwen die softenon gebruikten, een misvormd kind gekregen. Peters zegt met nadruk dat er een groot verschil is tussen de mate van kankerverwekkendheid van een stof en haar invloed op aangeboren afwijkingen. Zelfs een minieme hoeveelheid van een kankerverwekkende stof kan gevaarlijk zijn.

""Bij kankerverwekkende stoffen weten we eigenlijk niet wat de veilige dosering is,'' zegt Peters. Maar bij stoffen die aangeboren afwijkingen veroorzaken ligt dat anders. ""Om te beginnen moet er een bepaalde gevoeligheid zijn voor de stof. Ten tweede moet de stof gebruikt zijn of moet de vrouw er mee in contact zijn gekomen in de periode dat het gevoelige orgaan zich begint te ontwikkelen, en dat is vaak maar een kwestie van een uur, een dag of hooguit een week. Ten derde zijn er bepaalde hoeveelheden waarbij het effect optreedt. Zo is vitamine A op zich goed, maar wanneer je teveel gebruikt, kan je een probleem krijgen, net als wanneer je te weinig gebruikt.''

Daarom is het veel moeilijker dan bij kankerverwekkende stoffen om te zeggen dat een bepaalde stof van de markt af moet omdat zij aangeboren afwijkingen veroorzaakt. ""Dat zijn pyjamaredeneringen,'' zegt Peters. ""Ik pas in mijn pyjama, mijn pyjama past in mijn koffer, dus ik pas in mijn koffer.''

Gevarenlijstje

Op basis hiervan zegt hij dat milieuvervuiling veel minder vaak aangeboren afwijkingen veroorzaakt dan vaak wordt aangenomen. Zijn gevarenlijstje voor zwangere vrouwen ziet er als volgt uit: 1. geneesmiddelen, 2. infectieziektes zoals rubella en toxoplasmose, 3. genotmiddelen: tabak, alcohol en drugs, 4. beroepsexpositie zoals werken in een chemisch bedrijf of met pesticiden, 5. schadelijke stoffen in de voeding of het ontbreken van de noodzakelijke nutriënten, 6. straling (""minder schadelijk dan we lang hebben gedacht''), 7. milieuvervuiling.

Dat de meeste mensen die gevaren juist andersom inschatten, komt door een verkeerde risicoperceptie, zegt Peters. Het is een stokpaardje van hem. Als een stof in bepaalde concentraties bij proefdieren aangeboren afwijkingen veroorzaakt, wil dat helemaal niet zeggen dat dit bij de mens ook gebeurt; misschien is het blootstellingsniveau heel anders. ""Soms krijg je zo van die paniekverhalen,'' zegt Peters. ""Er zijn genoeg onderzoekers die dat lijken te stimuleren, om geld te krijgen voor onderzoek.''