Lage rugpijn

Tot voor kort was men ervan overtuigd dat lage rugpijn meestal het gevolg was van afwijkingen in de wervelkolom zelf. Nu ziet men in dat afwijkingen in de begeleidende spieren vaak de oorzaak vormen.

Pijn onder in de rug is een klacht waarmee ruim de helft van alle Nederlanders bij de huisarts zijn geweest. Bij zo'n vijftig procent verdwijnt de pijn binnen een maand, bij bijna iedereen binnen drie maanden. Maar er resteren zoveel chronische klachten dat een achtste van alle arbeidsongeschikten op hun rug wordt afgekeurd - vaak mensen in de bloei van hun leven.

Huisartsen sturen de rugpatiënt na de eerste, of pas na aanhoudende klachten naar de fysiotherapeut, manueel therapeut, oefentherapeut, of naar de neuroloog. Patiënten zoeken hun heil bij krakers en andere alternatieve genezers. Het beleid hangt meer af van persoonlijke voorkeuren dan van de diagnose, omdat die moeilijk te stellen is.

Aan de Rotterdamse Erasmusuniversiteit hebben biomechanici en anatomen onder leiding van prof.dr. C.J. Snijders de afgelopen jaren een visie op de functie van de rug en op rugklachten ontwikkeld die tot nieuwe behandelingsmethoden moet leiden. Dr. A. Vleeming, de anatoom in de groep: ""Tot in de jaren dertig dacht men dat rugpijn alleen voortkwam uit de heiligbeengewrichten of de sacro-iliciale gewrichten, de overgangsgewrichten tussen rugwervels en het bekken. Er werden operaties uitgevoerd waarbij dat gewricht werd vastgezet, en soms verdween daardoor de rugpijn.''

In 1934 werd de discus "ontdekt', de kraakbeenschijf tussen de wervels van de ruggegraat. Het ruggemerg in de ruggegraat is onderdeel van het centraal zenuwstelsel. Een kraakbeenschijf kan naar buiten gaan puilen door een verkeerde sta- of zithouding, of door een zware en monotone belasting. Vanuit het ruggemerg lopen bij iedere wervel vele zenuwbanen het lichaam in, om signalen te ontvangen of af te geven. De uitpuilende discus kan zenuwen afklemmen en daardoor pijn en functieuitval veroorzaken. De schijf is enigszins wigvormig en helpt de ruggegraat de soepele en stevige S-vorm aan te nemen.

Vleeming: ""Kort na de ontdekking van de kraakbeenschijf werden rugklachten voornamelijk verklaard door afwijkingen van de discus. Deze aandacht voor de discus heeft ervoor gezorgd dat het zoeken naar rugpijn grotendeels ophoudt bij de laatste discus, tussen de onderste lendewervel en het heiligbeen, dat evolutionair gezien uit een aantal vergroeide wervels bestaat.''

In het heiligbeen liggen nog rudimentaire kraakbeenschijven, maar functioneel zijn ze niet meer. Het heiligbeen is aan beide zijkanten door de sacro-iliacale gewrichten met de heupbeenderen verbonden. Heiligbeen en twee heupbeenderen vormen samen de bekkengordel.

Vleeming: ""Die aandacht voor de discusafwijkingen is er nog steeds. En hoewel er op röntgenfoto's of scans van patiënten met lage rugpijn vaak iets mis lijkt te zijn met de kraakbeenschijven, is het verband tussen de klachten en de waargenomen afwijking lang niet altijd duidelijk. Langzamerhand is het verhaal wel bekend dat ook bij mensen zonder klachten vaak afwijkingen zijn te vinden. Bij heel weinig lage rugklachten is er echt een zenuwafklemming in het spel. De rest wordt aspecifieke rugklachten genoemd.''

Vanzelf over

Aspecifieke lage rugklachten vormen ongetwijfeld een menggroep van ziekten. Als onderzoekers zich buigen over de behandeling komen er wisselende en soms tegenstrijdige resultaten uit. De Utrechtse huisartsgeneeskundige A. Chavannes promoveerde in juni op een onderzoek naar acute lage rugpijn. Die gaat meestal vanzelf over, concludeerde hij na drie patiëntengroepen een jaar te hebben gevolgd.

De eerste groep kreeg na een bezoek aan de huisarts geen verdere behandeling. De tweede groep werd voor behandeling naar een fysiotherapeut verwezen die ook een oefenprogramma voor thuis mee gaf. De derde groep ging naar de arts en kreeg van de fysiotherapeut een behandeling in de praktijk, zonder oefenprogramma thuis. In alle groepen deden de patiënten het even goed.

Niet bekend

De Maastrichtse epidemioloog dr. B.W. Koes deed bijna hetzelfde tijdens zijn promotie-onderzoek. Hij verdeelde 250 patiënten in vier groepen. De groepen die fysiotherapie of manuele therapie kregen waren iets eerder van hun klachten af dan de patiënten die alleen de huisarts zagen of die een nep-behandeling van hun fysiotherapeut kregen. De patiënten met klachten die een jaar aanhielden hadden het meest aan de manueel therapeut.

De Ziekenfondsraad heeft in mei een subsidie van bijna vier ton aan het Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek van de Vrije Univeristeit gegeven voor onderzoek naar diagnostiek en behandeling van lage rugklachten. Het is de bedoeling dat het onderzoek leidt tot aanbevelingen voor de diagnostiek en een standaard-behandelingsschema waar huisartsen zich op kunnen richten. De indruk bestaat dat op het ogenblik rugpatiënten zowel over- als onderbehandeld worden.

Bekkengordel

Vleeming: ""Door de historische aandacht voor de tussenwervelschijf en het op onderdelen en orgaangerichte onderwijs denken medici vooral aan de lendewervels en hun omgeving als het om lage rugpijn gaat. Bij lichamelijk onderzoek toucheren ze vooral de lendewervelkolom. De grote banden rond het bekken worden vaak niet in het onderzoek betrokken. Als de patiënt aangeeft dat de pijn lager zit, dan heet dat al gauw uitstralende pijn. Toch is er veel meer dan de ruggewervel nodig om de mens rechtop te laten zitten of lopen. De wervelkolom is als de mast van een schip die zonder verstaging onmiddellijk omvalt. De verstaging zit niet alleen "bovendeks', voor iedereen zichtbaar, maar wordt "benedendeks' voortgezet. De ruggegraat wordt met spieren en banden overeind gehouden en dat houdt niet op bij de bekkengordel, die ik nu maar even als het dek van het schip beschouw. Ook bij heupbeen en heiligbeen, tot in de benen, zijn er functies die de rug overeind houden. Een ingenieur ziet die verbanden zo, die is daar niet verbaasd over, gewend als hij is om dynamische systemen en processen te bestuderen. Maar artsen hebben veel minder tijd om biomechanica te bestuderen. Zij hebben vanuit de optiek van de beschrijvende, statische anatomie de wervelkolom bestudeerd, en de heup, maar dat waren verschillende hoofdstukken. Het heeft tot gevolg gehad - hoewel dat beeld nu wel verdwijnt - dat wie het hele bewegingsapparaat betrok in het behandelen van lage rugpijn al snel in de alternatieve hoek werd geplaatst. Overigens ook weer niet onbegrijpelijk, want er is in dat kader veel onzin beweerd.''

Aan de achterzijde van het heiligbeen en de lage rugwervels ligt een bijzonder dikke bindweefselplaat, de fascia thoracolumbalis, waar pezen van van de rug-, buik- en bilspieren verbindingen mee hebben. Deze plaat kan niet in een anatomische categorie worden gedwongen. Hij behoort niet tot de lage rug of het bekken. Onder, en in het verlengde van deze pezige plaat loopt van zitbeenknobbel naar bekken- en heiligbeen een grote brede gespannen band, de sacrotuberale band.

Vleeming: ""Wij hebben de mogelijke functie van die band uitvoerig onderzocht. Hij blijkt niet alleen te worden gespannen door een belangrijke beenspier (de biceps femoris), maar eveneens door de grote bilspier (gluteus maximus) en door een groot aantal spieren boven het bekken. Die vele verbindingen zijn nog niet zo lang bekend. Vroeger zat die band er alleen maar, maar nu blijkt bijvoorbeeld ook dat hij een belangrijke functie bij het lopen heeft.''

De oude anatomische opvatting dat krachten op de lendewervelkolom onderaan via een star bekken naar links en rechts afvloeien naar de benen is aan herziening toe. Dit was ook een statisch beeld, terwijl mensen meestal bewegen. Bij lopen wordt het gewicht helemaal niet verdeeld. De hele belasting komt tijdelijk op de kant van het standbeen, terwijl het zwaaibeen onbelast is.

Vleeming: ""Net voordat het zwaaibeen weer grondcontact krijgt, spannen de hamstrings aan. Dat lijkt alleen te gebeuren om aan het eind van de beenzwaai de knie op economische wijze gestrekt te krijgen. Wij hebben nu gemeten dat als er spanning komt op hamstrings en rugspieren het bekken eenzijdig wordt vergrendeld, onder meer door de verhoogde spanning van de sacrotuberale band. Als ik dit zeg zullen veel artsen hun wenkbrauwen fronsen. Dat bekken zit toch al vast? Maar dat is niet zo. We hebben vastgesteld dat zelfs tot op hoge leeftijd er een geringe bewegingsmogelijkheid is van de sacro-iliciale gewrichten. Bij zwangere vrouwen kan de beweging sterk toenemen. De spanning op de sacrotuberale band blijkt erg belangrijk voor de beweeglijkheid. Bij spanningsverhoging met een kracht door twee tot drie kilo op de sacrotuberale band zit er al 20 tot 30% minder beweeglijkheid in het bekken. Een bekken dat "te los' is kun je niet normaal belasten. Er is dan geen adequate rugfunctie mogelijk.''

Beweeglijkheid

Vleeming promoveerde in 1990 op het sacro-iliacale gewricht, het grillig verlopende gewricht tussen heiligbeen en heupbeen. Daarvan zitten er twee in de heupgordel. ""Op grond van fout genterpreteerde röntgenfoto's is altijd gedacht dat het wigvormige heiligbeen zeker na het dertigste rotsvast tussen de beide heupbeenderen zit geklemd. Nu blijkt dat de - weliswaar geringe - beweeglijkheid van de sacro-iliciale gewrichten een wezenlijke rol speelt bij bewegen. Aan de standbeenkant wordt het gewricht dusdanig belast dat het wordt vastgezet. Aan de kant van de vrij zwaaiende been blijft het gewricht soepel. Deze functie van enerzijds belast en geblokkeerd, en aan de andere zijde onbelast en vrijbewegend zou wel eens iets te maken kunnen hebben met een slimme manier van energieopslag in de grote banden rond het bekken - een soort opwindmechanisme voor het lopen.''

Bevalling

Vleeming is naast V. Mooney, voorzitter van de vereniging van Amerikaanse orthopedische chirurgen, voorzitter van het eerste wereldcongres over lage rugpijn en de relatie met het sacro-iliacale gewricht, dat in november in La Jolla, Californië wordt georganiseerd.

Inmiddels is wel zeker dat een deel van de lage rugpijn zijn oorzaak vindt in banden en gewrichten in de heup, lager dan eerst gedacht. Het sacro-iliciale gewricht bijvoorbeeld wordt tijdens de bevalling, als het bekken wordt verwijd om het kind door te laten, flink opgerekt. ""Bij vrouwen die tijdens of na de zwangerschap rugklachten krijgen zijn er veel op het sacro-iliacale gewricht terug te voeren. Ze verliezen het vermogen om krachten tussen rug en benen goed over te brengen en je ziet dat ze gaan waggelen: ze brengen de rug boven het standbeen om op die manier het lichaamsgewicht beter op dat standbeen te krijgen en het sacro-iliacale gewricht toch vast te zetten.''

De theorie wordt nu dus langzamerhand aangepast. Maar wat betekent dat nu voor de praktijk. Kunnen er meer ruglijders worden genezen?

Slappe bilspieren

Vleeming: ""Ik claim niets. Maar na de theorie zal er toch wat aan de therapie moeten veranderen. We denken nu na over diagnosemethoden, therapie en effectiviteitsonderzoek en proberen daarover met een aantal deskundigen een voorlopige consensus te bereiken. Ik weet ook niet hoeveel mensen met langdurige klachten kunnen worden geholpen. Duidelijk is wel dat de spieren die we klassiek indelen als been- en bekkenspieren een grote rol spelen bij de stabiliteit van onze rug. Daarom kun je ook preventieve maatregelen nemen, om rugklachten te voorkomen. Handhaaf de natuurlijke S-vorm in je ruggeggraat. Hou bil-, been- en buikspieren in conditie want die zijn erg belangrijk om bekken en rug goed te stabiliseren. Mensen met verzwakte slappe bilspieren lijken duidelijk ontvankelijker voor eventuele rugklachten.''

""Uiteindelijk moet dat leiden tot een andere behandelmethode. Tot nu toe werd er op een vreemde manier aan aspecifieke rugklachten gesleuteld. Vergelijk het weer met een zeilschip. Men constateerde dat er iets mis was met de mast en ging met een lasapparaat aan de gang om kraakjes en scheurtjes te repareren. Maar ondertussen vergat men de verstaging, waar de eigenlijke oorzaak ligt.''