"Noodtoestand' en de hulp bij zelfdoding

ROTTERDAM, 25 JUNI. Het aantal gevallen per jaar waarbij daadwerkelijk hulp bij zelfdoding wordt verleend aan patiënten die uitsluitend psychisch lijden is naar alle waarschijnlijkheid op één hand te tellen, rapporteerde de Commissie-Remmelink vorig jaar. In opdracht van de regering had deze commissie onder voorzitterschap van de inmiddels afgetreden procureur-generaal bij de Hoge Raad en voormalig hoogleraar strafrecht mr. J. M. Remmelink een onderzoek gedaan naar de aard en omvang van euthanasie in Nederland.

De commissie concludeerde dat de euthanasiepraktijk meevalt, maar het speciale probleem van de psychiatrische patiënten vond zij zo moeilijk dat zij het verder buiten beschouwing liet. In zijn standpuntbepaling over medische beslissingen rond het levenseinde sloot het kabinet deze categorie echter niet uit van de door haar gepresenteerde - door de Tweede Kamer in beginsel aanvaarde - oplossing van het euthanasievraagstuk, een combinatie van een zorgvuldige meldingsprocedure en een beroep op "noodtoestand' als barrière voor strafbaarheid. Wel vond het kabinet dat de rechter zich nader dient uit te spreken over deze bijzondere categorie.

Deze week gebeurde dat in Rotterdam waar de rechtbank het beroep op noodtoestand aanvaardde van twee artsen die een psychiatrische patiënte de middelen hadden verstrekt voor zelfdoding. Het ging hier om een vrouw die al herhaalde malen pogingen tot zelfdoding had gedaan terwijl de artsen op het punt waren gekomen dat zij niets meer te bieden hadden. Er bestond ernstige vrees dat de vrouw zich bij gebreke aan hulp op een mogelijk gruwelijke manier van het leven zou beroven - een leven dat in de woorden van de rechters voor haar tot “een zwart gat” was geworden.

Dit vonnis is formeel slechts een eerste stap in de jurisprudentie. Zekerheid valt alleen te krijgen door een uitspraak van de Hoge Raad. In 1984 heeft de Hoge Raad noodtoestand erkend als rechtvaardiging van euthanasie in de gebruikelijke betekenis. Daarvan is sprake wanneer het achterwege laten van euthanasie een dusdanig nadeel zou brengen dat schending van de wettelijke norm het enige alternatief is. Het Rotterdamse vonnis heeft echter wel enig precedent. Vorig jaar rechtvaardigde de rechtbank in Almelo een geval van hulp bij zelfdoding van een suicidale patiënte die in ernstige mate leed aan anorexia nervosa. Er is ook een geval gerapporteerd waarin het Openbaar Ministerie, na een serie deskundigen te hebben gehoord, besloot tot niet-vervolging van een huisarts die een 70-jarige vrouw die onduldbaar psychisch leed, hulp had verleend bij zelfdoding. Dat was in 1988.

Het Centraal medisch tuchtcollege keurde in maart 1990 echter medewerking van een psychiater aan zelfdoding door een ernstig depressieve patiënt af, hoewel het tuchtcolege in eerste aanleg deze handelwijze had gebillijkt. Er werd echter afgezien van een tuchtmaatregel; de betrokken psychiater had keurig collega's geraadpleegd en openheid betracht naar alle betrokkenen toe. Toch had de inspecteur van de geestelijke volksgezondheid beroep aangetekend, omdat het een principiële kwestie betrof waarvan precedentwerking kon uitgaan. In een rondschrijven aan alle artsen sloten de hoofdinspecties van de volksgezondheid en geestelijke volksgezondheid in april vorig jaar dan ook “een geestelijke handicap of een psychische ziekte als zodanig” uit als aanleiding tot het toepassen van euthanasie of hulp bij zelfdoding.

In het verlengde van deze stellingname paste de conclusie van de onderzoekers van de Commissie-Remmelink dat “de openbare meningsvorming over dit onderwerp slechts langzaam voortschrijdt”. Voorafgaand aan dit rapport sprak ook de Nederlandse vereniging voor vrijwillige euthanasie (NVVE) van een “tot nu toe wat verwaarloosde maatschappelijke discussie”, maar maakte zich juist op “een aantal taboes die het vraagstuk van de hulp bij zelfdoding nog steeds omringen, bespreekbaar te maken”. Al direct vanaf de start in 1973 had de ledenhulpdienst van deze organisatie niet alleen vragen van ernstig lichamelijk zieken gekregen doch ook van mensen die niet lichamelijk ziek waren maar wel in ernstige mate psychisch leed ondervonden. De NNVE noemde circa 40 tot 50 hulpvragen per jaar van hoogbejaarden die hun leven voltooid achten, zich “op” voelen en niet meer verder willen, circa 200 chronisch zieken (waaronder veel bejaarden) en circa 175 mensen die voornamelijk psychisch lijden en van wie verschillenden door de reguliere hulpverlening “uitbehandeld” zijn. Een NVVE-commissie achtte hulp bij zelfdoding moreel aanvaardbaar op grond van het zelfbeschikkingsrecht van de betrokkene.

Het probleem voor de onderzoekers van de Commissie-Remmelink was dat het beoordelen van een verzoek om hulp in deze gevallen “buitengewoon moeilijk is en niet zelden in zekere zin zelfs onmogelijk. Bij een patiënt met een ernstige duurzame depressie kan een dergelijk verzoek worden opgevat als een symptoom van de ziekte waardoor juist op dit punt het oordeelsvermogen is aangetast, maar het kan ook het resultaat zijn van een afgewogen oordeel van een patiënt die zijn zeer zwaar psychisch lijden niet meer te dragen vindt”. Een extra complicatie is “dat de prognose bij een dergelijk lijden veelal ook nog eens onzeker is”.

De Amsterdamse psychiater D. van Tol heeft in zijn proefschrift over wat hij noemde “balanssuicide” in 1985 een diagnostiek ontworpen om te hanteren bij hulp bij zelfdoding van “therapie-resistente” psychiatrische patiënten met een toenemend uitzichtloze problematiek. Zijn maatstaf was het weloverwogen beëindigen van onaanvaardbaar of als zinloos ervaren leven door de autonome mens (“zelf-euhanasie”). Onderzoek leidde Van Tol echter tot de schatting dat slechts drie, hooguit vijf procent van alle geslaagde zelfdodingen ook werkelijk een balanssuicide betreft. In zeker driekwart van de geslaagde zelfmoordpogingen in zijn studie was volgens Van Tol sprake van ernstige psychische aandoeningen.

In de Rotterdamse zaak maakten de rechters een onderscheid tussen het algemene ziektebeeld van de betrokkene - dat werd gediagnosticeerd als “karakterneurose met depressieve en afhankelijke trekken en een sterke zelfdepreciatie” - en “een psychiatrische aandoening in engere zin, zoals bijvoorbeeld een vitale depressie of een psychose”. Van dit laatste was geen sprake. De artsen behoefden volgens de rechters niet te twijfelen aan de vrijwilligheid en de weloverwogenheid van de gevraagde stervenshulp. Weliswaar hebben zij geen derde deskundige geraadpleegd, maar de Hoge Raad heeft in 1988 uitgesproken dat het nalaten het eigen oordeel te onderwerpen aan toetsing door een collega een beroep op noodtoestand niet uitsluit. Dat laatste blijft onder “de te dezen zich voordoende bijzondere omstandigheden” - zoals het vonnis het voorzichtig uitdrukt - vooralsnog de voornaamste zekerheid.