Sommige medische behandelingen hebben bij rokers al geen zin meer; Minder rokers roken meer

Het aantal doden door roken is groter dan we tot nu toe dachten. Eén op de vijf Nederlanders overlijdt aan roken, terwijl tot nu toe werd aangenomen dat één op de zeven een dodelijke ziekte door het roken opliep.

Dit nieuws werd groot gebracht in de week voor de 31-ste mei, world no tobacco day. De "een op vijf' voor Nederland zou gevonden zijn door vijf epidemiologen, onder leiding van prof.dr. R. Peto, befaamd onderzoeker van de Imperial Cancer Research Fund Cancer Studies Unit van de universiteit van Oxford. Zijn mede-auteurs zijn verbonden aan de American Cancer Society en de de Tobacco or Health Unit van de Wereldgezondheidsorganisatie.

Hun publikatie verscheen in The Lancet (23 mei) en gaat niet over Nederland maar over de hele Westerse wereld, inclusief Japan en het voormalige Oostblok. De studie is bedoeld om een trend te voorspellen voor de hele ontwikkelde wereld.

In "Sterfte door tabak in ontwikkelde landen: indirecte schatting uit nationale sterftestatistieken' wordt een methode gepresenteerd om de sterfte door roken te berekenen alleen op grond van de in ieder land bijgehouden sterfte-oorzaken. Gegevens over het percentage rokers in ieder land zijn dus niet nodig. De rokersaantallen zijn in veel landen onbekend of zijn onvergelijkbaar omdat de enquêtevragen per land verschillen (Rookt u? of: Heeft u in de laatste vier weken gerookt?). De uitslag van zulke enquêtes wordt bovendien benvloed door de acceptatie van de rookgewoonten in ieder land.

Jongere rookdode

In de EG overlijden jaarlijks 500.000 rokers. Het aantal is tegen de eeuwwisseling opgelopen tot 600.000. In alle ontwikkelde landen sterven al bijna 2 miljoen mensen per jaar aan roken. Ruim de helft ervan overlijdt voor het zeventigste levensjaar. Zo'n "jongere rookdode' verliest gemiddeld 23 levensjaren.

Het resultaat van de studie, schrijven de auteurs echter in hun conclusie, is "duidelijk ruw, en de presentatie van veel ogenschijnlijke precieze gegevens moet niet als een suggestie van het tegendeel worden opgevat.'' De nieuwsberichten die melding maakten van een opmerkelijke verhoging van rookdoden tot een op de vijf mensen trokken dus een onterechte conclusie, ook al omdat het oude cijfer (een op zeven) evenzeer een ruwe schatting is.

De "een op zeven' staat jaarlijks in het jaarverslag van de Stichting Volksgezondheid en Roken en wordt gepubliceerd op gezag van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). De WHO baseerde zich op enkele grote onderzoeken in de jaren zestig en zeventig toen duidelijk werd dat roken een desastreuze invloed heeft op de gezondheid. Concluderend wees de WHO in 1979 90% van de longkankersterfte, 75% van de bronchitis- en CARA-doden en 25% van de sterfte aan hart- en vaatziekten aan roken toe. Over 1990 komt de Stichting voor Nederland op 18.037 doden door roken, in alle leeftijdscategorieën.

Hoewel bedoeld om een trend in de Westerse wereld te laten zien, hebben de onderzoekers hun resultaat toch weer "teruggekoppeld' naar de afzonderlijke landen. Peto stelt dat in Nederland in 1985 ongeveer 10.500 doden in de leeftijd van 35 tot 70 en 13.700 zeventig-plussers door tabaksgebruik om het leven kwamen. In totaal komt Peto op ruim 24.000 doden, dus ongeveer 6.000 meer dan Volksgezondheid en Roken tot nu toe aan hield. In 1995 zullen het er volgens Peto 29.000 zijn. In Nederland overleden in 1985 123.000 mensen, een aantal dat jaarlijks met ongeveer duizend groeit.

Amerikaanse rookgewoonten

De vraag is of die terugkoppeling naar de afzonderlijke landen te verantwoorden is. Peto en zijn collega's gaan namelijk uit van een onderzoek van de American Cancer Society waarbij in 1982 een - naar men dacht - representatieve steekproef van een miljoen Amerikanen naar hun rookgewoonten werd gevraagd. De groep werd gevolgd en van de doden die er in de jaren 1984 tot en met 1988 in vielen werd gekeken of ze hadden gerookt. Het percentage doden was lager dan in de hele Amerikaanse bevolking. De groep was dus niet helemaal representatief.

Op basis van de studie van de Cancer Society stelde een Amerikaans overheidsorgaan, het Centre voor Disease Control (CDC), in 1989 vast dat jaarlijks 390.000 van de 2,1 miljoen doden in de VS aan tabaksgebruik zijn toe te schrijven. Nog geen derde daarvan (110.000) zijn longkankerdoden. Hart- en vaatziekten (143.000 doden) eisen een hogere tol, en ook chronische longziekten (57.000) en kankers van mond, slokdarm, stembanden, alvleesklier, blaas, nier en baarmoederhals (bij elkaar 31.000) droegen aanzienlijk bij aan de sterfte. Deze Amerikaanse "een op vijf' was dus al een aantal jaren bekend.

Om met deze resultaten de sterfte aan roken in andere Westerse landen te berekenen nam Peto aan dat de sterfte door longkanker in ieder land een goede maat is voor het aantal rokers. Er zijn maar weinig longkankerdoden die nooit hebben gerookt en er zijn maar weinig niet-rokers die door longkanker overlijden. Een gok blijft of het percentage rokers dat uiteindelijk aan longkanker overlijdt in ieder land even groot is. Het soort sigaretten kan bijvoorbeeld van invloed zijn. In Nederland is rond 1980 de verhouding tussen sigaretten- en shagrokers drastisch veranderd. Voor 1979 waren er tweemaal zoveel sigarettenrokers als shagrokers. Sinds 1984 zijn de aantallen gelijk. De rokers krijgen dus meer teer binnen en het kan heel goed zijn dat daardoor het percentage longkankerdoden drastisch zal stijgen ten opzichte van de de andere doodsoorzaken door tabak. In de VS wordt vrijwel geen shag gerookt, maar zijn filtersigaretten populair. Deze moderne ontwikkeling komt weliswaar nu nog niet voluit in de sterftecijfers tot uiting, maar ook in het verleden hebben dit soort nationale verschillen bestaan.

Arbitrair

Aan deze details kon Peto geen aandacht besteden. Om de Nederlandse rokerssterfte te vinden bepaalde hij allereerst de Amerikaanse verhouding tussen de sterfte aan longkanker en die aan alle andere ziekten waarbij roken een rol speelt. Vervolgens mixte hij de Amerikaanse rokers en niet-rokers, per sexe en leeftijdsgroep, in zo'n verhouding dat de Amerikaanse longkankersterfte (per 100.000 inwoners) gelijk werd aan de longkankersterfte in Nederland. Met de Amerikaanse verhouding tussen longkanker en andere rokersziekte werd daarna voor Nederland de sterfte door roken aan hart- en vaatziekten, longziekten en andere kankers berekend. Zo ontstond er per land een verwachte totale sterfte en een verwachte rokerssterfte per ziekte. Het verschil tussen de verwachte sterfte en de in een land geregistreerde sterfte werd gehalveerd en toegeschreven aan roken. De keus om te halveren was volstrekt arbitrair en bedoeld om de rokerssterfte niet te hoog in te schatten.

Hoe nauwkeurig Peto's berekeningen zijn zullen we nooit weten. Foutendiscussies zijn vreemd genoeg nog niet gebruikelijk in epidemiologische publikaties. Peto voerde nauwelijks controles uit. Wel berekende hij de Amerikaans sterfte door roken met zijn methode, dus alleen op basis van de sterftestatistiek, en vond 408.000 doden in 1985. De CDC kwam, met rokersstatistieken en risico's per aandoening, op 390.000 doden, een fout van bijna 5%. De fout liep bij extrapoleren naar 1965 op tot 13%.

Aangenomen dat bij omrekenen van de Amerikaanse naar de Nederlandse gegevens de fout eerder 20% dan 10% zal zijn, is het eerlijker om de voor 1985 berekende 26.000 rokersdoden te schrijven als 20 à 30.000.

Drs. B. Baan van de Stichting voor Volksgezondheid en Roken: ""Ik ben er al vaak op gewezen dat onze 18.000 doden een te lage schatting is. Wij beschouwen bijvoorbeeld alleen longkanker, bronchitis, CARA en hart- en vaatziekten. Maar in feite weten we wel dat een derde van alle kankerdoden door roken wordt veroorzaakt. Dan kom je al een paar duizend hoger uit. Ook de trend die Peto voorspelt is niet nieuw. Onder mannen zal de sterfte door roken de komende jaren niet meer zo hard groeien, onder vrouwen blijft de sterfte stijgen.''

De Stichting ziet daarom niet veel nieuws in de cijfers van Peto. Waar al die opwinding in de media voor nodig was, begrijpt Baan ook niet. Peto ondertussen verschijnt in veel Europese landen voor persconferenties en presenteert dan nationale cijfers, maar schrijft in zijn artikel dat hij de cijfers zo onnauwkeurig vindt dat ook andere landen grote groepen rokers en niet-rokers langdurig moeten volgen om het verband tussen sterven en roken beter te documenteren.

Eerst stoppen

De vraag is of dat zinvol is. Het is langzamerhand wel duidelijk dat na het 35-ste levensjaar het overlijdensrisico van rokers steeds ongeveer tweemaal zo groot is als van niet-rokers. Eenderde van de regelmatige rokers overlijdt door die bezigheid. Dat kan van drinkers, mensen met hoge bloeddruk, automobilisten en patateters niet worden gezegd. Roken is daarmee het belangrijkste gezondheidsrisico voor de hele bevolking. Of dit, na diepgaand onderzoek, nu nog iets stijgt of daalt is voor de wetenschap misschien belangrijk, maar voor de gezondheidszorg niet.

Huisartsenconsensus

Het gezondheidsrisico van roken is zo hoog dat het rationeel verantwoord is om rokers (zolang ze roken) enkele risicoverlagende behandelingen te onthouden. In de dit jaar gepubliceerde huisartsenconsensus over cholesterol staat bijvoorbeeld dat roken weliswaar een risicofactor voor een hoog cholesterolgehalte is, maar dat bij rokers toch het cholesterolgehalte niet gemeten moet worden. Meten leidt namelijk tot behandelen. Rokers lopen echter een zoveel grotere kans op hart- en vaatziekten dan mensen met een hoog cholesterolgehalte, dat dieet en medicijnen tegen een hoog cholesterolgehalte bij rokers geen zin hebben.

Het aantal rokers in Nederland is in 1991 - een jaar vol stoppen-met-roken campagnes - overigens met 3% gedaald. Van de Nederlandse mannen rookt nu 38%, van de vrouwen 30%. Beide percentages daalden met een procentpunt. De gegevens komen uit een NIPO-enquête, waarbij de meetfout niet wordt aangegeven. De gemiddelde consumptie steeg vorig jaar opnieuw en ligt nu op bijna 24 sigaretten per roker per dag, bijna 1,5 sigaret meer dan een jaar eerder.