KAT OF HOND?

Cholesterol is een nuttige substantie, door onze lever aangemaakt, onder andere als bouwstof voor bijnierschorshormonen, als substantie noodzakelijk voor het myeline, de isolerende laag om onze zenuwvezels en bij de opbouw van de membranen van onze lichaamscellen. Cholesterol wordt met transporteiwitten aan- en afgevoerd en bij overtolligheid door de lever via de galwegen uitgescheiden. De cholesterolproduktie wordt ten dele aangezet of afgeremd door verzadigde dan wel onverzadigde vetzuren in onze voeding.

Zowel door erfelijke factoren als aard en omvang van vetgebruik ligt het cholesterolgehalte in het plasma van Westerse bevolkingen hoger dan ideaal en draagt dat bij, naast sigaretten roken, suikerziekte en hoge bloeddruk, tot de epidemie van hart- en vaatziekten die nu in Oost-Europa het hoogtepunt bereikt dat wij sinds 1972 achter ons hebben gelaten. Vrijwel overal in het Westen is sindsdien de sterfte aan hart- en vaatziekten met 20 tot 30 procent gedaald.

Dat effect is vermoedelijk voor minder dan de helft toe te rekenen aan betere diagnostiek en behandeling, kortom dankzij de ontwikkeling van cardiologie en hartchirurgie. Het gegeven dat patiënten minder vaak overlijden aan hun hartaandoening, vooral boven de 60 jaar, is niet de gehele verklaring. In vele landen blijken hartinfarcten en beroertes, vooral op jongere leeftijd, veel minder voor te komen en moet er dus van enige preventie sprake zijn.

Het sigaretten roken is bij mannen van middelbare leeftijd sterk gedaald maar veel minder bij jonge vrouwen. Hoge bloeddruk wordt wat beter opgespoord en behandeld en dat geldt vermoedelijk ook voor suikerziekte.

Voedingsgewoontes zijn sinds 20 jaar ook aanzienlijk gewijzigd en de worsteling om het ideale lichaamsgewicht uit zich in de caloriebewuste consument, die licht voedsel en drank wenst. Onze vetconsumptie van 140 gram per dag is echter weinig gewijzigd, wellicht door maaltijdconsumptie te vervangen door snoepzucht en ons nationaal cholesterolgehalte lijkt weinig gedaald. Nederlandse voedingsepidemiologen publiceerden in maart een vergelijking tussen het cholesterolgehalte in twee bevolkingsonderzoeken in 1974 en 1986 waaraan 130.000 mensen deelnamen, ongeveer 40 jaar oud bij het begin. De daling was nauwelijks 5% en in deze groep jonge volwassenen had een op de zes gezonde proefpersonen een cholesterolgehalte dat boven de wenselijke grens van 6.5 millimol/liter lag. De conclusie van het onderzoek was dan ook dat verdere cholesterolverlaging in de gehele Nederlandse bevolking gewenst was ter voorkoming van hartziekten.

Die verlaging eist een vrij strikt dieet met vetbeperking en verhoging van het relatieve aandeel van overzadigde vetzuren. Het effect daarvan is duidelijk aangetoond maar niet spectaculair en in de orde van 10 tot 15 procent verlaging, vaak voldoende om een lichte tot matige verhoging te normaliseren.

Een kortere, drastische weg is het gebruik van een nieuwe groep geneesmiddelen, de statines, die het cholesterolgehalte vlug, op korte termijn veilig maar niet voordelig verlagen. Ze moeten jaar in jaar uit dagelijks worden gebruikt bij een grote, gedefinieerde groep gezonden en ook bij hartpatiënten met een duidelijk verhoogd cholesterolgehalte. In de praktijk blijkt dat de vraag van gezonden en patiënten naar een dergelijk middel groot is en de pressie om voor te schrijven, ook buiten strikte indicatie aanzienlijk is. Het feit dat de farmaceutische industrie alleen al in Nederland daarvoor een markt aanboort van enkele honderden miljoenen, maakt de roep om deze ouwel op de tong van de zondaar gelegd te krijgen alleen maar luider.

Dat is ook de triomf van de hoop boven de ervaring. Alle onderzoek tot dusverre verricht om aan te tonen dat cholesterolverlaging door dieet of geneesmiddelen de sterfte aan hartziekten aanzienlijk doet verminderen, is niet overtuigend gebleken. In Nederland is de indrukwekkende sterftedaling na 1972 opgetreden zonder eenzelfde daling van het plasmacholesterolgehalte. In vrijwel ieder onderzoek blijkt wel een effect op het optreden van niet-dodelijke hartinfarcten maar een daling in sterfte is vaak niet of moeizaam aantoonbaar.

Binnen enkele jaren zullen we weten of cholesterolverlaging door de nieuwe, effectieve geneesmiddelen ook het ziekteproces in onze kransvaten langzamer doet verlopen of zelfs doet afnemen, met als gevolg minder angina pectoris, hartinfarct en plotselinge hartdood. Daarvoor zijn enkele aanwijzingen maar het duidelijk bewijs, verkregen in grote patiëntengroepen en over langere tijd, laat nog enige jaren op zich wachten. Dat is dan ook een reden om medicamenteuze cholesterolverlaging alleen bij sterke verhoging, zoals sommige familiaire stofwisselingsziekten, toe te passen omdat daar de bedreiging het grootst is en af te wachten met massale toepassing in de gehele bevolking.

Er is nog een andere reden, gelegen in een observatie die al in 1978 werd gedaan bij een grootscheeps cholesterolverlagend onderzoek, door de Wereldgezondheidsorganisatie in Europa gedaan met het Britse middel clofibraat bij 10.000 gezonde mannen met een verhoogd cholesterolgehalte. In een observatieperiode van ruim 5 jaar bleek de niet-cardiale sterfte 1,75 maal hoger bij clofibraatgebruikers ten opzichte van controle proefpersonen die het middel niet gebruikt hadden. De proef werd gestaakt, het middel verdween en in de volgende acht jaar verdween ook het niet-cardiale sterfteverschil, in hoofdzaak te wijten aan kanker, tussen gebruikers en niet-gebruikers.

De verklaring was niet gemakkelijk. Clofibraat kon toxisch zijn maar dat was nooit eerder gebleken of het verschil kon op toeval berusten, al leek dat door de grootte van het effect niet aannemelijk. Een derde, hypothetische verklaring was dat het vrije cholesterol in celmembranen zodanig was verminderd dat de biologische functie van cellen en weefsels was veranderd.

In ander onderzoek, daarna verricht in kleinere groepen, werd bij herhaling een oversterfte van ongeveer 30 procent gevonden bij cholesterolverlaging, zowel door dieet als verschillende geneesmiddelen. Soms was de oversterfte toe te schrijven aan meer kanker, soms aan meer zelfmoord, ongevallen en geweld en ook de collectieve analyse van de verschillende onderzoeken bij gezonden en bij hartpatiënten leverde iedere keer weer het beeld op van oversterfte aan niet-cardiale oorzaken bij cholesterolverlaging, ook al werd het optreden van hartinfarcten en soms hun sterfte verminderd.

Het gegeven dat die oversterfte bij dieet zowel als bij verschillende geneesmiddelen werd gevonden maakt een specifieke uitwendige oorzaak onwaarschijnlijk. Het is nog steeds mogelijk dat ondanks alle statistisch verschil, het toeval een rol heeft gespeeld. In ieder geval was geen enkel onderzoek erop gericht, zeker niet naar de omvang, om uit te zoeken of cholesterolverlaging tot verhoging van niet-cardiale sterfte zou leiden.

Omdat de oversterfte aan zoveel verschillende ziekten en afwijkingen kan worden toegeschreven, is er geen eenduidige verklaring en zou het toeval, ook bij herhaling, een verklaring kunnen zijn maar dan wel een erg toevallige, gezien de grootte en de trend.

De overblijvende hypothese is dat cholesterolverlaging de celwand en die van sommige in de cel gelegen orgaantjes tekort doet bij de aanvoer van vrij circulerend cholesterol waarbij doorlaatbaarheid, afweer of enzymwerking van die celwand zou veranderen. Ongetwijfeld heeft het lichaam daarvoor compensatiemechanismen maar de vraag is of ze altijd en bij iedereen voldoende zijn. Het is een gebied voor laboratoriumexperimenten maar de kennis en ervaring is gering. Wel is aannemelijk dat sommige cholesterolverlagende geneesmiddelen van invloed zijn op de ionenuitwisseling over de membraan van rode bloedcellen. Dat alles is geen reden om een patiënt of gezonde die bedreigd wordt door een sterk verhoogd cholesterol niet met deze middelen te behandelen omdat in ieder geval de ziektekans uit voorgaand onderzoek lijkt te verminderen. Het argument dat een bevolking met een laag cholesterolgehalte, zoals in Japan, weinig hartziekten kent, is echter geen bewijs van veiligheid voor het omlaagbrengen van een tevoren verhoogd cholesterolgehalte.

Het Amerikaanse imperatief waarbij ieder zijn cholesterolgehalte moet weten en zonodig moet verlagen, is op zijn minst voorbarig en op zijn slechtst onvoorzichtig, zolang ze niet weten of een snelle en aanzienlijke daling van het cholesterolgehalte, behalve onze vaten schoonwast, onze cellen ook van slag brengt, al is het maar tijdelijk.

Engelse artsen gaven in de jaren zestig en zeventig het sigaretten roken op en hun verzekeringsmaatschappij kon zeer veel minder longkanker en hartinfarcten constateren. De gezondheidswinst ging echter in latere jaren goeddeels verloren aan gevolgen van alcoholisme, levercirrhose en suïcide, wat niet allemaal aan mevrouw Thatcher kan worden toegeschreven. Er zijn kennelijk concurrerende sterftefactoren, zeker op oudere leeftijd, omdat wij nu eenmaal ergens aan dood gaan en wel door ziekte, gebrek of geweld en niet van ouderdom. We worden nu eenmaal door de kat of hond van onze sterfelijkheid ooit gebeten. Of die concurrerende sterfte zich ook voordoet op een veel jongere leeftijd en bevorderd wordt door cholesterolverlaging is een niet beantwoorde maar wel klemmende vraag. Honderd jaar geleden schreef de befaamde internist Osler dat het de eerste taak van de arts was de bevolking op te voeden tot het niet slikken van geneesmiddelen. Dat was, gezien de inhoud van de Victoriaanse medicijnkast een wijze raad, die ook vandaag nog niet alle betekenis heeft verloren.

Anders is dat op de maan. Daar treft de zonnewind, niet tegengehouden door een atmosfeer, met zijn volle 500 km/uur het oppervlak, genoeg om de deeltjes zo'n honderd atoomlagen diep in het maanstof te doen doordringen. In de miljarden jaren dat dit proces al voortgaat hebben meteorietinslagen dat stof telkens omgewoeld, zodat nu ook in monsters die de Amerikaanse astronauten enkele meters diep hebben genomen de lichte elementen van de zonnewind zijn aangetroffen. Eén op de 500 heliumatomen bleek massagetal 3 te hebben.