H.M. van Praag over de wildgroei van de DSM; "We zijn bij de indeling van ziekten veel te snel van stapel gelopen'

Prof.dr. H.M. van Praag is directeur van het Amerikaanse Einstein-Montefiori-instituut, het grootste psychiatrische ziekenhuis ter wereld. Deze week wordt hij benoemd tot hoogleraar in Maastricht.

"De diagnostiek in de psychiatrie dreigt op een chaos uit te lopen. We hebben nu de DSM IIIR, het diagnostisch handboek voor psychiaters, waaraan bij elke nieuwe versie weer een reeks exotische ziektebeelden wordt toegevoegd, op gezag van zogeheten experts die deze syndromen hebben ontdekt'.

Prof.dr. H.M. van Praag, eens in Nederland benoemd tot de eerste Europese hoogleraar biologische psychiatrie, spreekt op zijn 62e met nog even veel vuur over zijn vak als zo'n twintig jaar terug, toen hij de nieuwe inzichten op zijn terrein moest verdedigen tegen krachtige maatschappelijke stromingen als de antipsychiatrie.

Inmiddels is hij tien jaar hoogleraar-directeur van het grootste psychiatrische instituut ter wereld, het Einstein-Montefiori te New York. Met een wetenschappelijke staf van 450 man, met acht laboratoria, en met een verzorgingsgebied - de Bronx - van zo'n 1,3 miljoen mensen, heeft het instituut de omvang van een kleine medische faculteit.

Wetenschap is voor Van Praag maar één kant van de zaak. Hij is vooral trots op de prijs die hij onlangs van de staat New York ontving voor de complete psychiatrische zorg die zijn instituut levert, van crisisopvang tot en met nazorg en het beheren van sociale werkplaatsen voor chronische ambulante patiënten. Juist hiervoor heeft Van Praag zich ingezet: een instituut met wetenschappelijk aanzien, dat zich tegelijk volledig inzet voor de psychiatrische patiënt in de omliggende wijk.

Verloren zoon

Biologische psychiatrie onderzoekt de relatie tussen verstoorde hersenprocessen en gedrag, en probeert daar met farmacologische ingrepen iets ten goede aan te veranderen. De biologische psychiatrie heeft de "verloren zoon' - de psychiatrie die zich alleen bezig hield met de menselijke psyche, los van het lichaam - teruggebracht in het ouderlijke huis van de medische wetenschap, zo stelt Van Praag.

Voor het eerst sinds lange tijd bestaan er dankzij de biologische psychiatrie in de psychiatrie weer toetsbare hypothesen, de eerste voorwaarden voor wetenschap. In Amerika noemt iedere psychiater zich tegenwoordig biologisch psychiater, dat geeft status. Terugkijkend op dertig jaar intensief werken op dit terein ziet van Praag echter nog veel zwakke plekken. In zijn nieuwste boek "Make Believes in Psychiatry or the Perils of Progress', dat dit voorjaar verschijnt, uit Van Praag, naast lof, ook kritiek op de biologische psychiatrie. Hij wil zijn collega's graag tot bezinning oproepen. Allereerst over de zwakste schakel: de diagnostiek.

Van Praag: "Het grote probleem met DSM is dat het een expertsysteem is. Ik noem het in mijn boek make- believe psychiatry. Eigenlijk is het een nogal komische aangelegenheid, een complete Commedia dell'Arte, waar elke keer weer een nieuw karakter op het podium verschijnt. Zo gaat het hier ook. Dames en heren experts mogen hun zelf ontdekte ziektebeeld slijten aan de DSM-commissie. Als daar dan wat onderzoek aan ten grondslag ligt, wordt het al snel aanvaard, en dan heb je weer een nieuwe stoornis, zoals de seasonal defective disorder of een masochistische persoonlijkheidsstoornis. Vervolgens wordt er driftig vervolgonderzoek gedaan om de keizer te voorzien van nieuwe kleren. Zo bevat elke nieuwe versie van DSM een hele serie nieuwe ziektebeelden. Een chaos wordt het, heel contraproductief voor elk serieus onderzoek. Want onderzoek gedaan voor 1980, op basis van DSM II, is daardoor niet meer te vergelijken met dat volgens DSM III, of DSM IIIR (revisited). DSM IV komt er volgend jaar al weer aan, ik houd mijn hart vast. We zijn veel te snel van stapel gelopen.'

Wat er moet gebeuren volgens Van Praag is stoppen met het invoeren van nieuwe, niet goed gefundeerde ziektecategorieën: "Je werkt nu met een landkaart waarvan de topografie steeds verschuift. We zouden nu eerst eens goed moeten valideren wat we hebben, en de huidige ziektebeelden in al hun dimensies analyseren.'

Overlappen

De moeilijkheid met de huidige diagnostiek is dat ziektecategorieën elkaar overlappen. Diagnoses als "schizofrenie', "major depression' (vitale depressie) of "panic disorder' (paniekstoornis) zijn eerder verzamelbegrippen dan duidelijk omschreven ziekte-entiteiten.

Van Praag geeft een voorbeeld: "Er komt een meneer bij je binnen, je bekijkt hem aan de hand van DSM III. Hij blijkt somber, slaapt slecht, eet niet zo goed. Diagnose: major depression. Is hij soms angstig? Ja, angstig. Je diept het wat uit - ik zeg het nou wat primitief - : vaak angstig? Inderdaad, dus: generalised anxiety. Je vraagt verder: komt het wel eens in aanvallen, die angst, komt het plotseling? Dan is het een panic attack, een angstaanval. Eén keer in de week, een paar keer per week? Eens in de drie weken, diagnose: geen panic disorder. We kijken nog wat verder. Meneer is niet zo zelfstandig, is meer dan normaal bang afgewezen te worden, gaat dan erg aan zichzelf twijfelen: dependant personality disorder, een "afhankelijke pesoonlijkheid-stoornis'. Hij blijkt ook nogal precies, wat dwangmatig, heeft moeite om dingen uit z'n hoofd te krijgen, dingen door elkaar te doen: een dwangmatige persoonlijkheid! Meneer kan dus vertrekken met vijf diagnoses. 't Is een chaos.'

"Kraepelin heeft in de vorige eeuw de ziektecategorieën voor de psychiatrie vastgesteld, zodat iedere patiënt netjes een etiket kon krijgen, waarmee vervolgens niets werd gedaan, want je kon toen nog niets. We kunnen nu meer, maar op het gebied van de diagnostiek zijn we nog weinig opgeschoten. Op sommige bijeenkomsten over ziektebeelden tegenwoordig waan ik me op een Duits congres van zo'n honderd jaar geleden.'

Van Praag: "Mijn pleidooi is, al jarenlang, om niet alleen te kijken naar ziekte-eenheden, maar ook naar verstoorde psychologische gedragsfuncties. Bijvoorbeeld angst of agressie. Die spelen in het gedrag van normale mensen een rol, maar worden dan min of meer binnen de perken gehouden. Bij onze patiënten is er iets mis gegaan. Angst wordt buitensporig groot, men raakt in paniek bij zaken waar een ander nauwelijks van schrikt. Een stemmingsdaling, zoals iedereen die wel kent van tijd tot tijd, loopt uit de hand, en leidt tot zwart gepieker en zelfmoordgedachten. Het blijkt nu dat dergelijke functiestoornissen samenhangen met verstoorde hersenfuncties. En daar kun je farmacologisch op aangrijpen. Wat je dus moet doen is niet alleen kijken naar "de' diagnose, maar naar de verschillende symptomen die iemand heeft. Die symptomen lopen namelijk dwars door alle ziektebeelden heen.'

Stof en geest

Toen de eerste psychofarmaca zo'n dertig jaar terug werden ontdekt, had men nog geen notie van hun samenhang met hersenprocessen. Inmiddels worden de contouren daarvan zichtbaar.

De hersenen bevatten zo'n 180 miljard zenuwcellen of neuronen, die ieder tot wel 15.000 fysieke verbindingen hebben met andere neuronen. Er kunnen groepen zenuwcellen worden onderscheiden, die elk reageren op een bepaalde neurotransmitter - zoals dopamine, serotonine of noradrenaline. De neurotransmitters worden er gesynthetiseerd en zorgen voor een deel van de prikkeloverdracht tussen neuronen. Dopamine hangt in grote lijnen samen met initiëren en in stand houden van beweging, doelgerichtheid, ook in psychische zin. Serotonine is verbonden met angst en agressie, en noradrenaline vermoedelijk met je prettig voelen.

Farmacologisch kan men op verschillende wijzen ingrijpen. Voor dopamine, dat een rol lijkt te spelen bij schizofrenie, kunnen de receptoren bijvoorbeeld geblokkeerd worden. Haloperidol-moleculen (van het neurolepticum Haldol) bezetten dan de toegangspoorten van de receptoren, en de dopamine-transmissie neemt sterk af. Bij andere ziektes moet juist het omgekeerde gebeuren. Zo is er bij de ziekte van Parkinson - die overigens niet tot de psychiatrische ziektebeelden wordt gerekend - een tekort aan dopamine. Toevoeren van de precursor of "voorloper' van dopamine is dan geboden. De patiënt krijgt l-dopa, waarmee de dopaminerge zenuwcellen zelf dopamine kunnen aanmaken. Aldus behandelde Parkinsonpatiënten krijgen daarom, als de dosering wat te hoog is, hallucinaties. Psychotische patiënten daarentegen, bij wie de dopamine-transmissie juist door neuroleptica wordt afgeremd, kunnen Parkinson-achtige bewegingsstoornissen gaan vertonen.

Van Praag: "Naarmate we er meer van weten wordt het steeds ingewikkelder. Zo'n neuronaal systeem op zich blijkt al allerlei verfijningen te bezitten. Voor het serotonerge systeem, waar de neurotransmitter serotonine ofwel 5HT (5-hydroxytryptamine) is, wordt nu geleidelijk aan het subsysteem van de receptoren bekend. Er zijn er nu zo'n tien à twaalf bekend. Elke soort receptor met bijpassende zenuwcel heeft wellicht een eigen functie, met bijbehorende consequenties voor menselijk gedrag. Dat te ontrafelen is een van de grote uitdagingen van de toekomst. Ik zie daar echt nieuwe mogelijkheden. De nieuwste farmaca richten zich dan ook op dit subreceptorenniveau.'

Nodeloos ingewikkeld

Van Praag: "We staan echter nog maar aan het begin. Daarom is het ook zaak het vak niet nodeloos ingewikkeld te maken, zoals met die eindeloze reeks DSM-ziektebeelden. De functionele aanpak heeft al de nodige vruchten afgeworpen. Zo ontdekten Utrechtse wetenschappers dat bij veel fobieën de kern daarvan een angstaanval is, die heel goed behandeld kan worden met een farmacon dat op het serotonerge systeem werkt. In dezelfde lijn ligt mijn nieuwe hypothese over depressie, die ik ook in mijn boek beschrijf. Bij onderzoek in onze kliniek in New York is gebleken dat van ruim 700 depressieve patiënten met suïcidale gedachten een hoog percentage ook speelde met het idee anderen kwaad te doen. Mijn hypothese is dat agressie daar de kern vormt, met een verlaagde stemming als bijverschijnsel. Mogelijk dat het nieuwe anti-agressiemiddel, dat in Nederland bij Duphar is ontwikkeld door Olivier, eltoprazine, daarbij iets goeds kan doen.

Je stuit overigens wel meteen op een ethisch probleem: in hoeverre mag ik ingrijpen in het gedrag van mensen. Als psychiater moet je niet denken dat je Onze-lieve-heer bent, die naar goeddunken karakters kan omvormen. Dergelijke medicamenteuze ingrepen, de consequenties daarvan, moeten goed doorgesproken worden met de patiënt.'

Van Praag heeft jaren geworsteld met de scheiding tussen lichamelijk en geestelijk en met de weerstanden tegen de farmacologische aanpak van de biologische psychiatrie. In de jaren zeventig, toen de praten over lichamelijke oorzaken van geestelijke ziekten taboe waren, moest hij ooit onder politiebegeleiding naar zijn werk worden gebracht. Van Praag: "Al in l966, toen ik in Groningen de afdeling biologische psychiatrie ging opzetten, heb ik geprobeerd de hitte weg te nemen door etiologie en pathogenese te onderscheiden, en het belang van beide te onderstrepen. Bij de etiologie kijk je naar de persoonlijke ziektegeschiedenis, naar psychische en sociale factoren, die op hun beurt weer van invloed zijn op het biologische substraat. Bij de pathogenese kijk je naar eventuele afwijkingen van dat substraat zelf. Daar kun je farmacologisch wat aan doen. Maar al die factoren die dat substraat bepaald hebben, waaronder de psychologische en sociale, verander je niet met een farmacon. Ik zie dat dagelijks in onze praktijk vooral in de Zuid-Bronx, waar een grote maatschappelijke ellende is, veel druggebruik, werkeloosheid, slechte huisvesting. Je kunt dan iemand oplappen in je kliniek, maar als je hem weer terugstuurt naar een minimaal bestaan, dan weet je van tevoren dat zo iemand het niet redt. Vandaar dat wij vanuit Einstein-Montefiori ook zo sociaal betrokken zijn, allerlei projecten in de wijk opzetten. Hetzelfde geldt voor psychologische factoren. Ik heb zelf nogal extreme omstandigheden in de oorlog meegemaakt, en gezien wat voor gevolgen dat had. Vriendjes die zich ineens van je afkeerden, omdat je joods was, het sociale isolement. Later het kamp, waarin je zag dat mensen die de moed opgaven, die het psychologisch niet meer konden opbrengen, ook geen enkele kans meer hadden. Maar je kon er ook sterker uitkomen. Je leert op jezelf te vertrouwen, je niet teveel afhankelijk te maken van wat de buitenwereld wel en niet wil. Ik zal de laatste zijn om het belang van psychische factoren te ontkennen. Behandeling van psychiatrische patiënten moet altijd die drie componenten bevatten: het psychische, het somatische en het sociale. Maar het is voor de menselijke geest kennelijk moeilijk om te balanceren in ambivalenties. We tenderen naar eenzijdigheid: het is links of rechts, zwart of wit. Beide tegelijk zien, laat staan beide tegelijk toepassen, blijkt vaak een te zware opgave.'