Lichte en zware bijwerkingen van de kindervaccinatie

"Bij de voorlichting over inentingen wordt altijd nogal luchtig gedaan over bijwerkingen. In de brief die de ouders door de entadministratie wordt toegestuurd staat: ""Uw kind kan wat koorts krijgen, het kan wat last krijgen van de plek waar geënt wordt.'' Als een kind dan na de enting een paar uur lang ligt te krijsen of 39 graden koorts heeft, dan schrik je. Uit ons onderzoek blijkt dat nogal wat kinderen behoorlijke last hebben van zo'n enting. Daar moeten de ouders dus beter over voorgelicht worden. Tegelijk moet je het ook niet overdrijven, want die reacties zijn vrijwel altijd binnen twee dagen weer voorbij. Het is dus te overzien.'

Dat concluderen de artsen Nellie Verschoor en Annet Wilschut uit hun onderzoek naar de bijwerkingen van inentingen bij 540 zuigelingen wonend in Amersfoort en Amstelveen. Zij werken beiden bij een consultatiebureau en deden het onderzoek in samenwerking met de vakgroep kindergeneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam.

In hun artikel, dat onlangs werd gepubliceerd in "Archives of Disease in Childhood' (1991; 66: 1408), worden de reacties van zuigelingen geanalyseerd op het gecombineerde vaccin tegen difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis (DKTP). In Nederland krijgt elk kind die enting in zijn eerste levensjaar vier keer, rond de derde, de vierde, de vijfde en de elfde maand. Van alle in de Nederlandse bevolkingsregisters geregistreerde kinderen heeft 97% voor eerste levensjaar drie vaccinaties gehad. Nederland hoort daarmee, met de Scandinavische landen, tot de landen met de hoogste vaccinatiegraad ter wereld.

Verschoor en Wilschut hebben de ouders thuis uitvoerig geïnstrueerd hoe ze hun kind na die vier entingen nauwkeurig konden observeren. De ouders moesten hun waarnemingen op een observatieformulier vastleggen en inzenden. Het onderzoek was vooral bedoeld om te kijken hoe frequent de vaak voorkomende lichte reacties op een enting (de minor reacties) voorkomen en of ze zich ook herhaalden. Het ging dus niet om de veel zeldzamere ernstige reacties (de major reacties). Deze laatste kwamen bij de geobserveerde groep kinderen overigens niet voor.

Een dag hoge koorts

Het bleek dat lichte reacties buitengewoon vaak voorkomen. Nellie Verschoor: "Er zijn bijna geen kinderen waarbij helemaal niets gebeurd. In die zin waren de resultaten van het onderzoek zeer informatief. We kunnen de ouders nu beter voorbereiden op dat wat ze kunnen verwachten. Als ze van te voren gewaarschuwd zijn dat hun kind hoge koorts kan krijgen, maar dat die maar een dag duurt en dat het kind er echt niets van over houdt, dan is het ook niet zo vreselijk."

De meest voorkomende reactie op de inenting was koorts. Bij 68% van de kinderen was deze 38 graden of hoger. In enkele gevallen liep de temperatuur zelfs op naar meer dan 40 graden. Tegelijk was er vaak een duidelijke reactie op de entingsplaats: 66% van de kinderen had een arm of been dat pijnlijk, dik of rood arm was. Overmatig huilen kwam ook vaak voor. Sommige kinderen waren zelfs ontroostbaar en huilden urenlang. Tachtig procent van de kinderen was slaperiger, had minder eetlust of was hangerig.

Over het algemeen waren deze verschijnselen binnen twee dagen weer voorbij. Er was een duidelijk verband tussen de ernst van de klacht en het risico op herhaling bij een volgende enting: bij hoge koorts en een hevige roodheid was dat risico ongeveer vijf keer zo hoog.

Bij een vaccinatie wordt een gedode of verzwakte bacterie of virus ingeënt. Er ontstaat dan zo goed als geen ziekte, maar wel een specifieke afweerreactie (immuunrespons). Die reactie biedt bescherming tegen de natuurlijke besmetting door de eigenlijke micro-organisme. De vraag is of de bijverschijnselen van een vaccinatie, zoals koorts en dergelijke, niet voorkomen kunnen worden.

Dr. Hans Rümke, het hoofd van het Medisch Centrum Immunisaties van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM), denkt van niet: "Je moet ze gewoon accepteren. Ze zijn het resultaat van de samenstelling van het vaccin. In het DKTP-vaccin zit naast een kinkhoestcomponent ook aluminiumsulfaat. Dat is een middel om de immuunrespons een extra duwtje te geven. Dat aluminiumsulfaat op zich wekt al een ontstekingsreactie op en dat levert de klassieke verschijnselen van roodheid, zwelling en pijn. De resulaten van het onderzoek van Verschoor en Wilschut waren dus te voorzien.'

Ook de kinkhoestcomponent staat bekend als problematisch (Journal of the American Medical Association 1992; 267: 392). Er wordt daarom al een flink aantal jaren gezocht naar een beter kinkhoestvaccin. Hans Rümke: "Dat is niet om de minor reacties te verminderen. Het gaat om de veel zeldzamere ernstige reacties van het centraal zenuwstelsel. Ook encefalopathie werd hieraan toegeschreven, maar dat is niet bewezen. Uit angst voor die complicatie weigerden in 1975 in Engeland veel ouders de inenting van hun kind tegen kinkhoest. Daardoor daalde de vaccinatiegraad van tachtig naar dertig procent. Toen kwam echter de ziekte terug en dat bleek veel erger. Er ontstonden hele epidemieën met tientallen doden. Daar hoefden ze in Engeland niet lang over na te denken. Ze zijn een half jaar geschrokken van de complicaties van het vaccin en toen toch maar weer gaan enten. Om die ernstige complicaties te voorkomen zijn er dus nieuwe vaccins in ontwikkeling.'

Het huidige kinkhoestvaccin bevat hele cellen van de Bordetella pertussis, de verwekker van kinkhoest, en daarin zitten bestanddelen die in zeldzame gevallen cerebrale reacties veroorzaken. In Japan is er al in de jaren zeventig een nieuw vaccin ontwikkeld met alleen geïnactiveerd kinkhoesttoxine (acellulair vaccin). In Nederland wordt dat vaccin niet gebruikt, omdat de werkzaamheid tegenvalt. Bovendien komen er nog steeds bijwerkingen voor. Rümke verwacht meer van nieuwe vaccins die op het ogenblik ontwikkeld worden op basis van kinkhoesttoxine dat met recombinant-DNA technieken gemodificeerd is. Het zal echter nog heel wat jaren duren voordat dat vaccin beschikbaar is.

Huilen

Ernstige bijwerkingen van een vaccinatie zijn zeldzaam. Hoe vaak ze precies voorkomen weet men niet, omdat lang niet alle gevallen aan het Medisch Centrum Immunisaties worden gemeld. Hans Rümke schat dat er bij één op de duizend vaccinaties een major reactie optreedt. Hij is overigens niet erg gelukkig met die term, omdat men het optreden van zo'n major reactie in de praktijk beschouwt als een contra-indicatie tegen verdere entingen en dat is lang niet altijd terecht. Zo valt persistent screaming (onophoudelijk huilen) ook onder de categorie major reacties, maar dat hoeft zich helemaal niet te herhalen bij een volgende enting.

Als echte contra-indicaties ziet Rümke de collaps en de convulsie: "Een collaps-reactie is een zeer alarmerend beeld. Die kinderen zien eruit alsof ze dood gaan, ze vallen flauw, zijn intens wit en helemaal slap. In de praktijk komen ze weer bij als men ze prikkelt. Ze gaan dus niet dood. Er is een duidelijk risico op een herhaling en het beeld is zo dramatisch dat je de ouders zoiets geen tweede keer kunt aandoen.'

Om diezelfde reden vormen ook convulsies na de enting - stuipen - een contra-indicatie. Beide reacties hebben overigens voor zover bekend geen verdere nadelige gevolgen.

En dan is er de dood na een vaccinatie. Hans Rümke: "Het sterven gelijk met de vaccinatie is zo zeldzaam dat het niet hard te maken valt dat het daardoor komt. Er is het probleem van een tijdsverband en het causaal verband: het kan altijd toeval zijn.'

Hij wijst erop dat bij onderzoek na de dood blijkt dat bij een groot aantal kinderen vaak een andere reden bestaat waardoor het kind kan zijn overleden, bijvoorbeeld een hersenvliesontsteking of een hartgebrek. Ook bestaat er geen clustering van de onverwachte dood bij kinderen rond vaccinatie-dagen. Epidemiologisch is er dus geen verband tussen inenten en de wiegedood. En hetzelfde geldt voor hersenbeschadigingen, ook daar vindt men vaak een virale infectie of een stofwisselingsstoornis (Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 1991;23:89).

Het vaccinatieprogramma wordt geleidelijk uitgebreid. Zo is in 1987 het combinatievaccin tegen bof, mazelen en rode hond ingevoerd en begin 1993 zal op advies van de Gezondheidsraad ook worden geënt tegen een van de bacteriën die meningitis (hersenvliesontsteking) veroorzaakt. Jaarlijks worden ongeveer 300 gevallen van meningitis bij kinderen van 0 tot 5 jaar veroorzaakt door de Haemophilus influenzae type B, in die leeftijdscategorie is dat ongeveer de helft van de meningitisgevallen. Ook tegen deze bacterie is nu een effectief vaccin ontwikkeld.

Aan de andere kant is in 1980 de vaccinatie tegen pokken van het programma afgevoerd. Dankzij een intensieve campagne kon de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het pokkenvirus tot uitgeroeid verklaren.

Migranten

Onder migranten is de entingsgraad veel lager dan onder de rest van de bevolking. Volgens een recent onderzoek is in het Gelders rivierenland maar liefst 41% van de kinderen met een Marokkaanse of Turkse achternaam onvolledig geënt (Tijdschrift voor Jeugdgezondheidzorg 1991;23:71). Wat voor een risico levert dat op? Rümke: "Als je kijkt naar het risico op polio, dan kan dat al heel snel een probleem worden. Migranten leven in groepen en de import van een virus in zo'n onbeschermde groep mensen is met het huidige reizigersverkeer niet uitgesloten.'

De laatste echte polio-epidemie speelde zich af in 1978. Die was heel bijzonder, want de polio kwam verspreid over het hele land voor, zelfs in gebieden met een hoge vaccinatiegraad. De verklaring was dat er hier sprake was van een sociale clustering. De slachtoffers hoorden allemaal bij een klein aantal kerkgenootschappen met een hecht onderling sociaal verkeer. Het RIVM draagt bij aan het mondiaal uitroeiingsprogramma voor polio van de WHO. Haarden met een lage vaccinatiegraad leveren daarbij problemen op. Van oudsher horen daar die religieuze clusters bij en nu dus ook de migranten.

Een ander probleem vormen de illegalen, want die vallen helemaal buiten de ent-administratie. Men is nu bezig het beleid aan te passen, zodat groepen waarvan men weet dat ze risico lopen gericht benaderd kunnen worden.