"Gruwel der narcose' bestaat nog steeds in de moderne chirurgie; Op totaal van 20.000 anesthesieën 528 complicaties gemeld

LEIDERDORP, 31 JAN. Op elke 38 narcoses wordt er één niet perfect uitgevoerd. Het kan zijn dat een patiënt bij een intubatie een tand uit de mond wordt gestoten, maar bij een kwart van die fouten kan de afloop ook fataal zijn als de anesthesist niet op tijd ingrijpt. Dat blijkt uit de resultaten van een in 1988 begonnen onderzoek in het Academisch Ziekenhuis in Leiden dat achttien maanden heeft geduurd. Al dan niet anoniem werden 528 complicaties gemeld op een totaal van 20.000 anesthesieën.

Deze cijfers zijn vanmiddag bekendgemaakt door professor dr. Joh. Spierdijk tijdens zijn afscheidscollege als hoogleraar anesthesiologie. De veronderstelling ligt voor de hand dat de situatie in andere ziekenhuizen slechter is, omdat juist het Leidse academisch ziekenhuis de afgelopen jaren een aantal ingrijpende maatregelen heeft genomen om in de operatiekamer fouten, ongelukken en bijna-ongelukken te voorkomen.

Begin deze eeuw werd het "wegmaken' van de patiënt al gekritiseerd door de Amsterdamse professor Lans, die in 1904 schreef dat “de gruwel der narcose het grootste euvel is waaraan de moderne chirurgie mank gaat”. Na 1945 heeft de anesthesiologie zich zonder veel ophef goed ontwikkeld, maar de medische discipline werd in 1972 opnieuw op de korrel genomen. Nu door vakgenoot Smalhout die in zijn inaugurele rede aan de Utrechtse universiteit van 200 doden per jaar sprak door fouten van anesthesisten.

Spierdijk, toen zelf twee jaar hoogleraar, wees er op dat anesthesiologen - net als piloten - een gedegen opleiding genieten en dat iedereen met een even gerust hart op de operatietafel kon plaatsnemen als in het vliegtuig kon stappen. Voorts zei hij zonder problemen in een taxi te stappen zonder precies te weten hoe de opleiding van een taxichauffeur in elkaar steekt, wat tot een demonstratie van taxichauffeurs voor zijn huis leidde.

De beweringen van Smalhout zijn volgens Spierdijk nooit wetenschappelijk onderbouwd. Bovendien verwijst hij naar een artikel van Frank Cole, die wel "chirurgische doden' noemt - als gevolg van buikvliesontsteking, bloedverlies, andere complicaties of als een onvermijdelijk risico van de ingreep zelf - maar overigens stelt dat niemand hoeft te overlijden aan een perfect uitgevoerde anesthesie.

Spierdijk vroeg zich halverwege de jaren zeventig al af hoe die perfectie kon worden bereikt. In die tijd werd ook beweerd dat vrijkomende gassen in operatiekamers schadelijk waren voor het personeel. Hoewel ook die bewering nooit is bewezen, werkte Spierdijk wel als eerste anesthesist ter wereld in een operatiekamer met een afvoersysteem voor dergelijke gassen. In 1988 deed hij met twee collega's een retrospectief onderzoek naar fouten en ongevallen over de tien voorafgaande jaren. Zij rapporteerden één fatale hartstilstand op 16.000 anesthesieën. Andere studies meldden zo'n incident op aantallen variërend van 10.000 tot 200.000 narcoses.

“Als je er bij blijft, hoeft er niet zoveel mis te gaan. Als je bijvoorbeeld teveel morfine geeft zie je dat snel genoeg en dien je een antidotum toe. Voor spierverslappende stoffen geldt hetzelfde. Als je een patiënt met kaliumchloride wil "bijspijkeren' en je geeft teveel, dan dreigt het gevaar van een hartstilstand, maar je kunt reanimeren. Een absolute vereiste is dus dat je er bij blijft,” zegt Spierdijk.

De fouten die uit het in 1988 begonnen onderzoek tevoorschijn kwamen, bleken merendeels het gevolg van menselijk tekortschieten: gebrek aan oplettendheid en slechte controle. “Maar ook bleek dat bijna de helft van het aantal meldingen gebeurtenissen betrof tijdens de anesthesie. Het is dus duidelijk dat je niet even rustig weg kunt gaan tijdens een narcose. Je moet er ook niet aan denken dat de piloten in een vliegtuig op hun gemak de cockpit verlaten als het vliegtuig eenmaal opgestegen is,” zegt Spierdijk.

Dit standpunt staat haaks op dat van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, die meent dat de anesthesist in meer dan één operatiekamer tegelijk bezig kan zijn. De Geneeskundige Hoofdinspectie deelt het standpunt van de vereniging. Spierdijk: “De denkfout die wordt gemaakt is dat de situatie van een patiënt die eenmaal onder narcose is ongewijzigd blijft. Maar aan die patiënt wordt gesneden, hij verliest bloed, kortom zijn toestand verandert voortdurend. Dus dat moet je in de gaten blijven houden.”

Om de graad van perfectie te benaderen, loopt in Leiden al enkele jaren het project "Kwaliteitsborging in de anesthesiologie', waaraan het ministerie van WVC heeft meegewerkt, het bedrijfsleven en de afdeling Veiligheidskunde van de Technische Universiteit Delft, maar dat goeddeels is geënt op de gang van zaken in de luchtvaart. “Toen we contact opnamen met een gezagvoerder van de KLM, dachten we dat we het toch wel redelijk voor mekaar hadden, maar we bleken bij hen een kwart eeuw achter te lopen. Zo gebruiken vliegeniers een checklist die ze vóór de start nalopen om de apparatuur in de cockpit te testen. Alle handelingen liggen vast in een protocol. Dat hebben we overgenomen. Vóór de operatie worden apparatuur, geneesmiddelen én de identiteit van de patiënt gecontroleerd.”

De afdeling werkt de laatste tijd ook met een simulator om anesthesisten en operatiekamerpersoneel vertrouwd te maken met de apparatuur. “Normaal gesproken had je een nieuw apparaat en daar deed je ervaring, praktische vaardigheid mee op tijdens de operatie. Zonder het te weten is de patiënt in zo'n geval proefpersoon. Dat vindt men in Nederland normaal. Wel komt men in opstand als je die handvaardigheid opdoet bij proefdieren. Over menselijke proefkonijnen maakt de publieke opinie zich blijkbaar niet druk.”

De financiering van dergelijke kwaliteitsverbetering is een groot probleem, zo merkt Spierdijk op. Hij wijst op een overzicht van een in operatiekamers noodzakelijk geacht minimum-pakket aan bewakings- en beveiligingsapparatuur, opgesteld door de Gezondheidsraad. “Die aanbevelingen hebben niet geleid tot extra financiële middelen. Dat moeten de ziekenhuizen maar uit eigen krappe beurs zien te doen,” zegt Spierdijk.

“Er is nu de volgende situatie bereikt,” zegt Spierdijk. “Bijna alle ziekenhuizen staan in de rode cijfers en verpauperen. In de meeste ziekenhuizen bestaan lange wachtlijsten en hoewel de onafhankelijke rechter meent dat ziekenhuizen over de noodzakelijke apparatuur moet beschikken kan die niet worden aangeschaft. Het lukt ons tot nu toe steeds om de twintig plaatsen waar anesthesie wordt gegeven 's ochtends bezet te houden. Maar door allerlei besluiten en aanbevelingen dreigt dat onmogelijk te worden. De patiënt moet dus wachten. Hij staat tien procent van zijn salaris af aan een verplichte verzekering, maar daartegenover gelden geen waarborgen voor een snelle behandeling.”