Psychiatrie; Pillen en psychotherapie

W. VAN TILBURG (1942) is hoogleraar aan de Vrije Universiteit te Amsterdam.

"Een onoplosbaar probleem in de psychiatrie is dat ze onherroepelijk iets vreemds zal houden,' zegt prof.dr. W. van Tilburg (l942), hoogleraar psychiatrie aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. "Geestesziekte heeft te maken met controleverlies, verlies van datgene wat je nauw met jezelf identificeert. Dat is heel bedreigend, heel angstaanjagend. Het is de angst om in de hel te komen, in iets onbeschrijfelijk gevaarlijks, en dat is het ook. "Als je met schizofrene mensen praat, vertellen ze dat ze openliggen, dat iedereen weet wat er in hun hoofd omgaat. Iemand zei eens tegen mij: ""Ik ben een polder waarvan de dijken openliggen, eb en vloed stromen zomaar binnen''. Dat vreemde wat de psychiatrie aankleeft, dat zal nooit overgaan, dat is niet iets wat je kunt trivialiseren, of met voorlichting kunt wegpoetsen.'

Psychiaters mogen dan dankzij de komst van het gestandaardiseerde diagnosehandboek DSM - sinds l987 geldt de versie DSM III R (evisited) - dezelfde taal spreken, toch ziet Van Tilburg juist op het fundamentele gebied van de diagnostiek nog een onoplosbaar probleem. Scherp omlijnde symptomen, onomstotelijk vast te stellen ziektebeelden komen niet zo vaak voor in de psychiatrie. Sociale, psychologische en biologische factoren werken op elkaar in, en de vraag naar de werkelijke oorzaak van geestesziekte blijkt vaak een kwestie van de kip en het ei. "Grenzen in de psychiatrie zijn heel moeilijk vast te stellen,' zegt Van Tilburg, die zich als lid van de overheidscommissie Toekomstscenario's Gezondheidszorg intensief met dit vraagstuk heeft beziggehouden. "Het is een kleinigheid om aan de hand van de huidige epidemiologische cijfers aan te tonen dat er sprake is van een gigantische onderbehandeling in de psychiatrie, maar daar heb ik mijn twijfels over. Je weet namelijk niet in hoeverre het aanbod de vraag schept. Hoe dat ook zij, de vraag naar hulp en steun, is enorm. Als psychiater moet je je steeds blijven afvragen: is dit een vraag om hulp bij wat je dan normaal menselijk leed noemt, of is er werkelijk sprake van een psychiatrisch ziektebeeld? Het is een maatschappelijk zeer relevante vraag: 30 procent van de mensen die op dit moment nieuw de WAO instromen, komen daar met de diagnose "psychisch'.'

Biedt de biologische psychiatrie op den duur uitkomst? Als men kennis heeft van de werking van de verschillende neuronale systemen in de hersenen, die elk verbonden zijn met een bepaalde vorm van gedrag _ angst, agressie, depressiviteit _ dan is men toch al een heel eind op de goede weg?

Van Tilburg: "Dat lijkt alleen maar zo. Ik wil zeker de waarde van de biologische psychiatrie niet onderschatten, ik schrijf zelf redelijk gemakkelijk farmaca voor. Bijvoorbeeld bij sommige patienten, die tot voor kort alleen maar psychotherapeutisch behandeld konden worden. Het gaat daar om mensen die vooral in de eerste helft van hun leven voortdurend in ernstige problemen zitten, steeds op het randje tussen normaal en abnormaal balanceren. Een aantal van hen reageert goed op antidepressiva of op neuroleptica en als arts til je ze daarmee over de moeilijkste periode van die eerste levenshelft heen. Ook bij paniekaanvallen en fobieen hebben psychofarmaca voor een echte doorbraak gezorgd. Maar naarmate er meer bekend wordt van cerebrale systemen, blijkt het begrijpen hoe het nu allemaal zit, en dus ook: hoe je het beste kunt ingrijpen, steeds ingewikkelder te worden. Je zit hier met een vrijwel onoplosbaar probleem. Allereerst: hoe beschrijf je menselijk gedrag, in al zijn variaties, in ondubbelzinnige termen. Daar spelen zoveel subjectieve factoren in mee, ook die van de beoordelaar, dat consensus alleen mogelijk is op hoofdlijnen. Vervolgens moet je dat gedrag in verband gaan brengen met die neuronale systemen, die op een ongelofelijk gecompliceerde manier met elkaar samenwerken. Het is duidelijk dat alleen maar sprake kan zijn van een metafoor als we spreken over de samenhang van een bepaald neuronaal systeem en gedrag.'

Als je de psychofarmacologische handboeken van zo'n twintig jaar geleden vergelijkt met de meest recente, dan valt op dat de grote diagnostische categorieen nog steeds dezelfde zijn: angststoornissen, depressies, schizofrenie, manisch-depressiviteit. Ruim tien jaar geleden werd op deze pagina's* met veel enthousiasme een ontdekking aangekondigd van de Nederlanders Bruinvels en Pepplinkhuizen, die een aanzet zou bieden tot genezen, respectievelijk voorkomen van schizofrenie. Het ging hier om een stofwisselingsstoornis waardoor het menselijk lichaam zelf, bij het gebruik van bepaalde voedingsmiddelen, LSD -achtige stoffen ging aanmaken. Hallucinaties waren dan het gevolg. De remedie bleek betrekkelijk simpel: gewoon die betreffende voedingsmiddelen vermijden. "Psychotherapie wordt vervangen door dieet _ wie had dat ooit gedacht?', aldus het optimistische commentaar.

Maar het nut van deze vinding, hoe belangrijk ze ook was, bleef beperkt tot een kleine groep mensen. Het gros van de schizofrenen moeten het, evenals veertig jaar geleden, nog steeds doen met neuroleptica zoals Haldol, en alle vervelende of ronduit schadelijke bijwerkingen op de koop toe nemen.

Is het mogelijk dat agressie binnenkort beter gereguleerd kan worden dankzij de eltoprazine, die op dit moment bij Duphar ontwikkeld wordt?

Van Tilburg: "Freud deed de wijze uitspraak in Unbehagen in der Kultur dat de toekomst van de mens zal afhangen van de vraag hoe hij met zijn agressie omgaat. Daar was hij niet optimistisch over, en hij had de Tweede Wereldoorlog nog niet eens meegemaakt. Ik vrees dat dat grote probleem nooit met een anti-agressiepil ofwel zal worden opgelost. We zijn bereid verregaand agressief te zijn tegenover de medemens, als dat zo uitkomt. Natuurlijk is agressie in de psychiatrie ook een van de grote problemen. Je stuit daar echter meteen op het _ eveneens onoplosbare _ vraagstuk van vrijheid en dwang. Als psychiater moet je nu eenmaal, om praktische redenen, beslissingen nemen die de vrijheid van een ander verregaand aantasten. Tien a vijftien procent van de mensen die in een psychiatrische inrichting worden opgenomen, gaat onvrijwillig. Of je ze daar ook mag behandelen, onder dwang _ iets anders is op dergelijke momenten vaak niet mogelijk _ dat is een vraag waarover geprocedeerd is en die door juristen vaak ontkennend beantwoord wordt. Ik kan me voorstellen dat een serenicum in dergelijke gevallen gunstig kan werken, maar mag je dat ook tegen de zin van de pat toedienen? Dergelijke vraagstukken spelen trouwens ook een grote rol in de praktijk van het wetenschappelijk onderzoek. Biologisch-psychiatrisch onderzoek werkt over het algemeen met proefdieren, maar je wilt toch ook eens weten hoe het nu precies met een mens zit. Wanneer mag je een hersenbiopsie verrichten? Of, bij epidemiologisch onderzoek: mag je iemand lastig vallen met vragen over diens verleden? Ik denk bijvoorbeeld aan het onderzoek van mevrouw Draijer naar incest, waarbij ik copromotor was. Weegt de waarde van het onderzoek op tegen het risico dat je bij mensen dingen losmaakt die ze het liefst zo diep mogelijk wegstoppen? De onderzoekster heeft daar destijds zorgvuldig over nagedacht en naar mijn mening terecht besloten er toch aan te beginnen.'

Bestaat er een kans dat pillen de plaats gaan innemen van psychotherapie?

Van Tilburg schudt sceptisch zijn hoofd: "Ik geloof niet in een volslagen een op een relatie tussen hersenprocessen en persoonlijkheid, zoals fervente biologisch georienteerden dat wel stellen. Misschien heeft dat wel te maken met mijn religieuze achtergrond. Maar ook zonder dat lijkt het mij verdedigbaar dat een mens meer is dan een direct resultaat van zijn biologisch substraat. De relatie tussen hersenen en bewustzijn is veel gecompliceerder dan we al dachten. Wat moet je bijvoorbeeld met de ervaringen van operatiepatienten, die ondanks een volledige narcose toch alles wat er tijdens de operatie was gebeurd hadden waargenomen? Het lijkt er wel op alsof er een systeem bestaat dat de hersenen stuurt, een systeem dat zich aan bestudering onttrekt. Iedere keer dat we een stapje dichter bij de oplossing komen, blijkt immers dat de laatste stap niet gezet kan worden. Aan de andere kant kunnen juist de meest gedifferentieerde menselijke functies te niet worden gedaan door zogenaamd lage biologische processen: slaap, dronkenschap, dementie. Mulisch zei ooit dat je het raadsel niet moet oplossen, maar vergroten. Ik vind dat wat ver gaan, ik zou het houden bij: je moet het raadsel in stand houden, geen goedkope oplossingen zoeken, niet te veel reduceren. De wetenschap neigt er wel toe om het geheim kleiner te willen maken, maar dat moet niet geforceerd gebeuren, dat moet niet iets worden van problemen niet erkennen omdat ze ogenschijnlijk buiten het terrein van de huidige wetenschap liggen'.

Psychotherapie, in de zin van inzicht geven in levensproblematiek, mee helpen zoeken naar oplossingen in schijnbaar onontwarbare situaties, zal volgens Van Tilburg altijd noodzakelijk blijven: "Ik hecht bij elke behandeling, ook bij een medicamenteuze, grote waarde aan de dialoog met de patient. Juist in de psychiatrie, waar al die processen, sociaal, lichamelijk, psychologisch, zo nauw in elkar grijpen, gaat het om de hele mens. Geef je een patient extra aandacht, dan heeft hij of zij meestal ook minder medicatie nodig, zo is mijn ervaring in de kliniek. Maar extra aandacht betekent extra personeel, dus extra geld, en daar is nauwelijks nog aan te komen.'

Volgens Van Tilburg, zelf psychoanalyticus, is inmiddels wel aangetoond dat de meeste gangbare psychotherapieen enig positief effect sorteren. Van echte wetenschap is op dit gebied echter nog weinig sprake. Effectonderzoek, in de zin van dubbelblind onderzoek, waarbij een "echte' therapie wordt vergeleken met een placebo, komt nu enigszins van de grond, maar stuit bij sommige therapieen, zoals psycho analyse, op grote praktische en theoretische problemen. Bovendien zullen onbewuste vooronderstellingen van de therapeut altijd een grote rol blijven spelen.

Van Tilburg: "Er is een principiele onkenbaarheid, onbeheersbaarheid, van het menselijk gedrag. Bij een psychotherapie grijp je enorm in. Er komt iemand bij je met zaken die hij of zij ongewenst of ondragelijk vindt, en daar moet jij verandering in brengen. Maar waar wil je zo'n mens naartoe brengen, op grond waarvan? Je stuurt je interventies altijd vanuit een eigen opvatting. Stel, zo iemand heeft huwelijksproblemen. Dan spelen onherroepelijk je eigen opvattingen over een huwelijk een rol, hoe dat moet zijn, of je dat zo lang mogelijk in stand moet houden of snel kunt laten eindigen. Je moet dat ook duidelijk maken aan je patient. Als behandelaar zit je met je eigen waarden, je eigen primitieve noties. En dat is nu precies wat we onze studenten en assistenten niet leren. We onderwijzen psychotherapeutische technieken, terwijl we langzamerhand weten dat techniek wel wat bijdraagt aan het proces, maar dat het merendeel toch te danken is aan aspecifieke, vaak nog steeds ongrijpbare factoren. Vandaar dat een charismatisch behandelaar ook zo'n succes kan hebben met een optreden dat tegen alle regels der kunst indruist. Nog zo'n onoplosbaar probleem: hoe selecteren we de juiste mensen voor het vak?'

* Volgens E.J. Boer, destijds medisch redacteur van deze krant, was het artikel "Rotterdamse primeur: 25 patienten dank zij dieet van hallucinaties verlost', de aanleiding tot oprichting van het wetenschapskatern. Bij een lezersonderzoek naar waardering van de diverse onderdelen van de krant bleek de wetenschapspagina met dit artikel zo hoog te scoren, dat de hoofdredactie besloot de rubriek "wetenschap' drastisch uit te breiden.