Gerontologie; Een op de tien blijft gezond

D.L. KNOOK (1941) is algemeen directeur van het TNO-Instituut voor verouderings en vaatziekten onderzoek in Leiden. Hij is hoogleraar gerontologie aan de Rijksuniversiteit Leiden.

Wat moeten we met de bejaardenplaag? Bij zo'n vraag kijkt men naar de wetenschap, in het bijzonder naar de gerontologen. Maar vergrijzing en ontgroening zijn geen probleem voor de gerontoloog, daarvoor moet men liever bij de demograaf buurten. En die heeft het al gesignaleerd. De vergrijzing roept verder vooral logistieke consequenties op, en die moeten worden uitgevochten op terreinen als sociale wetgeving, gezondheidszorg, huisvesting en arbeidsmarkt.

Gerontologen bestuderen het fysieke proces van de "ouder wordende mens', en dat proces omvat het hele leven, van de wieg tot het graf, want het proces begint al meteen na de conceptie. Zij zoeken het geheim van de veroudering op diverse niveaus.

Om te beginnen is er ongetwijfeld een genetische factor die leidt tot het substraat "veroudering'. Dat het één gen zou zijn dat uitmaakt dat de mens veroudert tot hij er bij neervalt is echter niet waarschijnlijk - het zijn er hoogstwaarschijnlijk enkele honderden. De veronderstelling dat de mens met een verouderings-gen rondloopt als een soort afgestelde tijdbom, is daarmee van de baan. De mogelijkheid de bom te verwijderen - en daarmee een oneindige levensverlenging af te dwingen - komt daardoor ver buiten bereik te liggen.

Een ander niveau lijkt beter haalbaar: het zoeken naar de oorzaken van ouderdomsziekten als dementie, gewrichtsslijtage, veranderingen in het afweersysteem. Daar ook liggen meestal de vragen die de gerontoloog krijgt voorgeschoteld. Het antwoord kan worden verkregen door fundamenteel onderzoek. Maar dat is een ijsbaan waarop wij in Nederland slecht beslagen voortkrabbelen.

Nederland slaat wat het fundamenteel gerontologisch onderzoek betreft in internationale kring een droevig figuur, zo schreven in 1989 drie hoogleraren (D.F. Swaab, D.L. Knook en A. Hofman) in een open brief: ""Hoe meer demente bejaarden er komen, hoe minder geld de Nederlandse overheid voor dementie-onderzoek over lijkt te hebben.''

Het is nu nog niet veel beter, zegt nu een van de ondertekenaars, D.L. Knook. Hij is al enkele jaren directeur van het Instituut voor Experimentele Gerontologie TNO, nadat zijn voorganger, dr. C.F. Hollander, was opgestapt mede omdat zijns inziens het onderzoek bij gebrek aan fondsen "een sombere en ongewisse toekomst' tegemoet ging.

Dat heeft niet verhinderd dat het instituut onlangs is gefuseerd met twee andere TNO-instituten en thans als TNO-instituut voor Verouderings- en Vaatziekten Onderzoek bepaald riant is gehuisvest in het brandnieuwe Gaubiuslaboratorium, in het Leidse Bio Science Parc. Knook is daar algemeen directeur; hij is tevens hoogleraar in Leiden en Brussel.

Van fundamenteel onderzoek komt inderdaad niet veel terecht, zegt hij enigszins spijtig. Bij TNO richt men zich op ziektebeelden die met veroudering samenhangen, zoals de ziekte van Alzheimer (seniele dementie), osteoporose (een ernstige vorm van botverlies), artrose (een veel voorkomende vorm van gewrichtsslijtage) en afwijkingen van het afweersysteem. En overeenkomstig de doelstellingen van TNO wordt vooral naar praktisch toepasbare verbeteringen gezocht, bijvoorbeeld aan een hydraulisch heftoestel om bejaarden uit bed te tillen.

Knook: "Er zijn nu ongeveer 400.000 80-plussers, in 2040 zullen er dat 1 miljoen zijn. Zij maken deel uit van de groep van drie miljoen 65-plussers. De collectieve ziektelast neemt dus gigantisch toe, wat duidelijk wordt als je je realiseert dat bijvoorbeeld 75 pct van alle 65-plussers een zekere mate van artrose heeft aan een of meer gewrichten, die veelal toeneemt met het stijgen der jaren. Het is nu toch wel duidelijk dat veroudering de grootste risicofactor is om ziek te worden en dat juist daar het meest te verdienen valt.'

Welk onderzoek zou u gedaan willen hebben?

"Je hebt drie lijnen. Wat is het mechanisme van veroudering? Wat zijn de oorzaken van specifieke verouderingsziekten? En wat is de relatie tussen zo'n ziekte en het verouderingsproces? Langs deze lijnen moet het onderzoek worden gedaan.'

Wat is er bekend over het fenomeen veroudering?

"Ja... ik wist dat deze vraag zou komen. Je bent daar natuurlijk altijd mee bezig, hoewel je je meestal op een enkel aspect ervan richt.

"Waarom worden we oud? Of moeten we zeggen: waarom leven we zo lang? Is het voor het in stand houden van de soort? Dan is het echt niet nodig dat je 100 wordt, want omstreeks je 40ste heb je wel aan die plicht voldaan en kunnen je nakomelingen doorgaans op eigen benen staan. Wat de natuur betreft kun je dan wel opkrassen.

"Waarom, trouwens, heeft iedere soort zijn eigen levensduur? Het cellulaire proces van verouderen is universeel, dat vind je bij alle soorten terug. Toch wordt de ene soort veel ouder dan de andere. De mens zou theoretisch 115 jaar kunnen worden, de chimpansee hooguit half zo oud. Terwijl de soorten praktisch identiek zijn.

"En dan: als de mens 115 jaar kan worden, waarom wordt-ie het dan niet? Waarom veroudert de ene mens zoveel sneller dan de andere, ook als ze in precies dezelfde omstandigheden leven? Bij de een is het het hart, bij de ander zijn het de nieren, bij de derde de lever... hoewel de mens een grote overcapaciteit heeft kan hij daar toch niet altijd op rekenen. De vraag is ook wat de relatie van de mens met zijn omgeving is.'

Dat waren de vragen, nu de antwoorden.

"Nee, antwoorden hierop heb ik niet. Dit zijn fundamentele vragen die de gerontoloog zich stelt, en het zijn ook de dingen waar het fundamentele onderzoek over moet gaan.

"Wij hebben als uitgangspunt: verbetering van de kwaliteit van het leven. Nee, niet de verlenging van het leven, dat is meer een bijprodukt van een betere kwaliteit. En als je praat over verbetering van kwaliteit kom je vanzelf terecht bij het ontstaan van chronische ziekten op oudere leeftijd, bij het slijtageproces aan het bewegingsapparaat, bij veranderingen in het afweersysteem. En, uiteraard, bij het ontstaan van dementie.'

Want veroudering gaat altijd samen met slijtage en vermindering van functies?

"Eh... niet noodzakelijk. Nee... dat is nu juist het hoopgevende in dit onderzoek - er zijn aantoonbaar mensen van 85, 90 jaar die volkomen gezond zijn. Daarmee kun je vaststellen dat het biologische verouderingsproces niet noodzakelijkerwijs pathologisch hoeft te verlopen. Het zijn twee begrippen die je uit elkaar moet houden.'

Volledig gezond...? Dat is misschien de manier waarop je er van buiten tegenaan kijkt, maar de hersenen van bejaarden, bijvoorbeeld, zijn toch nooit meer wat ze geweest zijn?

"Nee... nee... dat bestrijd ik ten volste! Er is een groep, een kleine groep, zeg hooguit 10 percent van de bevolking, die geen pathologie heeft... je kunt bij hen ook op hoge leeftijd vaststellen dat het immunologisch systeem perfect in orde is, daar zijn testen voor. En ook de hersenfuncties. In Maastricht hebben ze een studie gedaan naar cognitieve functies... en die zijn bij die 10 percent volledig in orde. Het kàn dus wel. Daarmee is het onderscheid aangetoond tussen gezonde ouderen en niet gezonde ouderen.

"Kijk, op dat punt heeft de gerontologie vroeger een kardinale fout gemaakt, daar zijn we compleet de mist ingegaan... alle ouderen werden op een hoop gegooid. Op grond van hun leeftijd werden ze als één testgroep gezien. Dat was verkeerd; al die verhalen dat veroudering noodgedwongen gepaard gaat met het afnemen van allerlei functies... tot op zekere hoogte is dat niet waar. Daar begint een hele nieuwe manier van denken over ouderen.'

Maar gaat het niet voor iedereen op dat hij of zij op oudere leeftijd niet meer gemakkelijk iets aanleert? Dat hij geen taal meer oppikt, om maar iets te noemen?

"Ik ben geen taaldeskundige, maar ik denk dat je in je jeugd een bepaalde periode hebt waarin je gemakkelijk een taal aanleert, en daarna niet meer. Dat heeft dus niets met veroudering te maken.

"Je kunt het probleem van de veroudering ook anders formuleren: hoe bereik je dat die groep van 10 percent gezonden groter wordt? Het gaat uiteindelijk om het voorkomen van invaliditeit, van lijden, van afhankelijkheid als je het in sociale termen wilt benoemen, kortom: kwaliteit van leven. Het is een lange-termijnbenadering.

"Daarnaast heb je de korte-termijnbenadering, de praktische aanpak, het onder controle krijgen van chronische ziekten op oudere leeftijd. Ook dat kan resulteren in vermindering van ziektelast... in verbetering van kwaliteit. Maar het allerinteressantste is: de verbinding van die twee.'

Lost u daarmee het probleem van die grote aantallen zieke bejaarden op?

"Hoezo? Het klinkt een beetje alsof mensen die oud en ziek worden eigenlijk iets onbehoorlijks zitten te doen. Dat vind ik geen benadering. Tenslotte zijn het mensen die hun leven lang gezond zijn geweest - en dat in het belang van iedereen - en die al die jaren hebben gezorgd dat alles wat er nu is werd opgebouwd... als ze dan eens niet meer zo gezond zijn, zouden ze er opeens niet meer bijhoren?

"Ja, ik kan me daar geweldig over opwinden... iedereen die er is heeft recht op gezondheidszorg, zo simpel is dat. Ongeacht zijn of haar leeftijd. Het is zaak te zorgen dat de mens zo lang mogelijk gezond is, wat wel wordt genoemd het verschuiven van de ziektelast naar het eind van het leven.'

Waar staat het onderzoek op dit moment, en wat verwacht u ervan in de toekomst?

"Op dit moment beschikken we over een veelheid aan gegevens, over wat er tijdens de veroudering verandert. Een deel hiervan is niet relevant omdat het betrekking heeft op groepen die te heterogeen zijn - ik zei al dat men teveel de mensen op grond van hun leeftijd op een hoop heeft gegooid. Dat vind je terug in een grote spreiding van onderzoeksresultaten.

"We zijn wel zo ver, de laatste tien jaar, door de gigantisch snelle ontwikkeling van de moleculaire biologie, dat we de theorieën die in het verleden zijn gepostuleerd nader kunnen analyseren. Je hebt nu een aantal belangrijke theorieën die bij elkaar komen.'

Welke theorieën zijn dat?

"Bijvoorbeeld de vraag: waarin stop je als individu gedurende je ontwikkeling je energie. Je zou, zoals de Engelsman Tom Kirkwood zegt, oneindig lang kunnen leven als je al je energie stopte in het repareren van fouten die in je cellen optreden. Maar tijdens de evolutie is voor een andere optie gekozen: het creëren van nieuwe individuen door middel van voortplanting. De keuze is op de voortplanting gevallen en dat gaat ten koste van het repareren.

"Als je evolutionair redeneert moet je je afvragen: waarom leef je niet oneindig? Je selecteert voortdurend het beste individu, dus er moet op de duur iets volmaakts ontstaan. Sommige bomen, zoals de Sequoia-boom, een reuzenconifeer in Amerika, kunnen rustig duizend jaar oud worden. Of neem de zeeschildpad, die ouder wordt dan de mens.

"Aan de andere kant moet je je afvragen, waarom zou je tijdens de evolutie selecteren op genen die veroudering bevorderen? Voor de natuur is dat nauwelijks relevant, er is geen noodzaak tot een lang leven. Trouwens, echt oude mensen zien we pas de laatste 2000 jaar, dat telt voor de evolutie nauwelijks mee. En voor de voortplanting heeft het totaal geen zin als de mens erg oud wordt.

"Tweede mogelijkheid: tijdens de evolutie zijn genetische eigenschappen ontstaan die op jongere leeftijd een positief effect hebben en op latere leeftijd een negatief effect. Derde mogelijkheid: er zijn bepaalde genen die op latere leeftijd een negatief effect hebben en waar de soort nooit last van heeft gehad. Ze kwamen nooit tot uitdrukking; we worden er nu pas mee geconfronteerd.'

Wat zijn de praktische consequenties van die benadering?

"Wel, je moet constateren dat tijdens het functioneren van het individu fouten optreden. Een interessant voorbeeld hiervan vormen de vrije radicalen, die ontstaan tijdens metabole functies zoals ademhalen. Zij zijn een normaal bijprodukt van de stofwisseling en worden doorgaans weggevangen en geneutraliseerd. Maar dat gebeurt niet altijd even grondig en dan kunnen ze enorme schade aanbrengen aan eiwitten, aan DNA. Er wordt onderzoek gedaan naar de vraag of het mogelijk is die schade te voorkomen.

"Verder is er een hormonale beïnvloeding mogelijk. De natuur is een gigantisch laboratorium met duizenden soorten waaraan je de veroudering kunt onderzoeken. Neem de zalm... als je een zalm van een bepaalde soort castreert leeft hij ongeveer twee keer zo lang, wel tien jaar. Er zijn dus invloeden "van buiten', en dan bedoel ik van buiten de cellen.

"De koppeling van praktijk en theorie is nu: als die fouten optreden en als ze te maken hebben met metabole activiteiten, dan moet er in het laboratorium van de natuur een correlatie zijn tussen een lange levensduur en een lage stofwisselingssnelheid. Die correlatie vind je niet.

"Een andere mogelijke correlatie is die tussen de hoeveelheid hersenen en levensduur. Bij eenzelfde metabole activiteit, bij eenzelfde lichaamsgrootte, eenzelfde lichaamstemperatuur... leeft de soort met de grootste herseninhoud het langst. In de praktijk is dat de mens, maar ik weet niet zeker of het altijd opgaat. Dan zou die zeeschildpad dus wel erg veel hersens moeten hebben.

"Verder zijn er de omgevingsfactoren. Een daarvan is: calorische restrictie. Je verlaagt je voedselinname met eenderde en je leeft langer. Dat is althans bij ratten gebleken. Als je ratten alles te eten geeft wat ze maar willen leven ze korter dan wanneer je ze een beperkt doch uitgewogen dieet voorzet. Een rioolrat wordt doorgaans niet ouder dan zes maanden, tegen die tijd is-ie door zijn soortgenoten opgevreten, een laboratoriumrat wordt wel drie jaar oud. En geef je de laatste consequent een calorische restrictie van 30 percent dan wordt-ie wel vijf jaar. Dat is natuurlijk een heel duidelijk effect. Nu is een rat geen mens, maar ik heb Amerikaanse collega's die deze calorische beperking op zichzelf toepassen.

"De Amerikanen zeggen ook "use it or lose it', en dan bedoelen ze dat je je lichaamsfuncties moet gebruiken wil je ze niet kwijtraken. Het gebruik van lichaamsfuncties werkt stimulerend op de herstelmechanismen. Daarmee hangt samen het therapeutische advies van de "verrijkte omgeving'. Dat wil zeggen: zorg voor de aanwezigheid van stimuli. Als je een rat in plaats van een klein kooitje wat meer ruimte geeft en wat speeltjes, wordt-ie meteen een stuk ouder. Ik herinner me trouwens een kop boven een artikel: Verliefde studenten krijgen minder vaak griep.'

Wat beschouwt u als de gerontologische hamvraag?

"Dat is mij een te eenvoudige vraagstelling. De gerontologie is een jonge wetenschap, en zoals u hebt gezien zijn er nog veel vragen en weinig antwoorden. Je kunt het hele gebied niet op een probleemstelling toespitsen. Er zijn vragen van praktische aard, die ons sterk aanspreken, maar minstens zo interessant en op langere termijn ook van wezenlijk belang, zijn de fundamentele vragen. Alleen, de praktische implicaties hiervan zullen ingewikkeld zijn. Maar voorlopig is op de landkaart van het medisch biologisch onderzoek de veroudering de laatste grote witte vlek.'

Verwacht u dat de belangrijkste antwoorden worden gevonden?