Het financiële labyrint van de zorgsector

Nogal wat verzekeraars hebben de afgelopen tijd met het oog op het plan-Simons hun afdeling particuliere ziektekostenverzekering omgedoopt tot "zorgverzekering'. “En dat geldt bijna in de letterlijke zin van het woord”, zo vertolkt bestuurslid drs. J. C. van Ek van verzekeraar Stad Rotterdam half schertsend het heersende pessimisme in zijn branche.

De particuliere ziektekostenverzekeraars hebben zich door hun weigering de premies per 1 januari flink te verlagen de woede van staatssecretaris Simons (volksgezondheid) op de hals gehaald. Het conflict bereikte deze week een voorlopig hoogtepunt. De PvdA-bewindsman wil dat de verzekeraars hun premies fors verlagen. Volgens hem is daarvoor ruimte nu de vergoeding voor geneesmiddelen per l januari is overgeheveld naar de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). De verzekeraars vertikken dat op grond van door hen geconstateerde kostenstijgingen in de gezondheidszorg.

Onafhankelijke deskundigen gaan de zaak nu onderzoeken. Wie gelijk heeft is moeilijk uit te maken. Er zijn in het hele land waarschijnlijk slechts enkele rekenmeesters die een afgewogen oordeel kunnen vellen. Financiering en budgettering van de "zorgsector', zoals het tegenwoordig heet, is dermate gecompliceerd dat zelfs ingewijden menigmaal het spoor bijster raken.

Het is een teken aan de wand dat ook het ministerie van WVC zelf geen helder zicht op de cijferbrij heeft, maar maar met schattingen moet werken.

Ziektekostenverzekering is in Nederland een tamelijk marginale activiteit. In het afgelopen jaar is het technisch resultaat (premies minus schade minus kosten en provisie) in de hele branche weer negatief geworden. Uit cijfers die het KLOZ (particuliere ziektekostenverzekeraars) gisteren verstrekte, blijkt dat het technisch resultaat in 1988 nog 340 miljoen gulden negatief was. Daarna volgde in '89 en '90 enig herstel (tot resp. 108 miljoen en 54 miljoen positief), maar in 1991 was het resultaat weer 244 miljoen negatief. Het rendement (inclusief berekende rente) sloeg vorig jaar om van plus 5,3 procent naar min 1,3 procent.

Een directielid van de Groningse VGGN is somber over de huidige situatie: “Als Simons ons zou dwingen tot twintig of dertig procent premieverlaging, heeft dat tot gevolg dat binnen de kortste keren een aantal ziektekostenverzekeraars wegens insolvabiliteit onder curatele van de Verzekeringskamer wordt gesteld.”

De verzekeraars houden vooralsnog voet bij stuk. Ook zij zijn boos, goed boos. Niet eens zozeer over de verdachtmakingen van Simons maar veel meer over de aantasting van hun rendementen en hun vrije ondernemerschap. Ze zien zichzelf met elke nieuwe fase van het plan-Simons meer uitvoerders van overheidsbeleid worden, met nauwelijks nog vrije ruimte om te concurreren. En juist dat worden ze geacht straks te doen: concurreren met de ziekenfondsen waarmee ze worden gelijkgeschakeld.

Pag.18:

"Wij zijn boodschappenjongens van gezondheidszorg'

“De verzekeraar kan over de rand meekijken naar de gezondheidszorg, maar heeft er geen echte invloed op”, klaagt bestuurvoorzitter mr. J.H.W. Oosterbroek van ziektekostenverzekeraar NVS Verzekeringen in Amsterdam. “Eigenlijk zijn we gewoon boodschappenjongens. In een normale situatie schept de vraag het aanbod, maar in de gezondheidszorg is het precies de wereld op z'n kop. Door de verplichte wettelijke bijdragen hebben we bovendien nauwelijks speelruimte. Je hebt wel het ondernemersrisico, maar niet het instrument van de premie in handen. Je bent louter uitvoerder.”

Er zijn redenen te over om het huidige stelsel van de financiering van de gezondheidszorg te veranderen: de structuur is ondoorzichtig en de kosten lijken onbeheersbaar. Vandaar dan ook Simons' ambitieuze voornemens. Maar het plan dat zijn naam draagt is volgens de particuliere ziektekostenverzekeraars de verkeerde aanpak. Het plan voorziet op termijn in een basisverzekering - een verzekering voor iedereen - met "zorgplicht' voor de verzekeraars.

De schotten tussen ziekenfonds en particuliere verzekeraars verdwijnen de komende jaren geleidelijk. Simons wil een grotere marktwerking. Via die concurrentie tussen verzekeraars, die hun eigen zorg moeten inkopen (dat wil zeggen: contracten sluiten met artsen, ziekenhuizen e.d.) hoopt de staatssecretaris te komen tot een betere kostenbeheersing.

De door Simons beoogde basisverzekering moet uiteindelijk 95 procent dekken van de huidige voorzieningen van ziekenfonds en AWBZ. Veel te veel naar de zin van de particuliere verzekeraars die zich de speelruimte voor noemenswaardige concurrentie ontnomen zien. Simons' plan voorziet ook in een grotere solidariteit tussen burgers: 82 procent van de premies zal, als de basisverzekering er over enkele jaren is, inkomensafhankelijk zijn. De concurrentie zal zich voornamelijk moeten afspelen op het vlak van extra's en op het gebied van kwaliteit, service en efficiency.

Hebben de particuliere verzekeraars nu een strategisch moment uitgekozen om dit door hen verfoeide plan, waarvan per 1 januari jl. pas een kleine tweede stap is gerealiseerd, te torpederen? “In alle eerlijkheid, daar is geen sprake van. Wij menen oprecht dat onze premies op dit moment niet fors omlaag kunnen. Dit is geen kartelafspraak tussen verzekeraars. Er zijn absoluut geen verborgen agenda's”, bezweert directeur Oosterbroek van NVS.

Nederland telde tot voor kort tachtig à negentig particuliere ziektekostenverzekeraars. Een vrij bont gezelschap, bestaande uit puur commerciële bedrijven, semi-profitbedrijven, onderlinge waarborg-maatschappijen en coöperaties. Een aantal bedrijven verzekert uitsluitend ziektekosten, voor andere concerns is dat slechts een klein onderdeel van hun totale verzekeringsactiviteiten.

De particuliere verzekeraars bedienen samen circa 4,5 miljoen verzekerden - ongeveer eenderde van het totaal, tweederde is verzekerd via de ziekenfondsen. Het totale premie-inkomen in de particuliere sector steeg vorig jaar met 0,1 miljard gulden tot 5,6 miljard gulden. De totale jaarlijkse kosten van de gezondheidszorg belopen ongeveer vijftig miljard.

Vooruitlopend op de invoering van het plan-Simons voltrok zich de afgelopen maanden een indrukwekkende concentratiegolf. Er had een aantal grotere en kleinere fusies plaats, maar daarnaast besloot een groot aantal ondernemingen, zonder onderscheid naar bloedgroep, tot het gezamenlijk oprichten van facilitaire bedrijven.

De meest opzienbarende aankondiging was wel de fusie tussen Zilveren Kruis, de grootste marktpartij, met de AVCP Groep waarin onder meer Centraal Beheer, Enzico, Avero, OLM en FBTO zitten. Dit zal een combinatie opleveren met liefst 1,8 miljoen verzekerden. Zilveren Kruis maakte eerder al samenwerkingsafspraken met enkele grote ziekenfondsen in Zuid-Holland. Verzekeraars Ohra en Interpolis (samen 600.000 verzekerden) willen samen een facilitair bedrijf oprichten. Hetzelfde doen Amev, Amersfoortse, Goudse, Levob, Nationale-Nederlanden, Stad Rotterdam en UAP Nederland. NVS heeft zich al aangesloten bij deze combinatie, goed voor bijna een miljoen verzekerden.

Nuts, Aegon en Delta Lloyd brengen hun portefeuilles onder in één bedrijf: Nuts-Aegon. Ook in de ziekenfondssector slaat de schaalvergroting toe: van de oorspronkelijke 47 fondsen is nog maar de helft over. Eergisteren nog kondigden zes regionale fondsen een fusie aan waarbij maar liefst 2,4 miljoen verzekerden zijn betrokken.

“Die samenklontering en fusies gebeuren niet voor de lol”, zegt bestuurslid Van Ek van Stad Rotterdam. “Als de plannen van Simons doorgaan moet je wel groot zijn of dingen samen gaan doen: de inkoop van zorg, de zeer kostbare automatisering, en schadelastbeheersing bij voorbeeld.” Van Ek verwacht dat er straks pakweg tien grote particuliere ziektekostenverzekeraars of clusters van bedrijven zullen overblijven.

Ruim twintig kleine zelfstandige verzekeraars hebben hun ziektekostenportefeuilles de laatste tijd afgestoten omdat ze het, met Simons' basisverzekering in het vooruitzicht, geen aantrekkelijke activiteit meer vinden. Ook Delta Lloyd stapte er in feite uit. Stad Rotterdam en haar dochter De Amersfoortse hebben besloten wel door te gaan “al is ons resultaat in '91 gehalveerd”, zegt Van Ek. “Wij vinden ondanks het marginale rendement, het service-element belangrijk. Bovendien verschaffen ziektekostenpolissen je een ingang voor het verkopen van andere verzekeringen.”

“Tot een jaar of vijf geleden was onze bedrijfstak een rustig kabbelend bootje, daarna zijn we in zeer turbulent vaarwater geraakt”, vertelt Oosterbroek van NVS. Uit zijn verhaal wordt duidelijk dat de branche de huidige problemen en de overheidsbemoeienis voor een deel aan zichzelf te wijten heeft.

Begin jaren tachtig ging een aantal maatschappijen over tot introductie van leeftijdsafhankelijke premies. Jonge, gezonde mensen konden zich toen relatief goedkoop verzekeren, zeker als ze een hoog eigen risico namen. Ouderen daarentegen, die voor verzekeraars een aanzienlijk “slechter risico” betekenen, werden veroordeeld tot hoge premies, soms van meer dan 300 gulden per maand. Oosterbroek: “Toen is in de politiek het idee ontstaan dat de particuliere verzekeraars het solidariteitsprincipe geheel hadden laten varen. En daarmee was de kiem gelegd voor het plan-Dekker en uiteindelijk voor het plan-Simons.

Halverwege de jaren tachtig greep de overheid al in om de solidariteit binnen de ziektekostenverzekering enigszins te herstellen. Sedert 1987 moet elke ziektekostenverzekeringsmaatschappij zijn verzekerden twee wettelijke bijdragen in rekening brengen. Het gaat om de zogenoemde MOOZ-bijdrage, ingesteld na de "kleine stelselwijziging' (de afschaffing van de vrijwillige ziekenfonds- en de bejaardenverzekering). De bijdrage werd verplicht gesteld omdat tijdelijk meer ouderen in het ziekenfonds kwamen dan in de particuliere verzekering. De MOOZ-bijdrage beloopt voor dit jaar 40,80 gulden voor een volwassen verzekerde (voor kinderen de helft).

Een veel groter brok van de totale premie-ziektekosten neemt de Omslag-bijdrage WTZ in beslag. Deze premie vloeit voort uit de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen. Volgens deze wet moet elke particuliere verzekeraar iedereen accepteren die uit het ziekenfonds komt (de loongrens-overschrijders) of die uit het buitenland terugkeert.

Deze groepen hebben recht op een standaardpakketpolis (zeg maar het ziekenfondspakket) tegen een premie die niet kostendekkend is. In deze polissen kwamen vervolgens een groot aantal “slechte risico's” en vanaf 1 januari '89 vooral ook 65-plussers terecht. De tekorten worden over alle particulier verzekerden verdeeld. Gevolg: in vier jaar tijd is de WTZ-bijdrage gestegen van 78 gulden per jaar per volwassene tot 414 gulden. En voor '93 verwachten de verzekeraars een verdere “gigantische” stijging als gevolg van de goedkope studentenverzekering.

Als derde component van overheidsingrijpen is daar nog eens de nominale premie AWBZ bijgekomen, een vast bedrag per verzekerde (thans circa 126 gulden) die de verzekeraars moeten afdragen voor die voorzieningen die in het kader van het plan-Simons naar de AWBZ, voorloper van de basisverzekering, zijn overgeheveld. Niet verbazingwekkend dus dat de particuliere ziektekostenverzekeraars jammeren over het gebrek aan speelruimte in het premiebeleid en over de administratieve rompslomp en het concurrentie-doorkruisend effect van al deze regelingen.

Omdat de markt voor ziektekostenpolissen redelijk verzadigd is - de natuurlijke groei komt slechts van loongrens-overschrijders -, moeten maatschappijen hun groei vooral ontlenen aan het elkaar afsnoepen van marktaandeel. Die concurrentiestrijd speelt zich de laatste tijd vooral af bij collectieve polissen voor personeel van bedrijven en instellingen. Grote kortingen - volgens de Rotterdamse hoogleraar sociale zekerheid W. van der Ven soms “tientallen procenten” - worden daarbij gegeven.

Volgens de hoogleraar is er zelfs sprake van dumping, het aanbieden van polissen beneden de kostprijs. Prof. Van der Ven waarschuwde deze week in de media dat die moordende concurrentie in de collectieve sector ten koste gaat van de individueel verzekerden die meestal nauwelijks een keuze-mogelijkheid hebben. Hij pleit voor een spoedige verandering, eventueel via een noodwetje, om de solidariteit binnen de particuliere markt te garanderen via bij voorbeeld een koppeling van premies voor individuele en collectieve polissen.

NVS-directeur Oosterbroek geeft toe dat “er hier en daar onverantwoorde prijsslagen” plaatshebben. Hij beweert dat zijn eigen bedrijf er niet aan meedoet. “We moeten via service en kwaliteit concurreren, anders komen we in een neerwaartse prijsspiraal.”

Dat sommige assuradeuren hun premies voor contracten met grote bedrijven (o.a. Philips, Akzo en KLM) per 1 januari nogal flink hebben verlaagd moet volgens verzekeraars niet worden uitgelegd als een bewijs dat dus ook de individuele premies wel naar beneden kunnen. Over de collectieve polissen, zeggen zij, wordt elk jaar opnieuw onderhandeld en daarbij spelen specifieke risico's in het betrokken bedrijf, de leeftijdsopbouw van het personeel en nog een aantal factoren een rol.

De slag om de collectieve contracten boezemt intussen vooral de ziekenfondsen vrees in. Die zijn bang dat de particuliere verzekeraars straks, als het plan-Simons doorgaat, ook de ziekenfondsverzekerden bij bedrijven erbij zullen pakken.