Aspirine

"Twee Aspro's en ... U bent weer fit!' Met die leus zijn generaties opgegroeid en als je naar het aspirine-gebruik kijkt - in westerse landen gemiddeld 100 tabletten per persoon per jaar - dan wordt er nog steeds op vertrouwd. Bayer, grootfabrikant van aspirine, lijkt de leus van concurrent Aspro niet te geloven, want de firma verspreidt nu al posters waarop het honderdjarig bestaan van aspirine wordt aangekondigd. En dat terwijl het middel in 1899 voor het eerst op de markt werd gebracht.

Van Bayer is ook de merknaam Aspirine die welhaast de algemene stofnaam is geworden. Veel mensen noemen een merkloos acetylsalicylzuurtablet of een asprootje gewoon een aspirientje.

De toekomst voor aspirine ziet er sinds enkele jaren weer buitengewoon veelbelovend uit. Zo wordt er in The New England Journal of Medicine van 5 december alweer een nieuwe toepassingsmogelijkheid voor aspirine beschreven. Een onderzoek van de "American Cancer Society' onder meer dan 600.000 mensen lijkt er op te wijzen dat er een verband bestaat tussen aspirine- gebruik en een lagere sterfte aan dikke darmkanker. Mensen die minstens 16 aspirientjes per maand slikten hadden een veertig procent lagere kans om aan deze kanker te sterven dan niet-gebruikers. De onderzoekers stellen dat het verband ook blijft bestaan als er rekening wordt gehouden met andere risicofactoren, zoals te weinig lichaamsbeweging of een verkeerd dieet.

Sinds de jaren zestig weet men dat aspirine ook helpt na een hartinfarct of een beroerte. Hartpatiënten die aspirine slikten hebben ruim twintig procent meer kans om de riskante eerste weken na het infarct te overleven. Tegelijk halveert het middel het risico op een tweede infarct. Ook bij patiënten met doorbloedingsstoornissen in de hersenen blijkt aspirine te helpen. Hun kansen op een ernstig herseninfarct of zelfs de dood gaan met ongeveer 18 procent omlaag.

Bijwerkingen

Het gebruik van aspirine om een infarct te voorkomen is overigens niet geheel zonder risico. Aspirine verlaagt de stollingsneiging van het bloed en daardoor komen er wat vaker bloedingen voor. Soms kunnen deze zelfs fataal aflopen. Dat risico wordt weliswaar ruimschoots gecompenseerd door de grotere overlevingskansen, maar men probeert toch deze bijwerkingen te verminderen door de dosis aspirine te verlagen.

In een recente Nederlandse studie (The Dutch TIA trial study group, The New England Journal of Medicine, 31 okt.) werd zelfs al geëxperimenteerd met een dosis van slechts 30 milligram aspirine per dag, vele malen lager dan de hoeveelheid die nodig is om hoofdpijn te bestrijden (minimaal 500 tot maximaal 3000 mg per etmaal!). Vergeleken met een dosis van 283 milligram werkte deze kleine hoeveelheid aspirine net zo effectief, terwijl er beduidend minder bijwerkingen voorkwamen.

Toch blijft aspirine een middel dat men niet lichtvaardig moet slikken, want zelfs bij deze uiterst lage dosis kwamen er tijdens de drie jaar die het onderzoek duurde onder 1555 patiënten nog steeds 40 belangrijke bloedingen voor, waarvan 11 dodelijk.

Jarenlang werd aspirine gebruikt bij pijn, koorts en ontstekingen. Tegenwoordig lijkt het scala aan toepassingsmogelijkheden zich steeds meer uit te breiden, want de bovenstaande opsomming is nog verre van compleet: aspirine wordt bijvoorbeeld ook nog met succes toegepast bij zwangerschapshypertensie, als weeënremmer en bij de preventie van migraine-aanvallen.

Cyclo-oxygenase

Het lijkt nauwelijks mogelijk dat één medicijn zoveel verschillende effecten kan veroorzaken. Toch is de laatste jaren duidelijk geworden waarom dat zo is. Acetylsalicylzuur, het werkzame bestanddeel van aspirine, blokkeert namelijk het enzym cyclo-oxygenase. Wijd verspreid in allerlei cellen is dit het enzym dat essentieel is voor de vorming van prostaglandinen.

Er zijn heel veel verschillende prostaglandinen, die een heel scala aan effecten ontplooien. Zo draagt prostaglandine E bij aan het ontstaan van ontstekingsverschijnselen: zwelling, koorts en pijn. Prostaglandine F stimuleert de weeën in de baarmoeder. Twee andere prostaglandinen, thromboxaan en prostacycline, houden samen de stollingsneiging van het bloed in evenwicht. Thromboxaan uit de bloedplaatjes stimuleert het klonteren van de bloedplaatjes en prostacycline uit de endotheelcellen in de vaatwanden heeft het tegenovergestelde effect: het verlaagt de stollingsneiging.

De opvallend lage dosis aspirine die afdoende is om de stollingsneiging te verlagen kan zo ook verklaard worden. Bloedplaatjes bevatten geen celkernen en ze missen daarom het DNA om nieuw enzym cyclo-oxygenase aan te maken. Eén dosis aspirine zal dus de thromboxaan-produktie en daarmee de bloedstolling blokkeren zolang als het bloedplaatje "leeft', ongeveer acht dagen. Er zijn overigens nog veel meer prostaglandinen. Wellicht zullen er dus nog wel andere nuttige (of schadelijke!) effecten van aspirine ontdekt worden. Men heeft overigens nog niet kunnen aantonen dat het effect van aspirine op dikke darmkanker iets met prostaglandinen te maken heeft.

Een bekende bijwerking van acetylsalicylzuur zijn maagklachten. Acetylsalicylzuur werd ontdekt toen Felix Hoffmann in het laboratorium van Bayer op zoek ging naar een vervanger voor salicylzuur. Zijn eigen vader gebruikte dat middel tegen reumatische pijnen maar kon het niet meer verdragen. Salicylzuur heeft zo'n bitterzure en bijtende smaak dat het braakneigingen opwekt. Ook veroorzaakt het zuur beschadiging van het maagslijmvlies. Het kon daarom niet langdurig geslikt worden. Vergeleken met salicylzuur is acetylsalicylzuur veel beter te verdragen, hoewel later bleek dat ook deze stof een irriterend effect heeft op de maagwand.

Onder acetylsalicylzuurgebruikers komen maagzweren duidelijk vaker voor. Men kan het risico op irritatie verkleinen door aspirine met veel water op de nuchtere maag in te nemen, want dan passeert het middel de maag het snelst. Tegenwoordig zijn er ook enkele varianten op het oorspronkelijke acetylsalicylzuur ontwikkeld om deze bijwerking te verkleinen. Zo is er een calciumzout van acetylsalicylzuur ontwikkeld (carbasalaatcalcium - merknaam Ascal) dat veel beter in water oplost en daardoor minder irriteert. Ook bestaat acetylsalicylzuur in gecoate microkorrels waardoor de stof pas in de darm afgegeven wordt (entero-coated acetylsalicylzuur - merknaam Rhonal).

Syndroom van Reye

andere aandoening waar aspirine mee in verband wordt gebracht is het syndroom van Reye. Het syndroom van Reye is een zeer zeldzame complicatie bij kinderen met griep. Bij één op de 200.000 patiëntjes gaat deze virusinfectie over in een mysterieus ziektebeeld. Ze moeten voortdurend overgeven, klagen over hevige hoofdpijnen en zijn lusteloos en gedesoriënteerd. Deze ziekte verloopt vaak dodelijk, ook al wordt die als zodanig herkend en al krijgt het kind een intensieve behandeling. Op epidemiologische gronden (statistisch bevolkingsonderzoek) is er een verband gelegd tussen het syndroom van Reye en aspirine. Deze hypothese kreeg nogal wat publiciteit en dat heeft in de zestiger jaren geleid tot een instorten van de verkoop van kinderaspirine. Tegelijk nam toen het aantal Reye-patiëntjes sterk af. Dat lijkt inderdaad te duiden op een verband tussen aspirine en deze ziekte, maar een bewijs hiervoor is nog steeds niet gegeven. Dat zal er misschien ook nooit komen, omdat het Reye-syndroom tegenwoordig veel zeldzamer is (Morbidity and mortality weekly report, 8 feb. '91).

Aspirine kan bij daarvoor gevoelige mensen een soort astma-aanval uitlokken (syndroom van Samter). Deze mensen kunnen het middel niet verdragen. Zij moeten acetylsalicylzuur helemaal mijden. Eenvoudig is dat niet, want een zeer groot aantal pijnstillers bevat naast andere stoffen ook acetylsalicylzuur. Dat scala loopt van Aspirine, Alka seltzer, APAC, APC-tabletten, Ascal, Aspro, Chefarine 4, Rhonal, Witte kruis poeders tot en met het Sinasprilletje en zelfs Midalgan spierbalsem. Wel bruikbaar zijn middelen die paracetamol bevatten (Pharmaceutisch weekblad '91; 126:954).

Preventief gebruik

Zou het niet zinnig zijn om met een aspirientje je risico op dikke darmkanker en hart-, en vaatziekten te minimaliseren? Het afgelopen decennium is er onderzoek gedaan naar het nut van een dergelijk preventief gebruik van aspirine door gezonde mensen. In een Amerikaans onderzoek (The physicians' health study, The New England Journal of Medicine '89; 321:129) kregen 11.000 gezonde artsen van ouder dan veertig jaar om de dag 325 milligram aspirine. Een even grote groep artsen vormde de controlegroep en kreeg een placebo. Onder de aspirinegebruikers kwamen in vijf jaar 104 hartinfarcten voor. Onder de controlegroep lag dat aantal op 189. Dat lijkt een heel verschil, maar op de totale groep van 11.000 artsen betekent dat een afname van het aantal hartinfarcten met minder dan één procent.

Opvallend was dat het aantal sterfgevallen onder de aspirinegroep niet omlaag ging. Het bleek ook in deze studie dat het slikken van aspirine een zeker risico oplevert: de vermindering van de sterfte aan een hartinfarct werd teniet gedaan door het wat hogere risico op hersenbloedingen. Bij dit onderzoek werd 325 milligram aspirine gebruikt, een betrekkelijk hoge dosis dus. Wellicht zouden deze resultaten bij de tegenwoordig gebruikte lagere doses iets gunstiger uitgevallen, maar een overtuigend resultaat levert dit preventief toepassen van aspirine toch niet.

De conclusie is dat aspirine zeker niet de ultieme therapie vormt, al kan het nuttig zijn bij mensen met een hoog risico op een vaatafsluiting. Daaronder vallen patiënten die last hebben van pijn in de borst (angina pectoris) of van kortdurende doorbloedingsstoornissen van de hersenen (transient ischemic attack). Deze zouden dan liefst een zo laag mogelijke dosis acetylsalicylzuur moeten gebruiken, bijvoorbeeld om de dag een Aspirine 100 (met 100 mg acetylsalicylzuur) of iedere dag een Ascal 30 (met slechts 30 mg acetylsalicylzuur). Ascal moet wellicht de voorkeur krijgen, omdat dit preparaat beter oplost in water. Dat verlaagt de kans op bijwerkingen en verbetert bovendien de opname in de darm. Vooral bij een lage dosering is dat belangrijk.

In verband met het risico op bloedingen moet bij het preventief gebruik van aspirine altijd overlegd worden met een arts. Een verhoogde neiging tot bloedingen, zoals bij diabetes-patiënten of bij hypertensie moet namelijk worden uitgesloten.

Voor alle andere mensen geldt dat een gezonde leefwijze en niet roken veel doeltreffender zijn. En de beste bescherming tegen dikke darmkanker blijft: voldoende beweging en een gezonde voeding. Kortom: eet matig, beperk de hoeveelheid dierlijke en plantaardige vetten en eet voldoende vezelrijk voedsel (groente, fruit en volkoren produkten).

Afbeeldingen:

1900: Reclame voor Aspirine (met heroïne tegen de hoest!). Acetylsalicylzuur werd in 1899 onder de naam Aspirine door Bayer op de markt gebracht. Die naam zou verwijzen naar St. Aspirinius, de beschermheilige tegen de hoofdpijn. Bayer zelf geeft een prozaïscher verklaring: de naam aspirine zou afgeleid zijn van de duitse term voor acetylsalicylzuur: acetylspirsäure. Een naam die zelf weer afgeleid is van de Spiraea ulmaria, de Moerasspirea, waarvan de bloemen ook salicylzuur bevatten.

Afbeelding uit een boek over kruidengeneeskunde van Johann Joachim Becher uit 1663. Het werkzame bestanddeel uit aspirine gebruikte men al in de vroege oudheid. De Griekse arts Hippocrates (460 voor Christus) kende de toepassing van een aftreksel van gemalen wilgebast als pijnstiller en koortswerend middel. De naam salicylzuur is ook van de wilg (Salix alba) afgeleid.