"Gebruik van dure medische apparaten kan goedkoper'

ROTTERDAM, 15 JAN. Het gebruik van kostbare medische technologie kan tien tot twintig procent goedkoper worden indien de apparatuur beter wordt gespreid over de ziekenhuizen. Dat stelt de arts en organisatie-deskundige, dr. M.A. Dutrée, die onlangs is gepromoveerd op een onderzoek naar een methode om deze technologie efficiënt te spreiden.

Volgens Dutrée kan met het door hem ontwikkelde "spreidingshulpmiddel' de inefficiëntie bij de aanschaf worden teruggedrongen. In de discussie over de kosten van de gezondheidszorg speelt de rationalisering van aanschaf en toepassing van apparatuur een belangrijke rol. In Nederland wordt ongeveer 40 miljard gulden uitgegeven aan medische zorg. Drie procent van dat bedrag wordt besteed aan kostbare medische apparatuur.

Volgens Dutrée zijn er verschillende oorzaken voor de vaak irrationele inzet van kostbare medische apparatuur. Zo is de arts volgens de ethische code van de World Medical Association verplicht "all the resources of his science' ter beschikking te stellen aan de patiënt. Patiënten op hun beurt, zo is uit Amerikaans onderzoek gebleken, kiezen een ziekenhuis op de eerste plaats uit op grond van de aanwezigheid van bepaalde apparatuur. Die aanwezigheid weegt zwaarder dan zaken als bejegening, bereikbaarheid en de soorten specialismen, die er in een ziekenhuis zijn. Voor ziekenhuizen spelen prestige- en concurrentie-overwegingen een grote rol in de beslissing tot aanschaf.

Tegenover deze druk tot aanschaf staat de mogelijkheid van de overheid om na een langdurige adviseringsronde aanschaf van apparatuur te verbieden. Door de tijdrovendheid van die advisering komt een verbod echter vaak pas nadat al een groot aantal apparaten is aangeschaft.

Dutrée is de geschiedenis nagegaan van drie belangrijkste vormen van kostbare medische technologie in Nederland.

De eerste is computertomografie (CT), een ontdekking van de Engelse fysicus Hounsfield uit 1967. Het gaat om een instrument - een scanner - die door het object heen gestuurde röntgenstralen niet op een gevoelige plaat laat vallen, maar op een röntgendetector. Met dit apparaat is het mogelijk hele dunne dwarsdoorsneden te maken van het lichaam, zodat het kan worden gebruikt voor nauwkeurige diagnostiek. In 1975 werd mede onder druk van de medische beroepsgroep toestemming gegeven de eerste hersenscanner in het Amsterdamse Wilhelmina Gasthuis te plaatsen.

Na die toestemming kwam het adviseringsapparaat op gang. Terwijl het ministerie wachtte op advies stonden er in 1976 al acht van deze toestellen in Nederland. Toen het departement in 1981 een tijdelijke toestemmingsregeling voor de CT ontwierp waren er 37. In 1990 schaften twintig ziekenhuizen een vaste CT aan om "niet achter te blijven' en "uit concurrentie-overwegingen'. Ze brachten het totaal daarmee op 66. Zodoende heeft Nederland nu 3 CT's per miljoen inwoners en internationaal bezien valt dat nog erg mee. In de Europese landen geldt een gemiddelde van 4,1 per miljoen, in de VS 20,2 per miljoen en Japan kent 34,5 CT's op elk miljoen inwoners.

Een tweede vorm van geavanceerde technologie is Nuclear Magnetic Resonance (NMR), waarmee via radiostraling en computerbewerking een beeld kan worden gevormd van chemische verbindingen. De eigenlijke vorming van dat beeld heet Magnetic Resonance Imaging (MRI). Met deze techniek is het mogelijk inzicht te krijgen in de distributie van verscheidene chemische verbindingen in het lichaam. Onderzoek naar stofwisseling in bepaald weefsel kan belangrijk zijn bij kankeronderzoek. In 1981 werden de eerste apparaten in Amerika en Engeland geïnstalleerd. Het Nederlandse ministerie van onderwijs en wetenschap kreeg in het voorjaar van 1983 een aantal aanvragen. In eerste instantie kreeg alleen het Academisch Ziekenhuis in Leiden toestemming. Het ministerie maande tot terughoudendheid, maar de Gezondheidsraad adviseerde een jaar later al drie van deze apparaten te installeren. In 1989 stonden er tien en vorig jaar hebben veertien ziekenhuizen gezamenlijk een mobiele MRI aangeschaft.

Een derde technologie, die veel in de publiciteit is geweest, is de Nefro Litho Triptor (NLT), in de volksmond bekend als de niersteenvergruizer. Het apparaat wekt een schokgolf op die de steen in de nier vergruist. Na behandeling plast de patiënt het gruis uit. De techniek werd bij toeval ontdekt in het lucht- en ruimtevaartonderzoek. Tussen 1980 en 1982 werden de eerste 200 patiënten experimenteel behandeld. West-Duitsland plaatste in 1983 het eerste apparaat. In de periode tot 1985 werden er in de VS 135 geïnstalleerd. De academische ziekenhuizen in Nederland vroegen al in 1982 toestemming voor het plaatsen van vergruizers. Er ontstond een heen-en-weer verwijzing tussen onderwijs en wetenschappen en WVC en uiteindelijk financierde de Nierstichting het eerste apparaat. In 1986 raamde de Gezondheidsraad dat twee à drie vergruizers voldoende zijn voor ons land. Niettemin beschikte Nederland in 1990 over twaalf NLT's.

Om de voortdurende groei, ook al is die in Nederland dan relatief gering, te kunnen beheersen moet op een verantwoorde en snelle wijze een keuze kunnen worden gemaakt uit de aanvragen van ziekenhuizen die kostbare medische technologie willen aanschaffen. Dutrée heeft daartoe een "spreidingshulpmiddel' ontwikkeld, dat naadloos aansluit op de bestaande wet- en regelgeving en ook in de toekomst gebruikt kan blijven worden, als het stelsel van ziektekostenverzekeringen volgens het Plan Simons is veranderd. Een belangrijk onderdeel van het hulpmiddel is de vragenlijst die ziekenhuizen moeten invullen, vooraleer over toestemming kan worden beslist. Om die lijst naar behoren te kunnen invullen dienen directies en medische staven een behoorlijk inzicht te hebben in de gevolgen van de aanschaf en zich te verdiepen in zaken als de patiëntendoelgroep, procentuele leeftijdsverdeling van de patiënten, specialismen die in de nabijheid moeten zijn, noodzakelijke verbouwingen, investeringen in specifiek onderwijs enzovoorts. Ziekenhuizen blijken wel te voelen voor een hulpmiddel zoals Dutrée heeft ontwikkeld. Temeer omdat het volgens de ziekenhuizen voldoet aan de voorwaarden van zorgvuldigheid, snelheid, eenvoud, betrokkenheid en actualiteit.