Goede dokter is vaardig en aardig

Huisartsen behandelen hun patiënten niet volgens de regels die ze zelf hebben opgesteld. Toch is er op de kwaliteit van hun werk weinig aan te merken.

Ruim twee jaar publiceert het Nederlands Huisartsen Genootschap nu al "standaarden'. Het is een losbladig systeem met richtlijnen voor de behandeling van ziekten die in de huisartsenpraktijk veel voorkomen. Er zijn er inmiddels ruim 20 verschenen, over oorontsteking, jeugdpuistjes, urineweginfectie, schouderpijn, migraine, de pil, dementie, keelpijn, hoge bloeddruk en cholesterolgehalte. In een standaard wordt beschreven waar artsen naar moeten vragen om een goede diagnose te stellen, welk onderzoek ze moeten doen, wat de aangewezen behandeling is en hoe het verloop van de ziekte moet worden gevolgd. De standaarden zijn bedoeld om de kwaliteit van het huisartsenwerk te verhogen en om de kennis van huisartsen te kunnen toetsen. Maar in twee recente proefschriften wordt betwijfeld of de standaarden voor dit doel geschikt zijn.

Dr. J.M. Bensing, directeur van het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg, promoveerde in juni op het proefschrift "Doctor-patient communication and the quality of care'. Ze analyseerde videobanden van huisartsconsulten. Ze besloot na een proefonderzoek om de medisch-technische verrichtingen niet aan de hand van de standaarden te beoordelen. Het bleek dat geen van de huisartsen zich daar aan hield, terwijl het merendeel van hun consulten toch niet beneden de maat was. De kwaliteit van het consult liet ze uiteindelijk door een panel ervaren huisartsen bepalen. Die letten op medisch-technische aspecten - met de standaard in hun achterhoofd - op psychologische kwaliteit en op de kwaliteit van de relatie arts-patiënt.

In Maastricht promoveerde in oktober dr. J.J. Rethans. Hij stuurde simulatiepatiënten (leken die een rol als patiënt hebben ingestudeerd) naar echte spreekuren van huisartsen die daar van te voren toestemming voor hadden gegeven. Rethans: "Ze hadden gedacht dat ze de fop-patiënten er zo uit zouden pikken, maar niemand heeft ze herkend.' Dat kwam voornamelijk doordat Rethans zijn onderzoek veel zorgvuldiger opzette dan de artsen hadden verwacht. De patiënten kwamen pas na meer dan een half jaar opdagen. Ze speelden meestal niet alsof ze op vakantie of op bezoek waren en plotseling iets mankeerden, maar waren van te voren als nieuwe patiënt in de praktijk ingeschreven. Het ziekenfonds werkte mee en verstrekte inschrijvingskaarten. Een patiënte die diarree simuleerde kwam met het verhaal dat ze in de slagerij van een supermarkt in de buurt werkte en besloten had toch maar even naar de dokter te gaan. In de buurt van de te bezoeken praktijken werd een voor de hand liggende supermarkt gezocht en de patiënte ging voor de zekerheid ook even kijken hoe de winkel, de "collega's' en de buurt er uit zagen.

Rethans gebruikte de standaardprotocollen wel om de huisartsen te beoordelen. Zijn simulatiepatiënten vulden direct na een consult een lijst in waarop ze aankruisten welke vragen de arts had gesteld, welk lichamelijk onderzoek en welke laboratoriumbepalingen er waren uitgevoerd. Rethans liet zijn patiënten vijf ziekten simuleren bij 39 huisartsen: urineweginfectie, hoofdpijn, diarree, schouderpijn en diabetes. De huisartsen verrichtten eenderde tot tweederde van de handelingen die volgens de vijf standaarden noodzakelijk zijn om tot een goede diagnose en behandeling te komen, maar de patiënten werden in alle gevallen juist behandeld. Ervaren huisartsen volgden de standaardbehandeling minder goed dan onervaren collega's. Rethans: "Soms hadden mijn proefpersonen er moeite mee als ze merkten dat een arts veel minder had gedaan dan de standaard voorschrijft, terwijl ze toch enthousiast de spreekkamer uitkwamen omdat ze het zo'n goede huisarts vonden.'

De simulatiepatiënten die Rethans gebruikte hadden ervaring in het vak. In de Maastrichtse artsenopleiding worden vaak simulatiepatiënten ingeschakeld en er is een grote pool met ervaren simulanten.

Topkwaliteit

De meeste van de bezochte huisartsen deden naderhand in het skillslab van de universiteit in Maastricht het consult nog eens over. Ze waren geïnstrueerd om topkwaliteit te leveren, wat niet synoniem is met zoveel mogelijk vragen stellen, onderzoek en diagnostiek doen. Tijdsdruk was er in die situatie niet en die is er in de praktijk natuurlijk wel. De prestatie van de artsen was, weer gemeten naar de standaarden, duidelijk hoger en varieerde van 60 tot 80%. Rethans concludeert dat er een verschil bestaat tussen wat artsen kunnen en wat ze doen. Hij vindt daarom dat bij het examineren van medische studenten de tijdsdruk een belangrijkere rol moet spelen en verdedigde verder als stelling: "De standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap houden onvoldoende rekening met de dagelijkse gang van zaken in een huisartspraktijk. Dientengevolge kan over het praktisch handelen van huisartsen, wanneer dat van deze standaarden afwijkt, geen kwalitatief oordeel worden gegeven.'

Rethans: "Het komt er op neer dat in de standaard leunstoelgeneeskunde is beschreven. Er kan ruim worden nagedacht over de ideale aanpak. Zo komen die standaarden ook tot stand. Er worden enkele ter zake kundige huisartsen bij elkaar geplaatst en die stellen een concepttekst op. Daarna wordt er nog door een aantal mensen commentaar op geleverd. Zodat uiteindelijk iedereen zich er in terug kan vinden, maar je de vraag moet stellen of het resultaat nog een praktische toetssteen is. Misschien leidt al die consensus wel tot nonsens.'

De voorzitter van het NHG, dr. V.C.L.M.G. Tielens: "Het beroerde is dat Rethans gedeeltelijk gelijk heeft. Die standaard beschrijft inderdaad een ideale situatie. Dat moet ook zo zijn, maar het moet niet in idiotie ontaarden en dat gebeurt volgens mij ook niet. Vastgesteld is dat de huisarts in de praktijk allerlei vragen overslaat maar toch tot de juiste diagnose komt. Rethans zegt dat er dus ballast in de standaarden zit. In de huisartsgeneeskunde kun je, afhankelijk van de omstandigheden, altijd van de standaard afwijken. Je hoeft ook niet altijd een tien te halen, maar je moet wel een ideaal hebben.'

Maar nu is de bedoeling dat standaarden worden gebruikt om de kwaliteit van huisartsen te toetsen. De Nederlandse huisartsenorganisaties hebben besloten dat in de nabije toekomst een huisarts iedere vijf tot tien jaar opnieuw zijn bevoegdheid moet waarmaken. Een belangrijke toetssteen daarbij zouden de standaarden moeten zijn. Maar als niemand die volgt, wanneer krijgt iemand dan een onvoldoende?

Tielens: "Het is niet de bedoeling dat een arts een beoordeling krijgt op één consult. Het gaat om een serie consulten waaruit dan kan blijken dat hij bepaalde zaken altijd weglaat. Die tekortkoming moet dan gecorrigeerd.'

Rethans voert in de eerste plaats technische bezwaren aan tegen de standaarden omdat ze in de praktijk niet als toetssteen bruikbaar zijn. De kritiek van Bensing gaat verder: "In de standaarden worden technische onderdelen van het huisartsenwerk beschreven, maar de som van de huisartsgeneeskunde is meer dan de delen.

"De huisarts doet, om het maar eens mooi te zeggen, aan continue persoonlijke integrale zorg. Op standaarden bekeken blijft de huisarts altijd een slechte specialist. De affectieve en psychosociale vaardigheden zijn een belangrijk onderdeel van het huisartsenvak en die worden door de standaarden genegeerd. De huisarts krijgt toch vaak te maken met vage klachten: moeheid, buikpijn, hoofdpijn. Tegenover de huisarts zit in de meeste gevallen een bekende patiënt waarvan hij de klachten al kent. Hij kent ook het gezin en de woonomstandigheden. De meeste patiënten hebben meer dan één klacht. Vaak is er een directe aanleiding om op het spreekuur te komen, gecombineerd met een klacht die ernstiger is, maar ook wel kan wachten. Bijvoorbeeld de directe: dokter mijn pillen tegen hoge bloeddruk zijn op, en de achtergrond: mijn echtgenoot dementeert. Een huisarts weet dat de vage klachten bijna allemaal een psychische oorsprong hebben. Hij moet echter allereerst een lichamelijke afwijking uitsluiten. Daar wordt vaak lang naar gezocht. Arts en patiënt raken dan gevangen in een steeds dieper gaande speurtocht naar lichamelijke afwijkingen. Pas als er niets wordt gevonden mag de psychosociale problematiek aan de orde komen. Volgens mij zouden vanaf het begin beide lijnen moeten worden gevolgd. En standaarden moedigen dat niet aan. Dat is wat ik er tegen heb.'

Bensing analyseerde videobanden van echte huisartsconsulten. Videocamera's, zonder cameraman opgesteld in een hoekje van de spreekkamer, werken volgens haar niet storend op het gesprek tussen arts en patiënt. Haar conclusie is dat een goede huisarts vaardig én aardig is. Het oordeel over de huisartsen werd zowel door een panel van collega's als door de patiënten geveld. Patiënten maakt het, leert een enquête, niet zoveel uit of een arts medisch-technische zorg van goede kwaliteit levert. Zij oordelen ook niet negatief over hun arts als het panel vond dat de hele medische zorg van een arts onder de maat was. Alleen als ze de huisarts niet aardig vonden, lieten de patiënten zich negatief over hem uit. Lichaamshouding, oogcontact en de kunst om het consult in een ontspannen sfeer te laten verlopen, aandacht, interesse en respect voor wat de patiënt te zeggen heeft, zijn de aspecten die het affectieve gedrag van een arts bepalen en waardoor de patiënt hem een prettige arts vindt.

Microfoontje

Rethans had graag ook de aanpak van psycho-sociale problematiek met simulatiepatiënten gemeten. "Maar het is ondoenlijk om de simulatiepatiënten achteraf ook nog een vragenlijst met bijna 20 onderwerpen over de sociale vaardigheid van de arts te laten scoren. We denken er nu over om de simulatiepatiënten met een microfoontje naar binnen te sturen. De technische kant van het consult, waar achteraf 40 vragen over moeten worden beantwoord, kunnen we dan zelf scoren. De patiënt kan zich dan meer richten op de vaardigehid van de arts.'

Het NHG ziet de exclusieve aandacht voor de medisch-technische problematiek ook als een probleem. Tielens: "De belangstelling en aandacht van de huisarts bevindt zich zeker sinds de Tweede Wereldoorlog in een vrij sterke golfbeweging. Eind jaren 60 begin jaren 70 was er weinig aandacht voor technische vaardigheden en werd de psychosociale problematiek uitgespit, of de patidat nu wilde of niet. In de jaren 80, vooral in de tweede helft kwam de ommekeer en dat heeft de standaarden ook mogelijk gemaakt. De huisartsgeneeskunde aan de universiteiten is op het ogenblijk tamelijk technisch gericht, maar ik zie de omslag alweer aankomen. Nieuwe vragen in de huisartsgeneeskunde zijn: Wat is gezondheid? Waar dient het toe? Hoe ver moet je behandeling gaan? Ik hoop overigens dat nu eens zal blijken dat het niet een echte golfbeweging is, maar dat we op een hoger niveau zijn gekomen. In het huisartsenvak waren het psychosociale en de somatische altijd al met elkaar verweven. De huisarts hanteerde beide elementen voordat geleerde buitenstaanders ze van elkaar scheidden, terwijl de patiënten de scheiding nooit hebben aangebracht. We gaan daarom nu ook het ideale consult vastleggen. We gaan opschrijven wat volgens ons goed preventief handelen is en hoe de huisarts in de hele curatieve zorg verweven moet zijn, we zeggen iets over de arts-patiëntrelatie en over psycho-sociale problematiek.'

Staatssecretaris Simons vindt dat, om de concurrentie in het nieuwe financieringsstelsel te bevorderen, sommige taken die nu door de huisarts worden uitgevoerd ook wel door anderen, direct toegankelijke specialistische diagnostische centra, verpleegkundigen of fysiotherapeuten kunnen worden verricht. Is de nieuwe aandacht voor de brede huisartsgeneeskunde een verdediging tegen de aanval van de positie van de huisarts?

Tielens: "Nee, in het NHG zijn altijd beide aanwezig geweest. Zelfs halverwege de jaren zeventig, op het toppunt van de psychosociale aanpak, zijn er nog somatische congressen geweest. Andersom was er in de technische periode een bijeenkomst die "de warme dokter' heette.'

Bensing: "Het NHG reageert met nascholing, standaarden en nu de brede standaarden steeds om de overheid voor te blijven die eerst dreigde om de huisartsen een externe kwaliteitsbewaking op te leggen en nu weer om het vak van huisarts in stukjes te knippen. Dat zou een vreemde ontwikkeling zijn. De Nederlandse gezinsdokter is inmiddels een exportprodukt. De Wereldgezondheidsorganisatie stelt hem ten voorbeeld aan alle landen, vooral nu Oost-Europa, waar een nieuw gezondheidszorgsysteem wordt opgebouwd. Amerikaanse collega's zijn jaloers op ons systeem. Maar hier in Nederland wordt de huisarts bedreigd.'