De balans van de zelfmoordenaar

Na de jaarwisseling maakt menig bedrijf tijd vrij voor het obligate jaarlijkse balansen: het bepalen van wat je "in huis hebt'. In de dagen daarvoor zijn de meeste mensen echter reeds verzonken in de contemplatie die past bij het naderend eind van het jaar. Alle kans dat bij de gemengde gevoelens die opkomen bij deze terugblik, de positieve herinneringen de overhand krijgen, maar voor de duistere man uit De Aansprekers (1979) van Maarten 't Hart lag dat blijkbaar anders. Op oudejaarsdag krijgt de vaderfiguur, die grafmaker is, bezoek van een onbekende man in een zwarte jas, met een donkere sjaal voor de mond. “Aanspreker”, vraagt de man, “ik ben het leven moe, ik wil er vanavond een eind aan maken, ik wil het nieuw jaar niet meer in. Als ik er nou vanavond een punt achter zet, waar kom ik dan te liggen?” Aan dit tot mijn verbeelding sprekende verhaal moest ik denken toen begin december vorig jaar het rapport met de dubbelzinnige titel De balans opgemaakt verscheen over de suïcides die er de afgelopen twaalf jaar in Psychiatrisch Centrum Vogelenzang waren geweest. In Nederland maken jaarlijks zo'n zeventienhonderd mensen een eind aan hun leven, van wie een relatief klein deel opgenomen is in een psychiatrisch ziekenhuis.

In gedachten had ik daags vóór het verschijnen van het rapport het suïcideseizoen voor dat jaar reeds gesloten gewenst, als zoiets tenminste bestond. Ik had dit zelfs enigszins gekscherend ook nog hardop gezegd. Maar een nieuwe suïcide-melding hielp me uit de droom: zelfmoord voorkomt men niet door magisch denken en evenmin door bezwerende woorden te spreken. Suïcides voorkom je niet met woorden, maar met daden: res non verba, zo had ik altijd gedacht. Maar ook van dit laatste was ik niet zeker meer. Waren de patiënten die zich hadden gesuïcideerd soms niet bij mensen in behandeling geweest die op hun taak berekend waren, ook in het lang niet altijd eenvoudige voorkómen van zelfmoord? Uit het rapport blijkt overigens dat de suïcides meestal niet het gevolg waren van menselijke fouten. De hulpverleners, merendeels verpleegkundigen, waren in het grootste deel der gevallen juist heel zorgvuldig te werk gegaan.

Zelfmoord leek aldus een nauwelijks te beïnvloeden, strikt particuliere daad te zijn. Misschien hadden leken die menen dat zelfmoord altijd lukt, als je het maar echt wilt, dan toch gelijk. Er kwamen evenwel een paar verontrustende vragen bij me op. Heeft de psychiatrie nog wel een rol te vervullen bij het voorkómen van zelfmoord? Is een psycholoog of psychiater na een daadwerkelijke suïcide wel in staat iets verstandigs te zeggen? En hoe stond het met zijn morele oordeel over de zelfmoordenaar?

Bij een suïcide heeft men als psychiater vaker het gevoel met lege handen en de mond vol tanden te staan dan dat men een bevredigend antwoord weet op de vraag waarom juist deze persoon tot zijn onherroepelijke daad kwam. Zelfmoord na het opmaken van de balans komt naar mijn smaak veel minder vaak voor dan men algemeen denkt. De Amsterdamse psychiater D. van Tol spreekt in zijn proefschrift De balanssuïcide (1985) vrijwel alleen van een balanssuïcide bij mensen die niet aan een psychiatrische stoornis lijden, maar die op grond van een ernstige lichamelijke ziekte zoals kanker een natuurlijke dood niet willen afwachten.

In de praktijk kom je er als psychiater maar zelden met zekerheid achter wat iemands beweegredenen tot zelfmoord zijn geweest. Bovendien dient gezegd dat lang niet alle suïcidanten tevoren in de psychiatrie bekend waren. Volgens Van Tol betreft ongeveer driekwart van het aantal suïcides mensen die tevoren met psychische problemen bij de hulpverlening, waarbij onder meer de huisarts werd meegerekend, bekend waren. Nu zal men geneigd zijn te denken dat over klinisch opgenomen psychiatrische patiënten die door zelfmoord om het leven komen meer bekend moet zijn omtrent hun motief: de suïcide gebeurt immers als het ware onder een terzake deskundige blik. Helaas blijft het ook in die gevallen veelal gissen.

In De balans opgemaakt blijkt evenwel ook, dat de fatale daad zelden, slechts in vier van de honderdvier gevallen, een complete verrassing was voor het behandelteam. In ruim zestig procent, zo blijkt uit het onderzoeksverslag, werd gerapporteerd dat men beschermende maatregelen had getroffen, zoals het intensiveren van gesprekken tussen de patiënt en de behandelaar of persoonlijke begeleider, plaatsing in het gesloten gedeelte van de afdeling, verscherping van de controle of het wijzigen van de medicatie. Van de rest van de suïcidanten bij wie geen beschermende maatregelen waren genomen, wist men wel dat zij bij tijd en wijle zelfmoord als uitweg uit hun problemen hadden overwogen, maar de hulpverlening had met een echte suïcide geen rekening gehouden. Over de exacte overwegingen van de suïcidanten zeggen de gegevens ons jammer genoeg weinig. Helaas werd in nog geen acht procent een afscheidsbrief gevonden. Welke conclusie je hieraan moet verbinden is niet duidelijk. Misschien dacht degene die zelfmoord beging: “Jullie zullen (of moeten) het wel begrijpen”, “Ik weet niet meer wat ik moet zeggen”, “Er valt al zo lang niets meer te zeggen”, of “Er wordt van mij toch niets meer verwacht”. Of, was de zelfmoord voor degene die haar verkoos niets anders dan een ongelukkige wanhoopsdaad? Zekerheid omtrent zelfmoordmotieven bestaat weliswaar niet, maar bij reconstructie van de gevallen wordt bevestigd wat in de literatuur bekend is, namelijk dat hopeloosheid en uitzichtloosheid bepalend zijn voor suïcide.

Over het zelfmoordvraagstuk wordt al eeuwenlang nagedacht, maar de rol van psychiaters hierin is nog maar betrekkelijk nieuw. Zo weinig als er met zekerheid te zeggen valt over de motieven die tot zelfmoord leiden, zo veel is er te melden over het morele oordeel dat men over de zelfmoordenaar in de loop der eeuwen heeft gehad. Met Civitas Dei bracht Augustinus (354-430), met in zijn gedachten de zelfmoordzuchtige Donatisten, een kentering in de tot dan toe verdraagzame houding jegens de suïcidant teweeg: “Qui se ipsum occidit, homicida est: wie zichzelf doodt, is een moordenaar”. Bovendien vond Augustinus hèt bijbelse argument tegen zelfmoord in het vijfde gebod: “Gij zult niet doden”. Maar het is duidelijk dat dit gebod helemaal niet op zelfmoord slaat.

In de moderne tijd werd zelfmoord evenwel niet langer als zonde of misdaad maar als het gevolg van een zieke geest beschouwd. Deze naar mijn idee nogal beperkte analyse van de ontwikkeling van het zelfmoordvraagstuk door de Amerikaanse historicus Howard I. Kushner staat in het gedeelte From Satan to Serotonin in zijn boek Selfdestruction in the promised land. A psychocultural biology of American suïcide (1989). Feit is dat een tekort aan de neurotransmitterstof serotonine in de hersenen door sommige biologisch-psychiatrische onderzoekers in verband wordt gebracht met suïcides, maar dit betekent nog niet dat suïcide kan worden losgemaakt van de sociale context waarin hij plaatsvindt.

In tegenstelling tot wat men in christelijke kring vaak heeft gedacht, is de bijbel over de zelfmoordenaar helemaal niet veroordelend. Terecht schrijft Arthur Schopenhauer in Parerga und Paralipomena, kleine philosophische Schriften (1851): “Voor zover ik weet zijn het alleen de monotheïstische, dus de joodse godsdiensten, waarvan de aanhangers het als een misdaad beschouwen zichzelf te doden. Dit is des te opvallender omdat noch in het Oude, noch in het Nieuwe Testament een verbod of zelfs maar een uitdrukkelijke afkeuring daarvan is te vinden”. Een goed voorbeeld hiervan is de geschiedenis van Achitofel, die oorspronkelijk adviseur van koning David was. Op zekere dag verschaft hij diens zoon Absalom, die David wil onttronen, raad: Achitofel stelt een bliksemaanval voor waaraan David onmogelijk zal kunnen ontsnappen, maar Absalom wil, heel modern, de mening van een tweede adviseur weten. Absalom laat Achitofels plan vallen ten gunste van een ambitieus, maar tijdrovend plan, waarna David net op tijd weet te ontsnappen. De bijbel vermeldt Achitofels afloop als volgt: “Toen Achitofel zag dat zijn raad in de wind was geslagen, zadelde hij zijn ezel en ging terug naar zijn huis, naar zijn stad; hij trof beschikkingen voor zijn huis en verhing zich. Zo stierf hij, en hij werd begraven in het graf van zijn vader” (2 Samuel 17 : 23). Opvallend is de onderkoelde beschrijving van de gang van zaken, zonder moraliserend commentaar. In tegendeel, de laatste zin is van een verrassende mildheid: de zelfmoordenaar krijgt een plaats in de geschiedenis toebedeeld. Het is niet moeilijk te raden welk zelfmoordmotief Achitofel had: schaamte om de vernedering dat zijn "goede' raad in de wind geslagen was. Maar waarschijnlijk voelde hij zich ook schuldig aan verraad jegens de koning, wiens zoon (!) hij bij diens moordlustige bedoelingen had willen helpen. Men kan ook denken aan de trieste geschiedenis van Judas die zich verhangt nadat hij Jezus verraden heeft. Ook hier spreekt de bijbel geen veroordeling uit. De lezer vindt de afloop zelfs begrijpelijk. Een mild en begrijpend oordeel over degene die zichzelf heeft gedood, past ook de hedendaagse psychiater beter dan woede over of veroordeling van de suïcide.

De vraag of de psychiatrie nog wel een rol te vervullen heeft bij het voorkómen van zelfmoord kwam voor het eerst bij me op toen ik vorig voorjaar de meer dan zijdelingse opmerkingen las van de Britse recensent Hugo Barnacle in The Independent over het nut van de psychiatrie bij depressie en suïcide. Barnacle zag in de nogal wrange beschrijving van William Styrons ervaringen met de Amerikaanse psychiatrie zoals beschreven in diens boek Darkness visible, aanleiding de Engelse psychiatrie er eens flink van langs te geven. “Het is onwaarschijnlijk dat het monster der melancholie ooit wordt gedood tenzij de psychiatrie als specialisme wordt afgeschaft”, zo snierde Barnacle. “Net als het communisme is zij reeds lang overleden. Het werk zou beter door anderen kunnen worden gedaan.” Barnacle leek zelfs buiten adem te raken van verontwaardiging. “Onder jongeren is een suïcidale depressie de voornaamste doodsoorzaak in Engeland. Maar het overduidelijke bewijs van hun mislukking hebben de Britse psychiaters nog niet eens ópgemerkt”. Nu laaien de gemoederen bij het onderwerp zelfmoord, vooral als het jongeren betreft, wel vaker hoog op. Gelukkig noemde de recensent bij zijn vernietigende kritiek ook wat Styron uiteindelijk van suïcide afhield: het horen van de Alto Rhapsody van Brahms (dit was precies het lied dat zijn moeder - die stierf toen hij dertien jaar was - in zijn kinderjaren zo vaak gezongen had) en de opsluiting en de tijd die Styron doorbracht in de psychiatrische kliniek. Opmerkelijk genoeg beschouwt Styron de kliniek als de veiligste plaats voor iemand die zich, zoals hij zelf destijds, in een benauwde en uitzichtloze situatie bevindt.

In Engeland genieten psychiaters wellicht minder vertrouwen dan in Nederland. Barnacles tirade zou overigens uitstekend kunnen passen in de opgewonden retoriek die niet ongebruikelijk is in het Britse Lagerhuis, maar ik vrees dat het onderwerp suïcide niet belangrijk genoeg is om er op de politieke agenda te komen.

Barnacles woorden sloegen niet op de Nederlandse psychiatrie, men kon ze dan ook maar beter naast zich neerleggen, zo meende ik toen. Maar na lezing van De balans opgemaakt bleef er iets knagen, want eigenlijk weten we maar bar weinig over de zieleroerselen van mensen die een eind aan hun leven hebben gemaakt. Indien men de psychiatrie als hulpverlening van mensen die het leven zat zijn, inderdaad zou willen afschaffen, heeft men wel erg weinig oog voor de vele keren dat suïcide voorkómen wordt of dat, in geval van een mislukte poging, een patiënt die in psychische nood verkeert daadwerkelijk geholpen wordt. Soms is het na een langdurige ziektegeschiedenis die uitloopt op zelfmoord wel eens net alsof alle moeite voor niets is geweest. “Laat mensen die dood willen toch gewoon hun gang gaan, ze hebben toch recht op zelfmoord”, zo hoort men wel eens in discussies over suïcide bij psychiatrische patiënten. Het klinkt liberaal en humaan, maar voor een kritisch oor soms ook nogal liefdeloos.

Volgens Schopenhauer hebben mensen het volste recht zelfmoord te plegen. Hij fulmineert tegen degenen die suïcide zien als de grootste lafheid, die alleen in waanzin mogelijk is. Schopenhauers stelling moet gezien worden tegen de achtergrond van het feit dat men zelfmoord lange tijd als misdrijf beschouwde waarna in beslagname van de nalatenschap volgde tenzij van een geestesstoornis sprake was. Hoewel ik mij het standpunt van Schopenhauer goed kan voorstellen, ben ik, vooral bij mensen met een psychiatrisch lijden, geneigd het recht op (pscychiatrische) hulp en niet het recht op zelfmoord voorop te zetten. In het afhouden van mensen met een psychiatrische stoornis van het plegen van zelfmoord ligt naar mijn idee voor de psychiatrie nog steeds een belangrijke taak. Soms doet men er in chronische en uitzichtloze gevallen beter aan op te houden met het voorkómen van suïcide. Maar zoiets is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Of de psychiatrie chronisch suïcidale patiënten - het komt gelukkig niet zo vaak voor - "een handje moet helpen', is echter een vraag die ik in dit essay buiten beschouwing laat. Uit het bovengenoemde onderzoek blijkt overigens dat de meeste patiënten al vaker opgenomen waren geweest. Voor slechts twintig procent betrof het de eerste psychiatrische opname.

“Oordelen of het leven wel of niet de moeite waard is geleefd te worden, is antwoord geven op de fundamentele vraag van de filosofie”, zo schrijft Albert Camus in Le mythe de Sisyphe (1942). Voor hem bestaat er maar één werkelijk ernstig filosofisch probleem: de zelfmoord. De vraag naar het waarom van zelfmoord laat zich bij individuele gevallen zelden goed beantwoorden. Waarom pleegde bijvoorbeeld de mythologische koningsdochter Antigone in de gelijknamige tragedie van Sophocles of Ophelia in Shakespeares Hamlet zelfmoord? Zijn het interne krachten of omgevingsfactoren waardoor mensen tot zelfmoord komen? Volgens de sociologen Berger en Luckmann (1966) die tot de eersten behoorden die de dialectische verhouding van individu en samenleving systematisch uitwerkten, ziet de mens zich geplaatst voor een levensgrote paradox: enerzijds bouwt hij zich een wereld, anderzijds weet hij zich beperkt door een reeds bestaande wereld die zich als een realiteit sui generis aan hem openbaart.

Het probleem bijvoorbeeld dat optreedt bij iemand die in een ernstige depressie raakt of aan waanzin vervalt, lijkt me behalve in de aantasting van de levenskracht, de vitaliteit, in nog iets heel anders gelegen. Bij een depressie is er een grondige wijziging van de tijdsbeleving en het tijdsperspectief: de kwellende toestand van het door schuldgevoel geteisterde "bezwaard gemoed' is van een onmenselijke eeuwigheid die elk uitzicht op redding bij voorbaat uit lijkt te sluiten. Deze gestolde tijdsbeleving maakt het gebruik van het woord balans bij voorbaat ongepast.

In het geval van een chronische recidiverende psychose lijkt het mij de beleving van het verbrokkelde levensontwerp dat zo moedeloos maakt. Behalve de terugkerende wanen, achterdocht, angsten en hallucinaties, daagt bij tijd en wijle een besef van beschadiging, dat je waarschijnlijk nooit zult kunnen bereiken wat je zónder deze ziekte wel zou hebben bereikt. Soms dringt leegte, besef van psychische teloorgang en gebrek aan elke hoop op verbetering zo sterk door, dat zelfmoord plotseling wordt doorgezet. Bij schizofrenie lijkt me het woord balans iets meer op zijn plaats. Maar ook bij deze groep suïcidanten - voornamelijk jongemannen - werd in het onderzoek slechts zelden een afscheidsbrief gevonden.

Men kan erover van mening verschillen of balanssuïcide in werkelijkheid wel voorkomt en of het rationeel nadenken over de eigen dood wel mogelijk is. Het is moeilijk je een voorstelling te maken hoe het is schizofreen te zijn. Evenzo is het moeilijk je voor te stellen hoe een "psychisch gezonde' weloverwogen tot suïcide overgaat. Het ongelukkige van het begrip balanssuïcide is dat het bij velen de suggestie wekt dat er bij deze vorm van suïcide een werkelijke vrijheid van keuze zou bestaan. Persoonlijke autonomie acht ik een groot goed, maar naar mijn idee doet men er evenzeer goed aan de vrijheid van keuze bij welke vorm van suïcide dan ook niet al te veel te overschatten.

Op veel vragen betreffende suïcide moet ik het antwoord schuldig blijven. In werkelijkheid ligt het zelfmoordvraagstuk waarschijnlijk veel ingewikkelder dan ik denk. Zelfmoord is een trieste realiteit, die bij chronisch lijden soms tot opluchting bij de omgeving leidt. Desondanks houd ik vol dat het in veel gevallen zin heeft mensen van zelfmoord af te houden. Dat kan door een patiënt voor zijn depressie, psychose of postpsychotische depressie te behandelen, door te proberen te zoeken naar een voor hem of haar meer leefbare situatie maar soms is een nuchtere aanpak helemaal zo gek nog niet. Dat blijkt uit wat ik zie als een psychotherapeutische interventie "van de koude grond' door de eerder genoemde grafmaker die de potentiële zelfmoordenaar op oudejaarsdag tot uitstel maant. De grafmaker voelt, met acht centimeter hal in de grond door de aanhoudende vorst, niets voor een extra zwaar karwei. Hij laat de man zelf de pikhouweel hanteren om een gat in de grond te bikken, maar het lukt laatstgenoemde voor nog geen centimeter. “Doe me een lol”, zegt de grafmaker ten slotte, “en wacht (met jezelf op te knopen) tot de vorst voorbij is . . .” De auteur is als psychiater verbonden aan Psychiatrisch Centrum Vogelenzang