Eurodrugs

Een eeuw geleden schreef de Britse internist Sir William Osler dat het enige wat de mens van het dier onderscheidt de behoefte was voortdurend geneesmiddelen te slikken.

Hij vond het dan ook een hoofdtaak van de arts het volk op te voeden in het nalaten van geneesmiddelgebruik. Nu was een eeuw geleden de hoeveelheid werkzame en veilige geneesmiddelen beperkt. Buiten aspirine (nog geen eeuw oud), opium, ether, digitalis en kinine was er weinig te kiezen. Niettemin bestond er ook toen een aanzienlijke hoeveelheid geneesmiddelen waarvan we geleidelijk aan afscheid hebben genomen, met als laatste Haarlemmerolie, nog maar kort geleden.

Een strenger oordeel over werking en veiligheid kwam na het softenon-drama. Nu 30 jaar geleden beschreef in een ingezonden brief in de Lancet een Australische vrouwenarts de geboorte van vijf zeldzaam mismaakte baby's met eerder niet waargenomen misvormingen. Alle moeders hadden het slaapmiddel softenon gebruikt en hij vroeg of anderen hetzelfde hadden waargenomen. Het maakte een lawine van discussie los, maar pas na 8000 verminkte zuigelingen in 46 landen verdween het middel van de markt. Wetenschappelijke nonchalance, onbetrouwbare informatie, roekeloos voorschrijven, geldzucht en onvoldoende controle waren de oorzaak van het schandaal. Het zou nog jaren duren voordat de omvang van de schade bekend was en slachtoffers met moeite enige vergoeding kregen.

In alle Westerse landen begon daarop de toelating van geneesmiddelen op basis van registratie, als de fabrikant veiligheid en werkzaamheid had aangetoond. De sluizen van toelating varieren. Scandinavie kent nauwelijks 3000 geregistreerde middelen en hun toedieningsvormen, Nederland goed 5000, Spanje 8000 en Duitsland 20.000.

Het aantal registraties neemt vrijwel overal in Europa geleidelijk af en ook de verschillen tussen Westeuropese landen. Het zou dus relatief eenvoudig moeten zijn een EG-registratiebeleid op te zetten waarbij voor alle lidstaten geneesmiddelen worden beoordeeld en al dan niet toegelaten. Dat zou snel, slagvaardig en goedkoop kunnen gebeuren, kwaliteit kunnen bevorderen en het begunstigt een innoverende industrie die bij snelle registratie een langere patentduur geniet.

Brusselse bureaucratie, ook bij geneesmiddelbeleid, doet ook vrezen voor ambtenarij, vertraging, onkritische toetsing en een gebrek aan professionele standaard. Veel lidstaten zullen bovendien de eigen farmaceutische industrie willen steunen. Nationale overheden hebben dan weinig invloed op het geneesmiddelbeleid en eventuele gevolgen zijn niet te overzien. De produktaansprakelijkheid voor het met HIV besmette antihemofiliepreparaat voor 1985 laat al zien hoe moeilijk dat nationaal, laat staan Europees regelbaar is.

Een andere keus is erkenning van elkaars geneesmiddelregistratie, een simpele richtlijn met grote gevolgen. Geneesmiddelgebruik is kennelijk sterk nationaal bepaald. Gemeten naar de omzet wordt in Frankrijk het meest uitgegeven aan hartgeneesmiddelen, in Griekenland aan pijnstillers en kalmerende middelen en in Ierland aan antibiotica en astmamedicijnen. In Nederland is de topverkoop gemarkeerd door maagzuurremmers, niet omdat er zoveel zweren van de twaalfvingerige darm zijn maar omdat het bij alle vormen van indigestie de Haarlemmerolie vervangt.

Duitsland heeft niet alleen veel geneesmiddelen, maar ook combinaties ervan. De Duitse wet omschrijft eisen van werkzaamheid pas sinds 1978 en voor die tijd aanbevolen middelen dienen zonder meer te worden toegelaten, ook al zijn die aanbevelingen wetenschappelijk niets waard. Het is voldoende dat sommige artsen er goede ervaringen mee hebben opgedaan. Het heeft tot bizarre situaties geleid.

Een produkt uit leemaarde moest op last van de rechtbank in Berlijn worden toegelaten voor maagdarmklachten en diarree, op grond van enkele gunstige vooroorlogse ervaringen. Het middel bevatte 1 gram leemaarde als het actieve bestanddeel van capsules, die als Heilerde aan de man werden gebracht. Een extract van runderlong, geschikt als kraakbeenbescherming, kreeg registratie ondanks fatale overgevoeligheidsreacties. Enkele reumatologen hadden goede ervaringen en de rechtbank vond dat oude middelen niet met nieuwe maten gemeten moesten worden.

Zo werd ook eerder het Ginseng, de Koreaanse wonderwortel, tot het ziekenfondspakket toegelaten wat tot 5 miljoen recepten en 400 miljoen gulden aan kosten leidde in het jaar na introductie.

Geschat wordt dat een kwart van het 20 miljard DM-geneesmiddelbudget bij onze oosterburen besteed wordt aan onwerkzame en niet ongevaarlijke geneesmiddelen. Het Duitse probleem blijft niet tot de grens beperkt. Het Duitse toelatingsbeleid verliest de wetenschappelijke integriteit onder druk van fabrikanten en schrikt de innoverende industrie af. Het doet de Bondsrepubliek steeds verder uit de pas lopen met andere landen, die bovendien vrezen voor grijze import.

Duitse enzympreparaten worden door alternatieve artsen ook in Nederland toegediend en het Bureau Bijwerkingen Geneesmiddelen rapporteerde vorige maand nog een lijst van 15 van deze weefselpreparaten waarvan acute overgevoeligheidsreacties, waaronder shock zijn gerapporteerd, ook in Nederland. In het gerapporteerde geval van een Nederlandse vrouw die wegens vermoede multiple sclerose met enzyminjecties uit Duitse apotheken werd behandeld, ontstond een diepe shock. Het middel werd voorgeschreven door een homeopathisch arts. Homeopathische middelen omdat het geen bewezen geneesmiddelen zijn worden door de Nederlandse wetgever vrijgesteld van registratie op basis van gebleken werkzaamheid en veiligheid en worden dus ook niet beoordeeld.

Achter het assortiment van Hahnemann duikt echter een gehele reeks van niet-homeopathische, alternatieve geneesmiddelen op, die door grensverkeer ook de Nederlandse patient zullen bereiken. Erkenning van elkaars medicijnkast in Europa zou dan ook de deur open zetten voor een chaotische toestroom van geneesmiddelen, door nationale voorkeur, traditie of nonchalance opgeborgen in Franse, Duitse of Griekse apotheken. Die uitwisseling van Eurodrugs wenst niemand zich op deze wijze.

Het ideaal van velen is een Brussels technisch uitvoeringsapparaat dat steunt op kritische, onafhankelijke, wetenschappelijke expertise, verzameld binnen een Europees netwerk. Gezien het feit dat nog steeds toelating, aansprakelijkheid en registratie van bijwerkingen per Europees land verschillen, de consumptie per burger en land een factor vijf verschilt en rationele farmacotherapie de achilleshiel van veel voorschrijvers is, lijkt het beter en vooral voor de patient veiliger als we voorlopig onze eigen tuin gaan bewerken.

Ook daar valt nog veel te doen want onze registratie begon met nieuwe middelen vanaf 1967 en liet het oude bestand praktisch ongemoeid. Dat heeft ten dele zichzelf overleefd maar er zijn nog genoeg onwerkzame, soms schadelijke middelen die met grote regelmaat worden voorgeschreven. Er is een sterke druk vanuit de samenleving en ook sommige artsen om homeopathische maar ook alternatieve behandelingen zonder toetsing tot de basisverzekering toe te laten.

De uitgaven voor zelfmedicatie, buiten het recept om, bedroegen 500 miljoen in 1990 en nemen jaarlijks met 10% toe. De moderne apotheek is een farmacologische winkel van Sinkel geworden waar rijp en groen, op recept of naar wens, tegen aanzienlijke betaling verkrijgbaar zijn, voor iedere kwaal of klacht.

Er is ook in Nederland een opwaartse druk waardoor meer en duurdere produkten worden voorgeschreven, zonder aantoonbare noodzaak. Er is alle reden om kritisch, nuchter en waakzaam de deur van de nationale medicijnkast in de gaten te houden en daarbij goed van kwaad te scheiden. De essentie van een goed geneesmiddelbeleid is immers de patient werkzame en zo veilig mogelijke geneesmiddelen te bieden, schade te voorkomen en kwakzalverij te weren. Dat is niet simpel, want geneesmiddelgebruik is maar ten dele rationeel bepaald. Het gebeurt in de hoop op beter, omdat tussen arts en patient iets gedaan moet worden of een klacht medisch benoemd en behandeld kan worden. Het werkzame middel tegen onbehagen, griep, eenzaamheid, AIDS of jeuk moet echter nog gevonden worden. Dat is geen reden om fop- of lapmiddelen aan te bieden als medicijn.