Een op tien patienten loopt een infectie op; Ziek van het ziekenhuis

Patienten die in een ziekenhuis worden opgenomen in de verwachting dat zij met zorg en liefde omringd hun genezing tegemoet gaan, moeten niet vreemd opkijken als ze daar een infectie oplopen die hen van de regen in de drup helpt.

5 tot 10% van alle opgenomen patienten krijgt een ziekenhuisinfectie en dat is nog aan de voorzichtige kant geschat. In de "intensive care units' liggen de percentages aanmerkelijk hoger: ze kunnen wel tegen de veertig lopen, afhankelijk van het soort behandelingen dat de patienten in het ziekenhuis ondergaan. Dergelijke infecties kunnen bovendien fataal aflopen.

Bacterieplagen in ziekenhuizen vormen een probleem van toenemende zorg, zo wordt algemeen erkend. Soms worden hele ziekenhuisafdelingen gesloten, aangewezen als "quarantaine unit', wat betekent dat men ze geheel van de buitenwereld isoleert. Een enkele keer ook moet een "intensive care unit' tijdelijk worden gesloten wegens een infectiehaard. Dat heeft meteen zijn weerslag op het operatieprogramma en daarmee op het functioneren van het hele ziekenhuis.

Erger dan deze economische schade is dat de gemiddelde ziekenhuisopnameduur hierdoor met ettelijke percenten stijgt en dat in sommige groepen patienten doden vallen die zonder infectie in leven waren gebleven. Berucht zijn wondinfecties na bijvoorbeeld baarmoederoperaties, darmoperaties (waaronder de appendix), en keizersneden. Postoperatieve wondinfecties verlengen het verblijf in het ziekenhuis met gemiddeld 7 tot 10 dagen.

Beruchte bacterie

Van tijd tot tijd melden vakbladen zo'n explosie, waarbij het tegenwoordig veelal gaat om MRSA, afkorting van "methicillin-resistant Staphylococcus aureus', een in ziekenhuizen alom gevreesde bacterie. Besmettingen met MSRA duiken van Apeldoorn tot Zaandam op. Deze bacterie is "multi resistent' wat betekent dat de gangbare antibiotica er geen vat op hebben. In het Academisch Ziekenhuis in Utrecht traden van 1986 tot 1989 vijf hardnekkige MSRA-infecties op waarbij sprake was van een Italiaanse stam (gemporteerd door een neurochirurgische patient die na een auto-ongeluk twee maanden in een Italiaans ziekenhuis was verpleegd), een Franse, een Portugese, een Joegoslavische en een Turkse stam. De Italiaanse veroorzaakte drie geduchte epidemieen, de andere verspreidden zich niet.

Gebleken is dat de eerste epidemie, waarbij 12 patienten werden genfecteerd terwijl 20 andere patienten en 39 personeelsleden met deze stam bleken te zijn "gekoloniseerd', zich via personeel en apparatuur heeft kunnen verspreiden, zoals in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (16 juni '90) wordt beschreven.

Elders (The Lancet van 23 febr. '91) wordt verhaald van een ziekenhuis te Margate (UK), waar op de kraamafdeling 82 moeders en een waarschijnlijk even groot aantal baby's door eenzelfde bacteriesoort werden getroffen, infecties die zich meestal pas na ontslag uit het ziekenhuis openbaarden. Het begon in november 1989. Alle stafleden werden ettelijke keren gescreend, er werd strikt gecontroleerd op handenwassen, genfecteerde of gekoloniseerde patienten werden gesoleerd... de hele afdeling werd ondersteboven gehaald op zoek naar infectiehaarden. Het mocht niet baten en op 3 april 1990 werd de afdeling gesloten. Het heeft tot oktober geduurd voor werd vastgesteld dat de besmettingen via de matrassen plaatsvonden. Toen deze waren gedesnfecteerd en van voor water ondoorlaatbare hoezen met rits waren voorzien was de explosie bedwongen.

De WIP

Ziekenhuisinfecties richten gezondheidsschade aan en kosten veel geld, maar ze lijken welhaast onvermijdelijk. Dit betekent niet dat men zich er bij neerlegt, integendeel, er zijn diverse initiatieven gaande, bedoeld om verbetering in de situatie te brengen. Er moet en kan meer aan preventie worden gedaan, getuige het Bulletin Infectieziekten, uitgave van de Geneeskundige Hoofdinspectie en het RIVM, dat onlangs een bijgewerkte lijst van "WIP-richtlijnen' publiceerde. WIP staat voor Werkgroep Infectie Preventie, een landelijke werkgroep die in 1980 werd opgericht door de Nederlandse Vereniging voor Infectieziekten, samen met de beroepsverenigingen van microbiologen, laboratoriumartsen en ziekenhuishygienisten.

De WIP-richtlijnen zijn bestemd voor het medisch, paramedisch en verpleegkundig personeel, directies en hygienisten in de ziekenhuizen en, sinds enige maanden, ook in de verpleeghuizen. Tot nu toe verschenen er 26, varierend van vrij simpele zaken als persoonlijke hygiene van medewerkers in ziekenhuizen, het wassen en desinfecteren van handen, vloeren, matrassen (!), het spoelen van de ondersteek e.d., tot handelingen als de verzorging van chirurgische wonden, het wisselen van verbanden en het aanbrengen van catheters in de blaas.

Want, dat moet gezegd, het zijn niet zelden catheters en canules waarlangs bacterien het lichaam van de patient binnenkomen, en daarbij is de blaascatheter een beruchte "lijn' die nauwelijks steriel kan worden gehouden gezien de nabijheid van lichaamsopeningen met slijmvliezen die zich nu eenmaal niet laten steriliseren. Van vaginaal vocht is bekend dat het per milliliter mengsel 10 bacterien bevat, wat zich na veel moeite wellicht laat reduceren tot 10. Van anaal slijm zijn nog grotere getallen bekend. Urineweginfecties staan dan ook met 50% bovenaan in de infectietoptien, met de blaascatheter als de belangrijkste route.

Theorie en praktijk

Richtlijnen zijn mooi maar er is een grote kloof tussen theorie en praktijk. De Gezondheidsraad bracht eind vorig jaar een advies uit. Hierin wordt aanbevolen dat dat de scholing van alle ziekenhuismedewerkers wordt verbeterd, zowel theoretisch als praktisch, inzake preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties. Verder moet goede lokale registratie verplicht worden gesteld met daarnaast een netwerk van peilstations, waarvan de gegevens landelijk worden verwerkt (waarvoor het RIVM in Bilthoven de aangewezen instantie zou zijn). Dit is nodig om trends in ziekenhuisinfecties te volgen en er alert op te reageren. En tenslotte moeten in de Nederlandse ziekenhuizen voldoende ziekenhuishygienisten en arts-microbiologen aanwezig zijn.

De staatssecretaris heeft op dit advies vooralsnog ontwijkend gereageerd; hij is niet van zins de erkenningseisen voor ziekenhuizen zodanig aan te scherpen dat registratie verplicht wordt gesteld. Hij vindt dat de zorgverleners er zelf voor moeten zorgen, waarbij de Hoofdinspectie via regelmatige visitaties "de vinger aan de pols' zal houden. Ook verwijst hij naar een werkgroep van het CBO (Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing) die onlangs is opgericht en inspanningen op dit gebied poogt te coordineren.

Grote risico's

Hoe ernstig zijn ziekenhuisinfecties? Vooropgesteld dient te worden dat niet alles even erg is: van de genoemde urineweginfecties, bijvoorbeeld, loopt het merendeel goed af, althans ze richten geen blijvende schade aan. Wondinfecties kunnen kwalijker uitpakken, zo ook luchtweginfecties, die op longontsteking kunnen uitdraaien. Daar komt bij dat voor jonge kinderen, ouderen en mensen met een verzwakte afweer de risico's een stuk groter worden. En, afgezien van eventuele schade aan de gezondheid of erger, een verlengde ziekenhuisopname en veelvuldig gebruik van antibiotica moeten als ongewenst worden gezien, waarbij dan nog eens het algehele ongemak voor de patienten komt. Het gaat hier duidelijk om "kwaliteit van zorg', zegt de Gezondheidsraad, "en dan is 20% ziekenhuisinfecties beslist onacceptabel.'

Bovendien, met eenvoudige middelen kan al veel worden voorkomen, zo is in Utrecht aangetoond. Bij het ziekenhuis Oudenrijn en het Diaconessenhuis werd door gerichte maatregelen bereikt dat het totaal aan ziekenhuisinfecties met 35,5 % daalde (van 7,6% in 1984 naar 4,9% in 1988). "Dat bleek mogelijk door hygienische maatregelen en door doelmatiger te werken," zegt dr. H.A. Verbrugh, arts-microbioloog van de twee ziekenhuizen en een van de auteurs van een publikatie over ziekenhuisinfecties. "Zo moet je beginnen je af te vragen of een blaascatheter wel nodig is, dan wel of het eerder kan worden verwijderd.'

Als je weet hoe de infecties binnenkomen moet het toch niet moeilijk zijn een bacterie buiten de deur te houden?

Verbrugh: "Staphyloccus aureus houd je niet buiten de deur. Wij dragen allemaal stafylococcen bij ons en 30 tot 40 pct van de mensen loopt met deze soort Staphylococcus aureus rond, die alleen bijzonder is wanneer ze resistent is. Je hebt ze in de neus, in de darmflora, in de kleren, aan de handen waarmee je aan je neus hebt gezeten... dragers kunnen ze kwistig rondstrooien en zo komen ze op meubilair en beddengoed in het ziekenhuis terecht. Een mens wordt daar normaliter niet ziek van. Zodra er sprake is van een "laesie', daarentegen, als de lichamelijke barriere is doorbroken door een wond, een catheter of een canule, dan heeft deze stafylococ goede kansen om als ziekteverwekker op te treden. En dan wordt het opeens belangrijk of je met een multi-resistente vorm te maken hebt: de MRSA, waarvan de bestrijding heel moeilijk is.

"Als je met de meeste gangbare antibiotica niets meer kunt uitrichten... dan blijft alleen preventie over: zorgen dat de bacterie in het ziekenhuis niet "endemisch' wordt.'

Kwetsbaarste groep

Intussen is de "intensive care unit' de plaats waar de meeste infecties toeslaan. Prof.dr. H.A. Bruining, hoogleraar heelkunde te Rotterdam, waar hij zich in Dijkzigt Ziekenhuis op "intensive care' heeft toegelegd, ziet het als een gigantisch probleem: "Door de bank genomen loopt een kwart van de patienten in een intensive care unit een infectie op... de juiste omvang weten we niet. Er zijn tal van ziekenhuisstudies gedaan, met uiteenlopende uitkomsten.'

Kun je per definitie stellen dat de afweer verzwakt is?

Bruining: "Er zijn natuurlijk gradaties in, maar bij patienten die in de intensive care terechtkomen is de afweer altijd lager. Zo'n patient staat onder fysieke stress, hetgeen in het afweersysteem tot uiting komt, maar bovendien is in de intensive care de infectiedruk hoog doordat allerlei lijnen van buitenaf de patient binnenkomen. Langs intraveneuze catheters kunnen bloedbaaninfecties ontstaan, via urinecatheters infecties aan de urinewegen, intubering en beademing gaan gepaard met luchtweginfecties... dat zijn wel de belangrijkste infectieroutes van buitenaf. Daarnaast heb je infecties die op chirurgische ingrepen volgen: wondinfecties. Je ziet dat op de afdeling chirurgie de wondinfecties meestal ergens tussen een en tien percent van het aantal operaties beslaan, mede afhankelijk van de soort operaties dat er wordt gedaan. Er zijn patienten die "schoon' het ziekenhuis binnenkomen en tijdens de operatie genfecteerd raken. Dat mag natuurlijk niet maar het gebeurt wel. "Er gebeurt wel veel om het te voorkomen. Alle medische en verpleegkundige handelingen worden routinematig zo schoon mogelijk uitgevoerd, maar er wordt ook wel eens gezondigd. Vooral bij grote drukte, onder de druk van personeelsgebrek, als verpleegkundigen en artsen van hot naar haar vliegen, kunnen er fouten worden gemaakt.'

Is iedere infectie het gevolg van een fout?

"Nee... zo mag je het niet stellen. De meeste infecties ontstaan doordat de patienten zichzelf infecteren. Mensen die op een intensive care liggen hebben geen normale klaring van de mondinhoud, ze hebben slikproblemen, ze zijn voorzien van een buis voor beademing... Verder liggen ze plat in bed, de maag loopt niet goed door... In die omstandigheden kan het gebeuren dat er van de inhoud van mond- en keelholte iets in de longen terechtkomt. Dan hebben ze zo een longontsteking te pakken. Dat is een van de frequentst voorkomende infecties die je in een intensive care oploopt. Het mechanisme is in die gevallen duidelijk en dan kun je echt niet van een fout spreken.'

Maar een catheter die je inbrengt komt toch steriel uit de verpakking...

"Die infectie ontstaat ook niet op het moment van het inbrengen maar daarna, als er mee wordt gemanipuleerd. Een catheter is altijd ergens voor bedoeld; om er een infuus aan te hangen, bijvoorbeeld, waarmee regelmatig een geneesmiddel wordt toegediend... op zulke momenten kan er iets fout gaan.'

Zelfs door beter handenwassen kunnen infecties worden voorkomen, zegt men. Dat klinkt eenvoudig. Hoe lang duurt goed handenwassen?

"Daarvoor dien je tussen de drie en vijf minuten te rekenen, als je gaat opereren. Voor verpleegkundigen zijn er snellere procedures. Maar of je dat mag vragen iedere keer dat ze een infuus verwisselen... je kunt natuurlijk ook steriele handschoenen voorschrijven, maar die kosten per paar al gauw 1,50. Stel je eens voor dat je door honderd steriele handschoenen een infectie weet te voorkomen... wat nog de vraag is... dan ben je al 150,- kwijt. Maak daar eens een kosten-baten analyse van.

"Eigenlijk is er maar een oplossing: zo gauw er sprake is van een infectie snel reageren. Als je merkt dat de patient een beetje koorts krijgt: slangen en buizen eruit. Daar kun je de verpleegkundigen in de intensive care op trainen. Je hoeft de patient er niet eens wakker voor te maken.'

Maar dan is het wel net te laat...

"Ja, maar je hebt geen eerdere aanwijzing dat er iets loos is. Als er tekenen van infectie zijn heb je drie mogelijkheden: het zijn de lijnen van buiten, het zijn de luchtwegen of het is ontstaan in het operatiegebied.'

Hoe weet u om welke bacterien het gaat?

"De bron van de infectie kan een aanwijzing zijn. Bij catheters die aansluiting geven aan de bloedbaan zijn het vaak stafylococcen en enterococcen, zgn. gram-positieve bacterien, en die zijn juist vaak resistent tegen antibiotica. Verder kun je er achterkomen door de ziekteverwekker te kweken, waar wel enige tijd mee heengaat.

"Wij werken, vooral om luchtweginfecties te voorkomen, met selectieve decontaminatie, een idee dat door prof.dr. D. van der Waay in Groningen is ontwikkeld. Hij paste deze methode als eerste toe bij levertransplantaties aldaar, en wij doen het hier in Dijkzigt ook bij levertransplantaties, maar bovendien bij patienten van wie we verwachten dat ze vijf dagen of langer gentubeerd zullen zijn. Wij hebben aangetoond dat door selectieve decontaminatie de infectiekans met 75 procent kan worden teruggebracht.

"De methode houdt in dat je een deel van de bacterien, de bacterien die alleen in een zuurstofhoudende omgeving kunnen leven, de zogenaamde gram-negatieve aeroobe flora, uitschakelt. De andere bacterien laat je ongemoeid. De anaerobe flora is minder schadelijk en ze helpt voorkomen dat er kolonisatie van ziekteverwekkende bacterien optreedt.

"Je bereikt dit door een breedspectrum antibioticum te geven. Overigens wordt deze selectieve decontaminatie lang niet algemeen toegepast, je hebt zoals vaker in de geneeskunde "believers' en "non-believers'. Feit is dat je er minder luchtweginfecties door krijgt en dat is in de intensive care belangrijke winst. Anderzijds, je moet uitrekenen wat het kost en wat het oplevert. Als de opnameduur er duidelijk door wordt bekort is het zeker de moeite waard, maar of dat zo is betwijfel ik sterk. We reserveren deze methode daarom voor de ernstige risicogroepen.'

U maakt deel uit van de internationale EPIC-commissie, die onlangs in Parijs een Europese onderzoek naar omvang en aard van infecties in intensive care units startte. De studie wordt bekostigd door de Franse farmaceutische firma Roussel, fabrikant van o.m. antibiotica. Wat verwacht u van deze Europese studie?

ew,3kb,11c6,tm,9.5 ev"Ik denk dat de uitslag interessant kan zijn. Kijk, wat er in ons eigen ziekenhuis aan de hand is weten we uitstekend, maar als je straks een soort "vlekkenkaart' van Europa krijgt waarop je kunt zien waar de bacterien met de meeste resistentie zitten, dan gaan voor een boel mensen de ogen open. Je doet er binnenshuis misschien niet zoveel mee, denk ik... Hoewel, het zou me niet verbazen als er bijvoorbeeld uit zou komen dat in Amsterdam en omgeving een andere resistentie heerst dan in Rotterdam en omgeving, en dat is belangrijke informatie. De medische stand kan zich aan de hand hiervan afvragen of het wel zinvol is wat ze doet in de intensive care. Want u weet natuurlijk dat intensive care de duurste vorm van zorg is die je je kunt voorstellen.'

Onlangs is in Parijs het startsein gegeven voor de zogenaamde EPIC-study, een onderzoek naar de ziekenhuisinfecties in alle intensive care units in 17 Europese landen. De ziekenhuizen ontvangen hiervoor een formulier.

Aan intensive care artsen wordt gevraagd samen met de microbiologen de gegevens te verzamelen. Waarschijnlijk is het nodig kweekjes te maken; hiervoor wordt een week uitgetrokken. De sluitingsdatum is 2 juni 1992.

De resultaten worden gepubliceerd en alle deelnemende ziekenhuizen krijgen een overzicht waarmee men de toestand in eigen ziekenhuis kan toetsen aan regionale, landelijke en Europese gegevens.

De maand december wordt gebruikt om nog adressen van ziekenhuizen met een intensive care unit op te sporen. Met nadruk verzoekt men ieder ziekenhuis dat hieraan voldoet en dat nu nog geen formulier heeft ontvangen zich te melden bij: Prof.dr. H.A. Bruining. Afd. Heelkunde. Dijkzigt Ziekenhuis. Dr. Molewaterplein 40. 3015 GD Rotterdam. Vermeld op de enveloppe: EPIC Study.