Prof.dr. Bob Smalhout: "Ik moest die oorlogen voeren om mijn werk te kunnen doen'

Prof.dr. Bob Smalhout (64) is hoogleraar anaesthesiologie in Utrecht en hoofd van het Instituut voor Anaesthesiologie aan het Academisch Ziekenhuis Utrecht. Vriend en vijand zijn het erover eens dat Smalhout grote verdiensten heeft op zijn vakgebied. Maar omdat hij de controverse nooit schuwde, is hij altijd een omstreden arts gebleven. Terugblik op een roemruchte carrière die volgend jaar tot zijn grote verdriet afloopt.

"De mensen denken vaak dat ik het conflict en de publiciteit zoek, maar dat is niet waar. Ik ben van huisuit ontzettend verlegen, ik heb de grootste moeite gehad om mijzelf zover te brengen dat ik in het openbaar durfde te spreken. Vroeger, op school, kroop ik weg als ik dreigde op te vallen - dan stierf ik duizend doden...

""Ik heb nog steeds een grote hekel aan confrontaties, maar op een bepaald moment heb je geen andere keus. Als ik lang genoeg ben getreiterd, knapt er iets bij me. Dan blijf ik geen tacticus.''

U gebruikte de publiciteit vaak als wapen.

""Als je maanden en jaren langs legale, democratische weg gehoor probeert te krijgen voor de noden en behoeften van je afdeling en je loopt constant met je hoofd tegen de muur, rest er nog maar één wapen: publiciteit.''

Prof.dr. Bob Smalhout ontvangt me op zijn kamer in de kolossale nieuwbouw van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU). Hij is gehuld in volle oorlogsuitrusting, want hij komt net uit de operatiekamer, maar hij zal in de uren daarna niets aan zijn kleding veranderen. De stethoscoop blijft om zijn nek bungelen, het groene operatiemutsje houdt hij op zijn kruin. En zó zal ik hem twee dagen later opnieuw aantreffen. Dokters horen in dokterskleren, vindt hij, niet in vergaderkleren.

Ik vraag hem hoe het is gesteld met de efficiency van nieuwe mammoetziekenhuizen als het AZU. ""Daar raakt u een gevoelig punt'', zegt hij. ""Op het gebied van het management zijn er reusachtige ontwikkelingen gaande. Ik vrees dat het heeft geleid tot een organisatie met een enorm waterhoofd waarbij het management een doel op zichzelf is geworden. Er is een bureaucratie ontstaan die verlammend werkt op de hele organisatie. Er wordt meer dan ooit tevoren vergaderd en gerapporteerd. Ik zie in dit ziekenhuis steeds meer mensen in burgerkleren rondlopen.''

En dat alles gaat ten koste van de patiëntenzorg?

""Dat idee heb ik wel, want de directe zorgverleners - de artsen, de verpleegkundigen - worden door deze toestanden van hun werk afgehouden. De administratieve figuren zouden je juist moeten ontlasten, maar het omgekeerde gebeurt. Er is een cultuur ontstaan waarin artsen en verpleegkundigen die zich voor honderd procent aan hun werk willen wijden, niet tot de topklasse worden gerekend. Wie leiderscapaciteiten heeft, wordt geacht achter de vergadertafel te zitten.

""Mij is vaak door hogere functionarissen voorgehouden dat ik het verkeerd doe. Ik zou niet in een operatiepak moeten rondlopen, maar als een soort helikopter erboven moeten zweven en mijn directieven geven. Delegeren, zeggen ze dan, is het alfa en omega van het management. Dan zeg ik: "Patiënten willen niet gedelegeerd, maar behandeld worden'. Daar heb je je assistenten voor, zeggen ze dan. Maar ik heb toch het gevoel dat ik het een beetje beter kan.''

De telefoon. Voor de zoveelste keer. Patiënten, familie van patiënten, collega's - iedereen kan hem spontaan bellen. Ditmaal is het een collega-arts die hem inlicht over de snel verslechterende toestand van zijn 97-jarige moeder.

De volgende dag overlijdt ze. ""Ze was al jarenlang zwaar aan het dementeren'', zegt hij. ""Ze kende me niet meer. Ik herinner me nog goed hoe het is begonnen. Ik moest naar Brazilië voor een congres. Toen ik wegging, gaf ze me een reep chocolade mee. "Voor in de trein naar Brazilië', zei ze.''

Hoe staat u tegenover euthanasie?

""Doorbehandelen heeft alleen zin als je er een nuttig doel mee dient. Er zijn patiënten die aan zo'n vreselijke ziekte lijden en zoveel pijn hebben, dat een verzoek om euthanasie zeer gerechtvaardigd is. Zo'n patiënt heeft recht op een zachte dood. Dat zou ik dan voor mezelf ook willen.

""Maar wat blijkt vaak in de praktijk? Dat veel verzoeken om euthanasie voortkomen uit een onvoldoende begeleiding van de stervende. Die heeft vaak niet alleen pijn, maar ook angst. Angst om pijn te krijgen, angst voor het onbekende na de dood, angst voor wat er met de nabestaanden zal gebeuren. Die angst kan het lijden ondraaglijk maken en de roep om euthanasie versterken. Als je kans ziet om deze problemen voor de patiënt op te lossen, verdwijnt de vraag om euthanasie.''

U heeft veel pijn bij anderen gezien. Bent u er zelf bang voor geworden?

""Ja. Pijn is vreselijk. Pijn ruïneert niet alleen de patiënt, maar diens hele familie. Iemand te zien lijden, dat trekt iedereen zich aan. Pijn kan zo overheersend worden dat de stervende zich niet meer met andere dingen kan bezighouden: zijn familie, zijn religieuze problemen, zijn toekomst. Daarom bepleit ik een zachte dood als iemands lijden niet verlicht kan worden.''

Praat u veel met patiënten?

""Ik vind het een van de aantrekkelijke kanten van mijn vak. Er ligt in de buurt van Utrecht een mevrouw te sterven aan uitgezaaide borstkanker. Ik ken haar niet eens, maar ik bel haar gewoon af en toe op, dat vindt ze prettig. Veel mensen vinden dat moeilijk. Het gevolg is dat ze niet meer met stervenden praten. Of ze doen het krampachtig vrolijk en optimistisch. De stervende krijgt het gevoel dat iedereen zich van hem terugtrekt. Je hoeft helemaal niet met de stervende te praten over het feit dat hij over enkele maanden dood gaat - dat weet hij zelf ook wel. Ze willen gewoon over koetjes en kalfjes praten, soms over dingen van vroeger, of over de waarde van het leven.''

Als hij zijn filippica's tegen links begint, is hij niet meer te stuiten. Overal om zich heen ziet hij verval van normen en zeden, en alles wijt hij aan de invloed van links.

""Ik stem VVD. Dat is begonnen bij Hans Wiegel en Haya van Someren-Downer. Het liberalisme prefereer ik verre boven de socialistische excessen van de laatste twintig jaar. Ik heb jarenlang PvdA gestemd, totdat ik merkte dat er een maatschappij ontstond waarin alles genivelleerd werd. Neem de titulatuur: die moest worden afgeschaft. Mijn tenen staan krom als ik een journalist "meneer' hoor zeggen tegen Lubbers. Dat moet "excellentie' zijn!''

Wilt u zelf altijd met "professor' worden aangesproken?

Streng: ""Ik word met professor aangesproken omdat ik dat ben. Ik heb de beste relaties met het personeel in het ziekenhuis, maar ik ben gewoon voor hen: "professor'.''

Er zijn ook professoren wie het niets kan schelen.

""Die mensen ontbreekt het aan iedere vorm van zelfrespect. Het is een misselijk soort bescheidenheid.''

Waarom bent u toch zo rechts geworden?

""Het is geleidelijk gegaan. Ik zag dat de socialistische idealen van mijn ouders zó ver werden doorgevoerd dat ze demoraliserend begonnen te werken. Kijk naar de verloedering van het onderwijs, de ongedisciplineerde jeugd, de aantasting van het arbeidsethos: de mensen kijken je goddorie raar aan als je zegt dat je van je werk houdt.

""Mijn ouders waren lid van de SDAP. Vurig rood. Mijn vader was diamantbewerker, later bekwaamde hij zich tot tekenaar en werd tekenleraar. Mijn moeder was hoofdboekhoudster op de socialistische uitgeverij "De Vooruitgang'. We woonden in Amsterdam-Oost, de Transvaalbuurt. Er woonden veel joden. Mijn familie aan vaders kant was joods. De socialistische idealen werden me als kind al ingeprent. Op feestjes en partijen was politiek altijd het gespreksonderwerp. Er was een hoog intellectueel niveau. Velen in die kringen van de joodse, kleinere middenstand waren zeer eru-diete autodidacten. Er was een geweldige drang naar kennis.

""Nu ik veel ouder ben en meer van de maatschappij heb gezien, weet ik waar het allemaal toe leidt. We zullen dringend naar rechts moeten.''

Daar zijn we al aardig mee bezig. Wat vindt u van de skinheads?

""Vreselijk. Precies hetzelfde tuig dat de joodse winkels ruïneerde in de Kristallnacht. Ik zie het rechts-extremisme van nu als een reactie op het softe gedoe van de jaren zestig.

""Kijk hoe onze socialistische ministers van defensie het leger hebben afgebroken. Ik ben jarenlang officier geweest, ik heb me altijd prettig gevoeld in het leger. Het was ook een afzetten tegen mijn anti-militaristische opvoeding. Ik mocht niet eens bij de padvinderij, terwijl ik juist gek was op die uniformen. Ik mocht wel lid worden van de AJC, maar dat was me veel te soft.''

""Ik moest die oorlogen voeren om mijn werk te kunnen doen'', zegt hij grimmig.

Mijn vraag was of hij nou nooit eens genoeg kreeg van al die conflicten met de leiding van het ziekenhuis. Vanaf zijn aanstelling in 1969 tot hoofd van het Instituut voor Anaesthesiologie in het AZU heeft hij doorlopend bittere conflicten uitgevochten.

""Het nare is dat er steeds weer andere directies komen. Elke keer begint de ellende overnieuw. Tegen de tijd dat je elkaar waardeert, stapt zo'n directie op en komt er een nieuwe directie die er weer geen bal van begrijpt. Dat heb ik nu al een keer of vier meegemaakt. Vermoeiend, hoor. We hadden mijn afdeling eindelijk goed op poten, toen we in 1987 door een reorganisatie weer vreselijk werden ondergeschoffeld. Ik heb het zo vaak tegen de directie gezegd: wij anaesthesisten zijn de witte negers van het ziekenhuis. In de plannen voor de nieuwbouw ben ik helemaal niet gekend. Mijn hele instituut met 150 man werd opeens opgeheven! We werden samengevoegd met alle operatiekamers tot één operatiecentrum. We verloren een groot aantal faciliteiten. De huidige directie heeft dat inmiddels weer teruggedraaid, maar het zal zeker vijf jaar duren voor alles weer goed loopt.

""Ik heb vrijwel alle vroegere oorlogen gewonnen, maar ten koste van grote offers. Pyrrusoverwinningen. Dan was ikzelf praktisch kapot. Het heeft me aan advocatenkosten erg veel privé-geld gekost, tussen de een en twee ton. Allemaal vanwege conflicten met de directie. Zonder de steun van mijn vrouw Mieke en mijn dochter had ik het nooit overleefd. Mijn vrouw heeft haar carrière gedeeltelijk voor mij opgegeven, ze is celliste en speelde jarenlang als solo-celliste in het orkest van de Nederlandse Opera. Ik ken haar uit mijn studietijd, we zijn al 42 jaar getrouwd.

""Steun van andere artsen? Nauwelijks. Over het algemeen zijn er in deze grote ziekenhuizen geen hechte vriendschappen. Je leeft langs elkaar heen. Alleen professor Verbiest, de bekende neurochirurg, heeft me altijd gesteund. Mijn eigen staf zag me als iemand die weliswaar voor het vak opkwam, maar ook te veel risico's nam. Wat zou er met hen gebeuren als ik eruit gegooid werd? Staken durfden ze niet.''

Heeft men u ooit willen ontslaan?

""Jazeker. Er is een geweldige rel geweest omstreeks 1982, toen ik protesteerde tegen het feit dat er hier een aparte afdeling anaesthesie was voor de hartchirurgie. Mijn instituut kon voor alle afdelingen werken, maar niet voor de hartchirurgie. Er zijn in de avonduren geheime spoedvergaderingen geweest van directie en bestuur. Ze wilden me door de portier laten tegenhouden bij de ingang. Ze zijn ervoor teruggedeinsd uit angst voor de publiciteit.

""De essentie was steeds: mijn vak, de anaesthesiologie, werd vooral in dit ziekenhuis altijd onvoorstelbaar ondergewaardeerd, om niet te zeggen gediscrimineerd. Ik kreeg nooit de faciliteiten die nodig zijn om dit vak op niveau uit te oefenen. Toen ik hier in 1969 begon, was er niets. Ik kreeg een verlaten ziekenafdeling met ongeverfde schotten waar de kakkerlakken overheen liepen. Zo begon het eerste conflict. Constante tegenwerking, gigantische rellen. Er was geld zat, maar men vond dat wij dat niet nodig hadden.

""Anaesthesisten moesten alleen maar op de operatiekamer staan en zorgen dat de patiënten mooi stil lagen. Vóór mijn komst stond de anaesthesie onder beheer van de algemene chirurgie. De toenmalige hoogleraar chirurgie vond het een vak voor mislukkelingen. Narcotiseren, zo noemden ze het toen nog, dat was voor die lui een soort verpleegkundige handeling.

""Ik heb moeten vechten om een eigen intensive-care-afdeling te krijgen. Tot dan moesten we in het oude ziekenhuis met de patiënten na een operatie over de straat, soms in de gutsende regen, terwijl de zusters de infuusflessen vasthielden en iemand anders een zeiltje boven de patiënt hield. Ik heb daar een foto van laten maken en om onnaspeurlijke redenen verschijnt die op de voorpagina van De Telegraaf. Gevolg: groot schandaal. Maar uiteindelijk kreeg ik wel die intensive care.''

Onnaspeurlijke redenen?

""Zo onnaspeurlijk was dat natuurlijk niet, dat is duidelijk.

""Over anaesthesiologie werd vroeger zelden door de pers geschreven. Dat veranderde door de dood van Mia Versluis in 1966. Zij was het eerste slachtoffer van een fout van een anaesthesist. Haar vader pikte het niet en haalde er advocaten bij. Vanaf dat moment was de anaesthesiologie in the picture.''

En toen kwam u in 1972 met uw befaamde inaugurele rede: "De dood op tafel', waarin u constateerde dat er jaarlijks zeker 200 patiënten stierven als direct gevolg van anaesthesiefouten. U was op slag een controversiële figuur.

""Het was een publicitaire bom. Ik wilde echt een boodschap overbrengen en ik liet mijn gedrukte rede er daarom uitzien als een journalistiek pamflet. De problemen van de anaesthesie en de slachtoffers ervan hielden me al jaren bezig. Ik kreeg nu de kans om voor een groot publiek - academici, niet-academici, de pers - het woord te voeren.

""Dat de reacties zo heftig zouden zijn, had ik niet in mijn ergste nachtmerries kunnen dromen. Zóveel haat en agressie van de kant van mijn collega's... terwijl ik niemand persoonlijk beschuldigde. Ik heb thuis twee ordners vol met scheldbrieven van collega's. Dat is voer voor psychologen. Er waren twee redenen voor die reacties. Medische problemen, vond men toen nog, moesten binnenskamers blijven. Dit was de eerste keer dat een medisch probleem ter beoordeling van een groot publiek naar buiten werd gebracht. Bovendien voelden collega-anaesthesisten zich in hun beroepseer aangetast.

""Ze kregen ineens ook lastige vragen van patiënten. Tot die tijd had het publiek nooit vragen gesteld. Ik had in mijn rede onder meer gesteld dat patiënten alleen maar goed bewaakt kunnen worden door elektronische apparatuur. Tot dan toe werden de meeste anaesthesieën zonder enige bewakingsapparatuur gedaan, men ging op zijn intuïtie af.

""Fouten werden onder het tapijt geveegd. Ik herinner me dat ik een patiënt zonder hersenfuncties op de afdeling kreeg. Hij was afkomstig van een ander ziekenhuis. Hij moest als donor dienen voor een niertransplantatie. Als zijn nieren verwijderd waren, moesten we hem laten sterven. Uit de begeleidende papieren bleek me dat hij na een maagoperatie niet meer was bijgekomen. Zijn hersenen waren beschadigd door zuurstofgebrek. Er was een verklaring bij van de anaesthesist die toegaf dat er een fout was gemaakt.

""Toen heb ik de officier van justitie en de gemeentelijke lijkschouwer opgebeld. Die wisten van niets, evenals de familie. Justitie kwam en de orgaandonatie werd uitgesteld. De dag daarop veegde de directie mij de mantel uit. Ik had nooit justitie mogen inlichten, want nu kreeg dat andere ziekenhuis problemen en dreigde voor ons ziekenhuis een belangrijke bron van nierdonatie te worden afgesneden.''

Hoe is de situatie tegenwoordig in uw vak?

""Er heeft de afgelopen twintig jaar een grote evolutie plaatsgevonden. Het bewusteloos maken van mensen is niet meer de essentie. We hebben nu zodanige middelen dat we iedereen gemakkelijk binnen tien seconden bewusteloos kunnen maken en binnen enkele minuten weer wakker kunnen laten worden. Het vak is gegroeid naar een specialisme dat zich bezighoudt met de bewaking en de besturing van alle vitale systemen in het lichaam: voor, tijdens en na de operatie - inclusief de intensive care. Voorbeeld: bij vrijwel alle patiënten wordt de ademhaling uitgeschakeld en ze worden verbonden met een beademingsapparaat. De anaesthesist moet dat bewaken op elektronische monitoren.''

Worden er nog veel fouten gemaakt door anaesthesisten?

""Wat betreft de apparatuur is er veel verbeterd, maar die wordt niet altijd voldoende gebruikt. Ik word vaak voor rechtbanken gevraagd als getuige-deskundige. Dan ga ik een zaak uitzoeken en merk ik dat er geen ene moer van deugt. Je vraagt om monitor-registraties en die zijn er dan niet, of ze zijn vervalst. De rillingen lopen me dan langs de rug. Ik spreek nu van recente gevallen.

""Kent u de zaak-Roeline van Wijk? Een 23-jarig kapstertje dat zich in een Eindhovens ziekenhuis aan haar te grote borsten laat opereren en overlijdt. De chirurg kwam niet verder dan de eerste incisie. Toen was ze al dood. Een kerngezond meisje. Het ziekenhuis ontkent schuld, een advocaat haalt me erbij. Wat blijkt? De anaesthesist had de operatiekamer kort na de aanvang van de operatie verlaten en de bewaking overgelaten aan een Engelse assistent die de apparatuur niet kende, de taal niet sprak en niet bevoegd was zelfstandig een patiënt te bewaken.

""Er zijn vele voortreffelijke anaesthesisten, maar er zijn er ook die in een aantal ziekenhuizen de zaak niet goed onder controle hebben en de gemaakte fouten proberen te verdoezelen.''

U wilt bij elke operatietafel één anaesthesist. Sommigen van uw collega's vinden dat overdreven, zeker bij de kleine operaties.

""De grootste fouten worden juist gemaakt bij de kleine routine-operaties. Veel fouten in de chirurgie kun je nog herstellen, maar als een anaesthesist een fout maakt, dan eindigt het meestal binnen enkele minuten in een onherstelbare hersenbeschadiging. Je hebt als anaesthesist het kostbaarste van die patiënt - zijn hersenfunctie - in handen. Is dat niet de moeite waard om er bij te blijven? Weet u waarom anaesthisisten één anaesthesist per tafel te veel vinden?'' Hij maakt een geldtellend gebaar.

Eind volgend jaar moet hij met emeritaat. Hij gruwt van de gedachte. Somber: ""Als ik geen werk heb, valt de bodem uit mijn bestaan. Hobby's? Natuurlijk heb ik hobby's. Ik speel piano, ik ben een bijbelvorser, scherpschutter en sportvlieger, maar als een hobby je dagvulling wordt, is het geen hobby meer. Ik streep de dagen aan die me nog resten. Alsof ik mijn sterfdatum nader. Ik hoop daarna nog iets te kunnen blijven doen op het gebied van bronchoscopie voor kinderen. Maar als dat niets wordt, ga ik werk zoeken in Amerika.''

Eén donkere wolk zal boven zijn carrière blijven hangen: de berisping door het Centraal Medisch Tuchtcollege in 1984. Twee jaar eerder had hij in een brief aan de minister van onderwijs de naam genoemd van een patiënt, die een dwarslaesie had overgehouden aan een vaatoperatie in het AZU. Volgens Smalhout was de man de dupe geworden van de omstandigheid dat er in het AZU twee anaesthesie-afdelingen langs elkaar heenwerkten: die van Smalhout en die van de hartchirurgie. Het bestuur van het AZU diende een klacht in tegen Smalhout. Het Medisch Tuchtcollege sprak hem vrij, maar in hoger beroep werd hij veroordeeld.

""Of me dat heeft dwarsgezeten? Het is iets verschrikkelijks geweest!'' Zijn stem daalt. ""Als je ziet welke artsen in de loop der jaren een berisping hebben gekregen... dat is het medische uitschot. De chirurg die het gezonde been amputeert. De huisarts die niet uit zijn nest wil komen als een kind op sterven ligt. Tot die groep word ik gerekend - vreselijk.

""Die klacht was een wraakoefening van de directie. Ze eisten dat ik die brief terugtrok. Ze wilden hun naam redden. Maar de hartchirurgie was in deze zaak zo fout geweest als de hel. En ze was gedekt door de ongevallencommissie van het ziekenhuis die daarmee even corrupt was als de rest. Ook het Medisch Tuchtcollege heeft tegen de toenmalige AZU-directrice mevrouw Borst - nu vice-voorzitter van de Gezondheidsraad - gezegd dat het een raadsel was dat ze twee anaesthesie-afdelingen accepteerde. Ach, die cardiologie en hartchirugie zijn in veel ziekenhuizen een prestigeproject waarvoor alles moet wijken.''

Toch werd u in hoger beroep door het Centraal Medisch Tuchtcollege veroordeeld.

""Ik had sterk het idee dat het vonnis tevoren vaststond. Daar zaten uitgerekend alle vertegenwoordigers van het medisch establishment die zich al jaren aan mij ergerden en zich toen op mij konden wreken. En dan te bedenken dat de patiënt het goed had gevonden dat ik zijn naam noemde. De tuchtraad is er voor artsen die zich tegen patiënten misdragen, maar deze patiënt had zelfs een levenslange uitkering aan mij te danken.''

En zijn die twee anaesthesie-afdelingen inmiddels geïntegreerd?

'Op papier wel, maar ik merk er tot nu toe niet veel van. Ikzelf zit nooit op de cardio en zij niet hier'.