BIJ DE DOKTER

Inge Hofmans-Okkes. Op het spreekuur. Oordelen van patiënten over huisartsconsulten. Lelystad, Meditekst, 192 blz. Universiteit van Amsterdam, 12 december 1991. Promotores: Prof.dr. H. Lamberts, Prof.dr. F. Balk-Smit Duyzentkunst.

Iedereen zal ze bij de huisarts wel eens zijn tegengekomen: de co-assistenten, studenten of onderzoekers die in een hoekje van de spreekkamer onopvallend proberen te zijn. Ze kijken en luisteren naar wat er zich tussen patiënt en huisarts afspeelt. Onderzoekers hoeven daar tegenwoordig niet eens meer zelf fysiek voor aanwezig te zijn. Een vast opgestelde videocamera doet het werk beter en preciezer dan ze het zelf ooit zouden kunnen. Zo heeft Inge Hofmans haar onderzoek gedaan - al sprak zij daarnaast ook nog met de patiënten zelf - en zo deed ook Jozien Bensing het in haar onderzoek Doctor patient communication and the quality of care waarop zij in juni van dit jaar in Rotterdam promoveerde.

Bij alle overeenkomsten in thema, is haar proefschrift toch heel anders van opzet en toonzetting dan dat van Inge Hofmans, maar daarover straks. Beide onderzoeksters zijn in ieder geval wel enthousiast over de mogelijkheden van video en hebben daar ook intensief gebruik van gemaakt. Ook de beste transcriptie van een gesprek op de band levert niet de informatie op, die de video onmiddellijk verschaft: de nonverbale communicatie van elkaar aankijken, opstaan en gaan zitten, frommelen met een zakdoekje, neerzetten en pakken van een tas, enzovoorts. Het proefschrift van Inge Hofmans bevat een paar volledige transcripties van gesprekken. Zonder beeld en geluid erbij is het weinig meer dan onsamenhangend gebrabbel.

Het huisartsconsult is al een tijdje een populair onderwerp voor onderzoek. Dat heeft alles te maken met het eigenaardige karakter van een bezoek aan de huisarts. De patiënt moet in een paar minuten duidelijk maken waarom hij komt, waarmee hij zit en wat hij daaraan gedaan zou willen hebben. De huisarts van zijn kant moet de "contactreden' van de patiënt vertalen in een huisartsgeneeskundige diagnose en vervolgens op basis daarvan een voorstel doen over wat er gedaan zou kunnen worden. Huisarts en patiënt hebben allebei een moeilijke taak. De contactreden is soms ver verwijderd van de hulpvraag of de hulpbehoefte van de patiënt en met wat de patiënt vertelt, kan de huisarts vaak niet zo veel. Vragend, spiegelend ("als ik het goed begrijp, dan zegt u dus...'), suggererend ("doet het ook pijn, als...') en tastend - letterlijk - probeert hij zich een beeld van de situatie te vormen.

V oor onderzoekers is het consult een prachtig onderzoeksobject, alleen al uit pure nieuwsgierigheid naar de vraag hoe mensen al pratend en onderhandelend tot een gemeenschappelijke definitie van de situatie komen. Voor huisartsen is er het praktische belang het consultgesprek zo te voeren, dat ze er steeds beter in slagen de problemen - en dan liefst de echte problemen, niet alleen de door de patiënt genoemde contactredenen - in een huisartsgeneeskundig kader te plaatsen. Een van de eerste Nederlandse studies op dit gebied heette dan ook "Praten met Patiënten' en een van de eerste grotere onderzoeken "Luisteren naar Patiënten'. Geleidelijk aan drong ook het besef door, dat zowel het praten als het luisteren nog door heel andere zaken wordt bepaald dan alleen het probleem van de patiënt. Het verschil in status speelt een belangrijke rol, het verschil in sekse ook (de dokter meestal een man, de patiënt meestal een vrouw), de duur van het consult en zeker ook de wederzijdse opvattingen over wat wel of niet in het gesprek aan de orde kan worden gesteld. Het is bekend dat dokters die niet erg genteresseerd zijn in bijvoorbeeld psychische of relationele problemen, er ook opvallend weinig mee geconfronteerd worden.

Huisartsen worden getraind in het voeren van consultgesprekken. De opvattingen daarover zijn in Nederland sterk bepaald door de uitgangspunten van de Rogeriaanse psychotherapie, er wordt sterk patient centered gewerkt, er is redelijk veel tijd beschikbaar en het gesprek is niet directief, al zal de dokter wel proberen te achterhalen of er nog een "dieper'liggende hulpvraag is en wat de psychosociale achtergronden van de hulpvraag zijn. Dat klinkt nogal zwaar, maar in de praktijk komt dat neer op een stoel voor de patiënt naast het bureau van de dokter, veel hummen en knikken en vragen wat de patiënt er zelf van denkt, of hoe het thuis is. Goed gedoseerd werkt dat in veel gevallen uitstekend, tenminste wanneer het niet beperkt blijft tot alleen maar prettig praten en ruimte geven aan de patiënt. De bedoeling is natuurlijk dat de huisarts betere informatie verwerft, een betere band met de patiënt opbouwt en uiteindelijk ook beter hulp verleent. De geleidelijke ontwikkeling van de huisarts in de richting van een minder asymmetrische verhouding tot de patiënt en tegelijkertijd meer aandacht voor psychosociale problemen staat prachtig beschreven in "Ziek is het woord niet' (1989), het proefschrift van Annemarie Mol en Peter van Lieshout.

Inge Hofmans doet in haar proefschrift iets wat ongebruikelijk is in het huisartsonderzoek. Ze kijkt niet of de huisarts wel "goed huisartsengedrag' vertoont volgens de normen die de huisartsen elkaar en zichzelf stellen, maar of de huisarts in de ogen van de patiënten "goed huisartsengedrag' vertonen. Pakt de huisarts de contactreden, zoals die door de patiënt gezien wordt, goed op en is de contactreden, zoals de huisarts die ziet, identiek met het oordeel van de patiënt daarover? Deze vraag verbindt zij vervolgens met mogelijke verschillen in consultduur en gespreksvoering van de huisartsen en de tevredenheid van patiënten daarover. Dat lijkt een onschuldige vraagstelling, maar er zit een bommetje in verborgen. In feite vraagt Inge Hofmans toch of er wel overeenstemming bestaat tussen artsen en patiënten wat "goed huisartsengedrag' is. De impliciete hypothese is natuurlijk dat dit niet het geval is.

Dat bommetje gaat inderdaad af. Juist de huisartsen met de langste gemiddelde consultduur, met de sterkste neiging tot patient centered gespreksvoering en met de duidelijkste intentie om achter de contactreden een dieperliggende hulpvraag te vermoeden, vertonen minder overeenstemming met hun patiënten. Hun patiënt zijn gemiddeld ook duidelijk minder tevreden over het consult. Het feit dat de patiënten bij deze huisartsen gemiddeld bijna vijf minuten meer tijd per consult kregen (zo'n 50% meer dan bij de andere huisartsen), stemde hen niet positiever. De duur van het consult blijkt geen verband te houden met het oordeel van de patiënt.

Over de conclusies bestaat wat Inge Hofmans betreft weinig twijfel. De patient centered optiek is er in feite op gericht "te voorkomen dat de dokter niet weet waarvoor de patiënt is gekomen; dat betekent dus zeker niet dat de patiënt niet zou weten waarvoor hij eigenlijk gekomen is'. De patiënt weet dat juist heel goed en verwacht ook dat de huisarts daar goed rekening mee houdt. Doet hij dat niet, dat is de patiënt uiteindelijk niet of in ieder geval minder tevreden.

Het grappige is dat in het eerder genoemde proefschrift van Jozien Bensing voor een belangrijk deel vergelijkbare uitkomsten te vinden zijn, maar anders dan Inge Hofmans verbindt zij daar geen conclusies aan voor de praktijkvoering van huisartsen en zeker niet zulke vergaande. Voor Jozien Bensing zijn het resultaten die wel moeilijk te interpreteren zijn, maar vooral het gevolg lijken te zijn van de werking van interveniërende variabelen die nog onvoldoende beschreven zijn. Aan de waarde van het ideale huisartsgespreksmodel doet dit in haar ogen niets af: patiënten en huisartsen moeten bieden nog veel leren om het ideaal tot werkelijkheid te laten worden.

Niet bekend

Dit verklaart wel wat van het verschil, maar wie heeft er nu gelijk? Geen van beiden, denk ik, of allebei, maar eigenlijk is dat ook niet zo belangrijk. De waarde van Inge Hofmans' proefschrift - dat werkelijk opvalt door zijn buitengewoon spitse en prikkelende betoogtrant - zit vooral in het doorbreken van de ideologie van de moderne huisartsgeneeskunde, maar met het badwater wordt het kind weggegooid. "Patiënten blijken volstrekt competent in het uitleggen van de redenen waarom ze gekomen zijn, en al evenzeer kunnen ze zelf aangeven of hun klacht al of niet een psychosociale component heeft.' Zo scherp en generaliserend geformuleerd is dat gewoon niet waar, dat blijkt bijvoorbeeld heel duidelijk uit het onderzoek van Jozien Bensing en uit tientallen andere onderzoeken. Patiënten zijn minder rationeel en hebben minder zelfinzicht dan Inge Hofmans suggereert, wat niet betekent dat in ieder consult bij iedere patiënt achter iedere contactreden een ander, meer "echt' probleem gezocht hoeft te worden. De huisartsen die dat in haar onderzoek wel deden (het waren er overigens maar twee, die bovendien samen nog een groepspraktijk hebben), zijn zelf extremen op een continuüm, waarop de meeste huisartsen toch behoorlijk patient centered scoren, en dat kennelijk wel tot tevredenheid van hun patiënten. Als Inge Hofmans constateert, dat er "tot nu toe weinig belangstelling in huisartsgeneeskundige kring is geweest om een aantal van de uitgangspunten voor het onderwijs te toetsen aan de opvattingen van patiënten' dan heeft zij gelijk, maar te stellen dat er "alle aanleiding (is) om de opvattingen en uitgangspunten waarop de opleiding tot huisarts op het punt van consultvoering berust, opnieuw te bezien', is overdreven, zolang de meeste huisartsen volstrekt overeenstemmend met hun patiënten over de contactredenen en de patiënten daar in meerderheid ook tevreden over zijn. Dat blijkt uit haar eigen onderzoek.

Toch introduceert Inge Hofmans in de huisartsgeneeskunde nu een discussie, die in de psychotherapie al langer woedt: is de directe hulpvraag van de patiënt (de "contactreden') alleen maar aanleiding tot of juist ook uitgangspunt voor het hulpaanbod? Er is een duidelijke tendentie bespeurbaar in de richting van het laatste en dus van een meer sturende en richtinggevende rol van de patiënt in het hulpverleningsproces. In de praktijk van de huisartsgeneeskunde lijkt men mij daar overigens al verder mee dan in de geestelijke gezondheidszorg, maar het kan geen kwaad dit thema ook in de discussie over de theorie van de huisartsgeneeskunde weer eens op te pakken. Wetenschapssociologisch is het bijna vanzelfsprekend dat het een buitenstaander is die de knuppel in het hoenderhok gooit.