"Met infusen op hotelkamers overschrijd je de grens van het redelijke'

ROTTERDAM, 12 OKT. Topsport en met name commerciële topsport vraagt van geneeskundige begeleiding vaak het onmogelijke. Zelfs de meest gespecialiseerde arts kan worden geconfronteerd met een ongelijke strijd. Onder druk van sponsors, werkgevers en media worden de grenzen van de medische ethiek afgetast om de prestaties op peil te houden en zelfs te verhogen. Regelmatig kunnen betrokken medici daarbij in gewetensnood komen. Toch wordt het medisch beroepsgeheim weleens geschonden en worden handelingen verricht die in de "normale' geneeskunde onmiddellijk tot sancties zouden leiden.

De manier waarop met name in de beroepswielersport de geneeskunde wordt aangewend, heeft in medische kringen voor beroering gezorgd. In het tijdschrift Medisch Contact achtte de voorzitter van de Landelijke Vereniging van Sociaal Geneeskunde (waaronder sportgeneeskunde ressorteert), drs. E. Iwema Bakker, de tijd gekomen voor nader onderzoek in deze bijzondere sporttak en voor bezinning over wat wel en niet acceptabel is in de begeleiding. “Deskundigheid en hoge ethische normen moeten ervoor zorgen dat de sportgeneeskunde geen marginale geneeskunde wordt, maar een sociaal-geneeskundige discipline, met de nadruk op preventieve zorg.”

Wielrenners die met hoge koorts (mogen) doorrijden en wielrenners die regelmatig in hotelkamers aan het infuus liggen ter aanvulling op hun sportdieet (tijdens de Tour de France kregen volgens de ploegleiding renners van het PDM-team Intralipid - gezuiverde soja-olie geëmulsifieerd door ei-lecitine die voorziet in een belangrijke aanvoer van calorieën - per infuus toegediend). Het zijn zaken waarbij grote risico's worden gelopen. Nog afgezien van het feit dat voor intraveneuze toediening (rechtstreeks in de bloedbaan) van voedingsstoffen bij gezonde sporters geen enkele medische indicatie of wetenschappelijke rechtvaardiging bestaat, worden deze handelingen op grond van ethische normen in medische kringen heftig bekritiseerd. Een infuus vraagt zelfs in een ziekenhuis om een uiterst steriele benadering.

Iwema Bakker veronderstelt dat de verplichting alleen geregistreerde sportartsen in te zetten in top- en beroepssport een waarborg voor de kwaliteit kan zijn en een tegenwicht kan vormen tegen de vaak ongediplomeerde soigneurs of niet gespecialiseerde artsen. In de opleiding tot sportarts wordt aandacht besteed aan ethiek en preventieve aspecten. De grenzen van de sportgeneeskunde zijn dezelfde als die in de geneeskunde als geheel: beschikbare kennis, middelen en ethiek. Het behoort zonder meer tot de taak van de sportarts om de gezondheid van atleten te beschermen tegen overdreven ambitie of lastige sponsors. In de sport werken echter niet alleen artsen die de officiële sportartsenopleiding hebben gedaan en als sportarts geregistreerd staan. “Het probleem is”, zegt Iwema Bakker. “dat het geen beschermd beroep is. Als je dokter bent mag je alles.”

Sinds 1962 bestaat onder auspiciën van de Vereniging voor Sportgeneeskunde een applicatiecursus sportgeneeskunde, die door artsen kan worden gevolgd om zich te scholen in specifieke problemen met sportbeoefenaren. De voormalige ploegarts van PDM, Sanders, deed deze opleiding. Het is slechts een basiscursus, zegt dr. G. van Enst, die als sportarts is verbonden aan het Nationaal Instituut voor de Sportgezondheidszorg. Voor sportmedische begeleiding zijn sportartsen beter geschikt, meent hij. Deze hebben een opleiding gevolgd aan de bijzondere leerstoel klinische sportgeneeskunde aan de Rijksuniversiteit in Utrecht, die onder leiding staat van prof. dr. W. Mosterd.

In 1987 werd de opleiding definitief erkend door het College voor Sociale Geneeskunde. Ze is gelieerd aan de vakgroep Medische Fysiologie en Sportgeneeskunde en werkt samen met Janus Jongbloed Research Centrum in Utrecht. In Nederland zijn momenteel tussen de veertig en vijftig sportartsen werkzaam. Het merendeel is in dienst van een sportbond, die op subsidiebasis zo'n arts kan aantrekken.

Van Enst en zijn Vereniging voor Sportgeneeskunde streven er naar sportartsen te integreren in alle geledingen van de (top)sport. “Je moet het hele concept over sportgeneeskunde en gezondheid in je hoofd hebben. Zo iemand moet perfect zijn. Je hebt ook te maken met publiciteit. Dat is inherent aan beroepssport. Daar moet je voor gewapend zijn. In de sportartsenopleiding zit een blok "omgaan met de pers'. In het voorjaar is er nog een cursus geweest voor de bondsartsen. Wat mag je wel zeggen, wat niet. Hoe je iets goed kunt zeggen, formuleren. Het probleem is privacy. Juist bij topsport. Over waarheden en halve waarheden vertellen zijn afspraken te maken.”

Drs. C. R. van den Hoogenband is geen sportarts. Hij is algemeen chirurg en begeleidt met collega chirurg dr. C. van den Brekel en internist dr. A. Wolff van het St. Annaziekenhuis in Geldrop de betaalde selectie van PSV. Daarnaast kan iedere PSV-speler "gewoon' voor consultatie naar zijn eigen huisarts. Er is bij de PSV-leiding discussie geweest over het in dienst nemen van een sportarts. “Het probleem is: het is van alles wat, maar ook heel veel niet. Manager Ploegsma ziet liever een chirurg dan een algemene dokter. Met een chirurg kan hij meteen zaken doen. Zo heb ik destijds bij de ernstige knieblessure die Van Breukelen in München opliep kunnen voorkomen dat hij ter plekke door een Duitse arts werd geopereerd. Ik heb hem mee naar Nederland genomen. Ik ben bang dat een sportarts die verantwoording moeilijk op zich had kunnen nemen. Van den Brekel en ik zijn daarnaast ook algemeen chirurg. Maar bij voetbal draait het toch vooral om blessures aan spieren en gewrichten.”

Van den Hoogenband weet nog dat bondsarts Kessel van de KNVB jaren geleden een rapport heeft opgesteld, waarin deze opperde dat elke club een sportarts in dienst moestnemen. “Daarmee is nooit iets gedaan, omdat de clubs er geen behoefte aan zeiden te hebben.” Opvallend is dat bij de betaald voetbalclubs in Nederland voornamelijk huisartsen als clubarts optreden, daarnaast veel chirurgen en orthopaedisch chirurgen. Bij Heerenveen vervult een kinderarts de rol van clubarts. Alleen Haarlem heeft een sportarts. De meeste medici zijn niet in dienst van de club. Vorig jaar werd op initiatief van onder anderen Van den Hoogenband de Club van Clubartsen en Consulenten in het betaald voetbal opgericht. Eén van de discussiepunten is de samenstelling van een medische staf.

Een clubarts is meestal geen bedrijfsarts. Van den Hoogenband: “De curatieve bemoeienissen zijn zodanig groot dat hij meer behandelend geneesheer is.” Hij geeft toe dat een spanningsveld kan ontstaan. Belangrijk is een afspraak tussen management, speler en arts te maken. “Ons advies is bindend. Maar soms wil een speler, zoals Valckx de laatste weken, een prikje hebben om toch te kunnen spelen. Dat wordt afgewogen. Na drie prikken heb ik gezegd: "Nu niet meer.' Anders is het schadelijk.”

Van den Hoogenband onderkent de problemen met het medisch beroepsgeheim. “Het is in publiciteitssporten bijna niet te handhaven. Je bent bijna dagelijks bij de club betrokken. Daar komt de hele dag pers op af. Je kunt je niet in een ivoren toren opsluiten en niets zeggen. Dat werkt niet. We spreken af wat er naar buiten komt. Naar hetgeen ik lees en zie komt niet meer dan dertig procent naar buiten. Kieft kan het zelf verwoorden, die weet precies wat er met hem aan de hand is. Van Aerle zegt: "Zeg jij het maar dok.' Vanenburg kan het ook zelf goed uitleggen.”

In het verleden heeft Van den Hoogenband wel eens bewust het medisch beroepsgeheim geschonden om de sportman te beschermen. De afspraak was dat hij als ploegarts van Panasonic wanneer daartoe aanleiding bestond het ware verhaal van de ziekte die renner Anderson onder de leden had naar buiten zou brengen. Hij werd daarvoor vervolgens in medische kringen op z'n vingers getikt. Maar men kende de afspraak niet, zegt Van den Hoogenband.

Hij heeft “door schade en schande wijzer geworden” geleerd niet meer in details te treden. In de strubbelingen met Romario heeft hij leergeld moeten betalen. “Elk woord over hem wordt nu op een goudschaaltje gewogen. Daar zeg ik niets meer over. Daarvoor moet je bij manager Ploegsma zijn. Ik wil mijn relatie met Romario niet door een emotionele uitspraak van mij verpesten. Ploegsma zegt dan: "Ik sta voor honderd procent achter de medische staf.' ”

Hij geeft toe een hartstochtelijk supporter van PSV te zijn. “Maar ik zou het naar vinden als voetballers vinden dat ik te veel bij de club betrokken ben. Van Basten heeft eens gezegd: "Als je geblesseerd bent moet je niet naar je clubdokter gaan maar naar een onafhankelijke arts.' Dat vind ik jammer. Maar hij speelde gelukkig niet bij PSV. Bij PSV heeft iedere speler een vrije dokterskeus, na overleg met de clubarts.”

In de applicatiecursus sportgeneeskunde zit in tegenstelling tot de opleiding tot sportarts geen blok "omgang met de pers'. “Maar al heb je dat wel geleerd”, vindt Van den Hoogenband, “het blijft moeilijk je aan het boekje te houden. Er zijn heel weinig mensen die zich kunnen wapenen tegen de druk van de publiciteit. Zo'n Sanders weet toch ook niet van te voren wat hem te wachten staat.”

Een kwestie van goede afspraken maken, vindt Van Enst. Maar het is de vraag of die wel te maken zijn in de beroepswielersport, met name in de Tour de France waar de commerciële belangen en de druk van de media groot zijn. Daarom zou hij en waarschijnlijk veel van zijn collega sportartsen niet gauw als begeleidend arts de Tour willen meemaken. “Infusen op hotelkamers overschrijden mijns inziens de grenzen van het redelijke. Dat vind ik eigenlijk ook al als je testosteron moet bijgeven omdat de sportman een te laag testosteron-niveau van zichzelf heeft. Dat zou een teken moeten zijn om te zeggen: stop ermee of de Tour moet lichter. Renners met koorts op de fiets. Nooit! De Tour is onbehoorlijk. Veel geld, veel publiciteit, veel punten. Daar is zoveel aan gekoppeld dat renners de neiging krijgen met koorts te gaan fietsen. Er zijn weinig harde criteria om in bepaalde situaties sport te verbieden. Bij één zeker: 38 graden koorts. Als ik de verantwoordelijke was voor de wedstrijd zou ik zeggen: "Dit laat ik niet toe.' Maar er spelen te veel zaken een rol. Door die enorme geldstroom is de Tour bijna niet meer te veranderen.”

Van Enst: “Een infuus is geen doping. Dus is het goed, veronderstelt men, mede omdat renners gesuppleerd mogen worden. En als we er nu een sportarts bij zetten is het helemaal goed, is de redenering. Ik ben geen Tour-arts. Maar ik weet dat Intralipid, waarvan de renners van PDM zo ziek zouden zijn geworden, al jaren in de Tour wordt gebruikt. Als er fouten mee zijn gemaakt, dan was men verkeerd voorbereid. Ik heb eens een Himalaya-expeditie begeleid. Dan moet je je voorbereiden op de mogelijke dood van een van de deelnemers. Dat zou in de Tour ook moeten gebeuren.” Van Enst vindt dat de wielerbond verantwoordelijkheid draagt bij de medische begeleiding van haar licentiehouders, zelfs bij de profs. Zij moet onderzoeken instellen en richtlijnen aangeven.

Mr. E. Vrijman, beleidsmedewerker van het Nederlands Centrum voor Doping Vraagstukken, meent dat “er iets gedaan moet worden aan de positie van de begeleidende arts”. Aan wie is hij verantwoording schuldig? Wat zijn zijn rechten en zijn plichten? Wat zijn de consequenties bij fouten? Daarnaast moet de sportman zijn bevoegdheden kennen. “De arts zit tussen twee vuren. De sportman wil presteren, de ploegleiding en de sponsor ook. Wat kan de sportman doen als hij een straf, boete, schorsing en zelfs schade aan zijn reputatie oploopt als gevolg van een medische fout? In Amerika zouden renners van PDM al lang een schadeclaim hebben ingediend.”

Op basis van Vrijmans bevindingen is mr. dr. L. Faro van de afdeling beleid en management gezondheidszorg aan de Erasmusuniversiteit te Rotterdam begonnen met een onderzoek naar de positie van de arts bij dopinggebruik. Via een consensus met artsen kan dan een gedragscode worden ontwikkeld.

Vrijman: “De situatie is nu onduidelijk. Het werk van behandelende artsen en begeleidende artsen loopt door elkaar. Een begeleidend arts, van een wielerploeg of een voetbalclub, gaat ook behandelen. Een te hulp geroepen behandelend arts is onafhankelijk, een ploegarts niet. Deze werkt mogelijk onder druk van de werkgever of sponsor. Met een gedragscode bij de hand heeft het medisch tuchtcollege de middelen om in te grijpen.”