Plan-Simons is tot een kop van Jut verworden

Het plan van staatssecretaris Simons (volksgezondheid) voor een stelselherziening in de gezondheidszorg is de kop van Jut geworden van werkgevers, journalisten, groepen zorgverleners, ziektekostenverzekeraars en vele anderen. Hun gehamer heeft blijkbaar veel indruk gemaakt bij de christendemocratische senatoren in de Eerste Kamer die gisteren nog weigerden om het plan te behandelen. Maar daar inmiddels al weer op teruggekomen zijn.

Recente publikaties over het plan-Simons voorspellen administratieve chaos, onbeheersbare kosten en een desastreuze kwaliteitsvermindering van de zorg als gevolg daarvan. Begrijpelijk is dat de complexiteit van de materie zoveel zand in de ogen van de nieuwsgierige burger strooit dat hij ontvankelijk wordt voor dergelijke stemmingmakende uitspraken: stemmingmakend omdat ze ongenuanceerd en meestal onwaar zijn.

Doordat ik bij een groot ziekenfonds werk bevind ik me in het epicentrum van de consequenties van de stelselherziening en ervaar ik aan den lijve hoe onrechtvaardig het oordeel is dat zich nu in de publieke opinie dreigt te ontwikkelen. In de commentaren, tot discussie komt het vaak niet eens, staan vooral de thema's van solidariteit, kwaliteitsverhoging en kostenbeheersing centraal.

Solidariteit is van de drie nog het minst aangevochten maar in de praktijk zal zij straks wel het meest essentiële onderdeel van het nieuwe stelsel zijn. Tot nu toe is Nederland opgedeeld in twee standen van verzekerden tegen ziektekosten waarbij de "onderste' stand, de ziekenfondsverzekerden alleen "plichten kent en niets mag kiezen' en de minder gezonde leden van de bovenste stand bovendien op basis van schaderisico's kunnen worden geweigerd voor de normale polissen bij particuliere verzekeraars. Daarnaast wordt de zorg voor beide standen soms verschillend beloond, waardoor zorgverleners ziekenfondsverzekerden helaas anders behandelen dan particulier verzekerden.

Ook betalen de fondsverzekerden vaak absoluut en relatief meer voor hun verzekering dan de particulier verzekerden, hetgeen - toegegeven, dat is een politiek argument - tot een onrechtvaardige denivellering van koopkrachtverhoudingen leidt. Deze tweedeling wordt in onze samenleving als sociaal onwenselijk en ouderwets beschouwd, maar in Simons' nieuwe stelsel is dat allemaal van de baan: de standsverschillen worden opgelost. De zorgverleners kunnen dan niet meer discrimineren, verzekeraars mogen aspirant-verzekerden niet meer weigeren of een hogere premie in rekening brengen en de premie wordt tenslotte gedeeltelijk inkomensafhankelijk waardoor de verzekerde met een kleine portemonnaie nu niet méér solidair hoeft te zijn dan de gezonde verdiener. Als wij in onze sociaaldemocratie solidariteit in de gezondheidszorg inderdaad zo hoog in het vaandel hebben als politici van alle kleuren zeggen, is dit plan toch een goede oplossing.

De kwaliteit van de zorg zal minder worden is de vrees van velen. Engelse toestanden met gedemotiveerde artsen op minimumloonniveau; instellingen, die zo zijn uitgeknepen, dat ze de uren wachtende patiënten geen stoel meer kunnen aanbieden en wachttijden van één à twee jaar. Laat ik beginnen met de onomstreden constatering dat de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland internationaal bovengemiddeld is. De vraag is, hoe dat kwam en hoe het kwaliteitsniveau zich gaat ontwikkelen na de stelselherziening. Het relatief hoge niveau van de zorg nu is mijns inziens een gevolg van de langdurige afwezigheid van schaarste. Medische technologie is jarenlang sterk gestimuleerd, onze medische opleidingen behoren tot de betere in de wereld en onze kleine samenleving heeft zonder blikken of blozen een ongebreidelde groei in uitgaven van de gezondheidszorg toegestaan. Tot zo'n negen procent van het nationaal inkomen. Geen wonder dus dat de zorg nu zo goed is.

Kwaliteitstoetsing en -beheersing is evenwel een onbekend fenomeen in Nederland; afgezien van het zeer terughoudend medisch tuchtrecht gaan artsen en instellingen hun eigen medische gang en hebben verzekerden, verzekeraars of overheid nauwelijks greep op het medische handelen. De conclusie is dan ook gerechtvaardigd dat de huidige kwaliteit een duur betaalde luxe is waarin ongetwijfeld de nodige inefficiëntie zit. Het plan-Simons voorziet echter geen drastische absolute bezuiniging van de middelen en bedreigt daarmee ook niet het huidige kwaliteitsniveau; wèl worden er mechanismen gecreëerd om het kwaliteitsniveau te beheersen, c.q. met dezelfde middelen te verhogen.

Voor het eerst worden er landelijk en regionaal door alle partijen pogingen ondernomen om kwaliteit te definiëren en meetbaar te maken: zorgverzekeraars wordt de mogelijkheid geboden om te toetsen en medici te beïnvloeden, contracteervrijheid wordt het natuurlijke pressiemiddel om de patiënt klantvriendelijk, goed en efficiënt te helpen. Verzekeraars die daarbij minder netjes te werk gaan, krijgen de kous op hun kop want hun verzekerden zullen weglopen.

Bedriegelijk is dus het commentaar van velen, dat dit beoogde mechanisme een neerwaartse spiraal gaat inzetten. Medici worden spiegels voorgehouden van hun prijs-prestatieverhouding en worden via het concurrentie-beginsel bij de verzekeraar gestimuleerd tot hogere kwaliteit en-of lagere kosten. Als het huidige kostenniveau, zo ongeveer het maximaal maatschappelijk aanvaardbare is, dan is het plan-Simons mijns inziens toch de beste ingang om kwaliteitsbewaking en -verbetering te realiseren. Zo doorgaan leidt echter binnen de kortst mogelijke tijd tot WAO-achtige plannen die zeker negatieve gevolgen zullen hebben voor het kwaliteitsniveau

Een dergelijke redenering past ook voor degenen die ongebreidelde kostenstijgingen voorzien. Zij vergeten echter dat het kostenniveau van de zorg juist al jarenlang stijgt omdat in de huidige structuur nauwelijks invloed kan worden uitgeoefend op de tarieven van zorgverleners, denk aan de geneesmiddelen, waarbij tot voor kort eigenlijk sprake was van een éénzijdig dicteren van prijzen door de geneesmiddelenindustrie. Denk bovendien aan andere zorgbranches waar weliswaar het nationale tarievenorgaan (C.O.T.G) actief is, maar waar ook kosten ongenaakbaar blijven stijgen. De belangrijkste redenen van deze wildgroei is dat de zorgverlener geheel vrij is in zijn medisch handelen en in zijn praktijk weinig hinder ondervindt van de discussies in het landelijk tarievenorgaan. Er is niemand die zich echt bemoeit met het soort en het aantal verrichtingen die hij doet. Anders gaat het bij de ziekenhuizen omdat die jaarlijks over budgetten onderhandelen met de verzekeraars. De kosten in deze sector worden dan ook aantoonbaar beter beheerst dan ooit tevoren.

In het nieuwe stelsel zal de huidige systematiek bij de ziekenhuizen ook praktijk worden bij de andere zorgverleners: onderhandelen over prijzen en prestaties. De zorgverzekeraars gaan de rol van kostenbewaker dus overnemen van de overheid, omdat de laatste daarin feitelijk gefaald heeft. Verzekeraars zullen van die rol een succes maken omdat - alweer - de verzekerde anders gillend wegloopt. Vrees voor verslechtering is daarom ongegrond, kans op betere beheersing daarentegen aanzienlijk.

Meer solidariteit, betere kwaliteitsbeheersing en geen exorbitante kostenstijgingen meer, dat zijn de belangrijkste perspectieven van het plan-Simons. Op onderdelen verdient het misschien geen schoonheidsprijs, maar het beantwoordt wel aan de langgekoesterde maatschappelijke wens om de gezondheidszorg betaalbaar, goed en gelijkelijk toegankelijk te maken. Het politieke lef en de intelligentie van de voorstellen bieden nu de zeldzame kans een noodzakelijke renovatie snel af te ronden.