HET MISKENDE VROUWENHART

Een kleine dertig jaar geleden was in de Verenigde Staten en wat later ook in Noordwest-Europa het acute hartinfarct de vaak dodelijke bedreiging voor mannen van middelbare leeftijd, of naar de woorden van de oude schrijver Bunyan "The captain of the men of death'. Het was het begin van hartbewakingsafdelingen, opleiding van speciale verpleegkundigen, pacemakers en defibrillatoren.

Dat hartinfarct leek een onvermijdelijk lot van de hardwerkende, rokende of gejaagde maar geslaagde middelbare Amerikaan. Verpleegsters op de Amerikaanse cursus hartbewaking leerden dan ook dat being a male is a disease, man zijn is een ziekte. Het zwakke geslacht was mannelijk want er tikte een tijdbom in een hart met door cholesterol verstopte vaten, waarvoor vrouwen kennelijk immuun waren.

De verklaring daarvoor was niet zo eenvoudig, maar het feit dat angina pectoris, hartinfarct en acute hartdood bij vrouwen later en minder optreden, werd geweten aan de bescherming tegen atherosclerose door het vrouwelijk hormoon, het oestrogeen. Pas na de menopauze, als de oestrogeenproduktie afneemt, begint bij vrouwen geleidelijk de kans op kransvatvernauwing en ziekte te stijgen. Echte emancipatie wordt in Nederland pas bereikt tegen het 85e jaar, wanneer evenveel mannen als vrouwen een infarct krijgen.

Nu is de beeldvorming van ziekte altijd een romantische vertekening geweest, vanaf de tuberculose van de jonge dichter tot het onverdiende infarct van de gejaagde manager. In feite doen zich meer hartinfarcten voor in lagere sociale klassen omdat er meer gerookt wordt en alle effecten van gezondheidsvoorlichting het eerst worden gezien bij beter opgeleiden. Dat het hartinfarct een mannenziekte zou zijn, werd bovendien versterkt doordat allerlei grote onderzoeken alleen mannen als proefpersoon toelieten.

Inmiddels is er in de epidemiologie van hartziekten in de Westerse wereld een aanzienlijke verandering opgetreden, zowel in de Verenigde Staten als West-Europa. Het optreden van het hartinfarct op jonge leeftijd is aanzienlijk afgenomen, evenals de sterfte aan het hartinfarct op oudere leeftijd, dankzij effectieve behandeling. Op jonge leeftijd komt de aandoening minder voor, wellicht door vermindering van sigaretten roken en gezonder leven, terwijl het hartinfarct op latere datum door allerlei ingrijpen milder verloopt. Beide factoren hebben in ongeveer gelijke mate bijgedragen tot een sterftedaling die in Nederland meer dan 30 procent bedraagt ten opzichte van 1972. Dat geldt voor alle leeftijden en beide geslachten, maar de daling bij mannen is groter dan die bij vrouwen. Bovendien lijkt het alsof bij vrouwen angina pectoris ongeveer 10 jaar later optreedt dan bij mannen en een infarct zelfs 20 jaar later, maar het verloop is ernstiger.

Omdat vrouwen gemiddeld 7 jaar ouder worden dan mannen is er aan het levenseinde dan ook sprake van aanzienlijke ziekte en sterfte aan het vrouwelijke kransvatlijden, een tot dusver miskende zaak. De vraag is ook of vrouwen wel voldoende profiteren van de voor mannen gebruikelijke onderzoeks- en behandelmethoden bij kransvatlijden. In Boston werd nagegaan in hoeverre, bij ruim 80.000 ziekenhuisopnamen wegens kransvatlijden, mannen en vrouwen hetzelfde werden behandeld, na verrekening van leeftijd, geslacht, bijkomende ziekte en verzekering. Bij de diagnostiek met hartcatheterisatie kregen mannen 15 tot 28 procent meer onderzoek en zelfs 27 tot 45 procent meer behandeling als Dotterprocedures of bypassoperaties. De verschillen bleven bestaan, ook als alleen naar mannen en vrouwen met een hartinfarct werd gekeken, een opnamediagnose die verschil in opnamebeleid uitsloot en garant zou moeten staan voor een welomschreven en gelijke behandeling. Vrouwen kregen vermoedelijk te weinig zorg of mannen te veel, maar bij gelijke ziekte is er geen sprake van gelijk gebruik van complexe diagnostische of therapeutische procedures.

Een zelfde uitkomst werd gevonden bij een onderzoek van 2200 patiënten na het doormaken van een groot infarct, waaronder bijna 400 vrouwen. Voorafgaand aan dat infarct hadden vrouwen even vaak als mannen angina pectoris en kregen er dezelfde medicamenten voor.

Hoewel de angina pectoris bij vrouwen meestal ernstiger was, kregen zij bijna 50 procent minder vaak een verder onderzoek als hartcatheterisatie of een bypassoperatie. Was éénmaal bij hartcatheterisatie de ernst van vaatvernauwingen objectief vastgesteld dan was er geen verschil tussen mannen en vrouwen voor wat het aantal bypassoperaties betreft. De conclusie was dat ondanks ernstiger klachten een ingrijpender behandeling veel minder aan vrouwen dan aan mannen werd geboden in een groot aantal academische ziekenhuizen in de Verenigde Staten en Canada.

Opnieuw is niet zeker of mannen teveel of vrouwen te weinig goede zorg krijgen, maar het laatste lijkt op grond van allerlei andere aanwijzingen wel aannemelijk. Angina pectoris bij vrouwen wordt nogal eens beschouwd als goedaardig en niet berustend op vaatvernauwing, maar dat geldt maar voor een zeer kleine groep jonge vrouwen. Het sterfterisico bij hartoperaties ligt voor vrouwen hoger, wat tot terughoudendheid zou kunnen leiden, maar kan evengoed berusten op een selectie van patiënten met verder gevorderde afwijkingen. Het feit dat groot onderzoek zelden bij gemengde patiëntengroepen of vrouwen is verricht, maakt ook dat het beleid weinig onderbouwd is door klinisch onderzoek, met alle ruimte voor selectieve behandeling.

De vooraanstaande Amerikaanse cardiologe Bernadine Healy schrijft in een commentaar dat er waarschijnlijk sprake is van het Yentlsyndroom. Yentl is de heldin in een kort verhaal van Isaac Bashevis Singer, de kroniekschrijver van jiddische gemeenschappen, die zich als man vermomt om toegelaten te kunnen worden tot de school en de studie van de Talmoed. Barbra Streisand vertolkte in de gelijknamige musical de rol van Yentl, die niet 19e eeuws of jiddisch beperkt is, maar een vorm van historische ongelijkheid tussen man en vrouw, waarvoor de laatste de eerste moet nadoen om gelijk behandeld te worden.

Uit de eerdere rapportages maakt ze op dat een vrouw pas voldoende behandeling van haar hartklachten krijgt als ze door een infarct en hartcatheterisatie blijkt dezelfde afwijkingen te hebben als een man. Ze wijst erop dat de dalende sterfte aan kransvatlijden bij mannen en de langzamere vermindering bij vrouwen maken dat het hartinfarct ook bij vrouwen tot de eerste doodsoorzaken behoort, maar dat dit kennelijk niet tot de onderzoeks- en behandelingsprioriteiten in de Verenigde Staten behoort. In de Nationale Gezondheidsinstituten, waar ze zelf werkt, is nu een vrouwengezondheidsprogramma opgezet gericht op belangrijke ziekten bij vrouwen op oudere leeftijd, waaronder hartinfarct, botontkalking en kanker, zowel naar preventie als behandeling. Ze hoopt dat Singers' heldin Yentl als persoon zal overleven maar het syndroom van achterstand zal verdwijnen.

Er is ondertussen, ook voor het vrouwenhart, nog een ander en onbedoeld gevolg van de emancipatiegolf. Mede daardoor hebben vrouwen levensstijlen en vooral rookgewoonten van de voorgaande mannengeneratie overgenomen. Mede daardoor stijgt de sterfte aan longkanker bij vrouwen aanzienlijk en voortdurend en zal dit ook invloed hebben op geslachtsverschillen bij het optreden van angina pectoris, hartinfarct en hartdood. Als gelijke behandeling wordt afgedwongen door gelijke ziektekansen, gebaseerd op levensstijl, dan wordt de emancipatie duur betaald.

Bernadine Healy: The Yentl syndrome New England Journal of Medicine, 25 juli 1991, pagina 274-276