Vijf doden per jaar door anafylactische shock en hypersensibilisatie; Al eens eerder een hommel-, bij- of wespesteek gehad?

De koffie, limonade en gebak zijn nog maar net op de terrastafel gezet, of daar komt de eerste wesp al aangevlogen. Spoedig gevolgd door zijn soortgenoten.

Voor veel mensen is het plezier van die warme nazomermiddag dan al vergald. Kinderen, vooral van paniekerige ouders, worden bang. De oudste zoon pakt de vliegenmepper, slaat een wesp dood, maar stoot ook een glas cola om.

Waar komen die wespen nu toch vandaan? Zou je van ze verlost zijn als er een fles met een bodempje limonade als wespeval een eindje van het terras staat. Daar kruipen de wespen in, ze genieten van de suikerdrank, maar kunnen daarna de uitgang niet meer vinden.

""Ik denk dat je er zeker wespen mee vangt, maar dat je ze er ook mee lokt en dan komen ze heus ook wel even op het terras kijken,'' zegt internist-imker dr. J.C. van der Zwan. ""Om ze weg te houden lijkt het mij beter om eten en etensresten nooit lang buiten te laten staan. Roken helpt ook, maar het is misschien erger dan de kwaal. Imkers zetten vaak zo'n wespeval op een bijenkast. Wespen komen vanwege de honing nog wel eens op bijenkasten af en worden dan door een wespeval afgeleid. Bijen hebben geen belangstelling voor zoete dranken. Het zijn bloembezoekers die op honing uit zijn. Wespen daarentegen vliegen op zoetigheid en afval. Ze komen daardoor veel vaker in de buurt van mensen en zijn misschien ook wat agressiever. Ikzelf vang wespen overigens door ze in de lucht tussen mijn handen dood te slaan.'' Pats! Van der Zwan slaat zijn platgehouden handpalmen op elkaar. ""Dan hebben ze geen schijn van kans en ze steken ook niet, want een wesp kan pas steken als hij zit.''

Van der Zwan heeft zich de afgelopen 15 jaar in het Amerfoortse ziekenhuis De Lichtenberg ontwikkelt tot specialist in de behandeling van wespe-, bije-, hommel- en hoornaarsteken.

Doktershulp is vrijwel nooit nodig na een steek van een van die vier insekten die gif van ongeveer dezelfde samenstelling in hun slachtoffer spuiten. Een steek blijft vrijwel nooit onopgemerkt, omdat de gestokenen ("als door een wesp gestoken') een kortdurende scherpe pijn voelen. Meteen daarna ontstaat een pijnlijke zwelling die binnen enkele uren afneemt. Van der Zwan: ""Bij wie al eens eerder is gestoken kan na enige uren nog een flinke, maar lokale zwelling ontstaan die wel een paar dagen kan aanhouden. Vooral zacht weefsel kan sterk opzwellen.''

Wie erg vaak wordt gestoken heeft uiteindelijk geen last meer van een zwelling. Imkers behoren daartoe. Van der Zwan heeft 120 imkers ondervraagd. Na zeven jaar kreeg geen van hen nog een zwelling na een steek. Alleen de eerste steek in het voorjaar gaf soms een reactie. De lokale reacties nemen dus eerst toe, maar zwakken na veel steken weer af.

Van der Zwan: ""De reactie vermindert als meteen na de steek de wond krachtig wordt uitgezogen. Als het een steek van een bij is blijft de angel zitten. Die moet er eerst uit want zo'n losse angel blijft nog een paar minuten gif pompen. De angel moet niet tussen duim en wijsvinder worden gepakt, want dan wordt het gif toch nog door de angel geperst. Vegen of krabben is beter. Bij de drogist zijn ook wespepompjes verkrijgbaar, die zet je op de steekopening en als je dan zuigt zie je er een druppeltje gif uitkomen. Bij zo'n lokale reactie hoeft er vrijwel nooit een arts aan te pas te komen. Alleen mensen die achter op de tong worden gestoken zouden kunnen stikken door zwelling. Als ze worden doorgestuurd houd ik ze uit voorzorg een etmaal hier. Wie reeds ervaren heeft dat er een zwelling volgt raad ik aan twee aspirientjes te slikken. Geen anti-allergische medicijnen. Het is een soort afweerreactie. Mensen voelen zich vaak wat grieperig. De steekplaats koud houden helpt ook, de bloedvaten trekken samen en dat gaat zwelling tegen. Huismiddeltjes als zeep, after shave, weegbreeblad en aardappelsap helpen ook. Die zijn iets basisch en neutraliseren het zure gif. Azijn, wat ook wel wordt genoemd, is dus onzin.''

Het vocht dat het insekt inspuit bevat wel gifstoffen, maar de hoeveelheid is zo gering dat mensen daar - naast een pijnlijke zwelling door de afweerreactie - geen last van hebben. Het gif is eigenlijk bedoeld om andere insekten mee te verdoven die in een bepaald stadium van de groei van een volk tot voedsel dienen. In bijegif hebben drie eiwitten de belangrijkste giftige werking: apamine, mellitine en een vetafbrekend eiwit fosfolypase. Apamine is een zenuwgif dat de overdracht van prikkels tussen zenuwcellen blokkeert. Mellitine is een curieus klein eiwitje dat zich als een wig in een celmembraan drijft, waardoor cellen lek raken en hun functie verliezen.

Daarnaast zitten er biologisch actieve stoffen in het gif: histamine, noradrenaline, dopamine en adrenaline. Histamine verwijdt de bloedvaten en vergroot de doorlaatbaarheid van de bloedvaten waardoor de gifstoffen zich beter kunnen verspreiden. Dopamine en (nor)adrenaline hebben hetzelfde effect doordat ze de hartslag versnellen.

Van der Zwan: ""Van de directe werking van het gif hebben mensen alleen last als ze door een heel volk worden aangevallen en gestoken. Dan lopen ze honderden steken op. Je ziet dan voorbijgaande effecten op nieren, lever en bloedcellen. Maar zoiets is zeer zeldzaam.''

Angstaanjagender zijn de vroege algemene allergische reacties op een steek. Patiënten kunnen huiduitslag, last van hun spijsverteringskanaal, van hun luchtwegen, of van hun hart en bloedvaten krijgen. Deze volgorde van de symptomen is ook de rangorde voor de ernst van de aandoening.

Reacties van hart en bloedvaten kunnen levensbedreigend zijn. Wie na een steek last krijgt van deze verschijnselen doet er goed aan onmiddellijk naar de huisarts te gaan. De schattingen over het aantal mensen dat na een steek een allergische reactie krijgt lopen uiteen van 0,02 (Nederland) tot 3,0% (Centraal Europa).

Van der Zwan ging bij 300 patiënten die een algemene allergische reactie doormaakten, na wat er gebeurde als ze weer werden gestoken. ""Een belangrijke vondst daarbij is geweest dat na bijvoorbeeld een huidreactie bij een nieuwe steek de kans op een ander reactietype zeer klein is. Dat kan een geruststelling zijn. De ernst van de reactie kan echter wel verschillen. Daarom is het voor de arts zaak om goed door te vragen. Een patiënt die een beetje duizelig is geweest heeft toch een verlaagde bloeddruk gehad en kan de volgende keer een diepe shock doormaken. Die algemene reactie komt echter maar bij krap eenderde van de patiënten terug.''

De cruciale vraag is dan: wie wel en wie niet.

""Ja, daar ben ik, zonder overdrijving, al meer dan tien jaar naar op zoek. Met allergietesten op de huid kun je wel vaststellen om welk insekt het gaat maar geen reactie voorspellen. We onderzoeken nu of concentraties van afweerstoffen en andere ontstekingsmediatoren in het bloed van de patiënten een voorspellende waarde hebben, maar resultaten zijn er nog niet.''

Van der Zwan kan mensen die een algemene reactie hebben meegemaakt zekerheid geven door ze een provocatietest te laten ondergaan. De patiënt wordt dan opgenomen op de intensive-care afdeling van ziekenhuis De Lichtenberg en krijgt infusen voor bloeddrukbewaking en medicijntoediening. Er komen een honderdtal patiënten per jaar voor zo'n test, die ook in ziekenhuizen in Helmond en Groningen wel wordt uitgevoerd.

Op het balkon van de intensive care staat een kast met een bijenvolk, er is een wespennest en een hommelnest. De Lichtenberg ligt lommerrijk op de Amersfoortse Berg en de dieren kunnen vrij komen en gaan.

De arts pakt het gewenste insekt (met een pincet of met een miniformaat stofzuigertje waarbij het dier in een glazen reservoir komt) en plaatst het op de arm van de patiënt. Van der Zwan: ""Ze steken dan meteen, zo agressief worden ze wel na zo'n behandeling.''

Volgt er een allergische reactie dan komt die meestal snel, bij tweederde van de patiënten binnen een kwartier. Van de 30% die opnieuw het slachtoffer wordt is de reactie bij eenderde ernstiger dan de eerste keer, bij eenderde gelijk en bij eenderde minder ernstig. De 70% die niet opnieuw een allergische reactie doormaakt, kan de volgende confrontatie met hommel, bij of wesp vrij onbekommerd tegemoet zien. De kans dat ze opnieuw hevig reageren is verwaarloosbaar.

De groep die wel gevoelig is gebleven, krijgt het advies om, vooral in het nazomerse steekseizoen, voortaan medicijnen bij zich te dragen. Een auto-injector met adrenaline (hartstimulerend, bloedvatvernauwend, luchtwegverwijdend) en het anti-histaminicum clemastine moeten onmiddellijk na een steek worden gebruikt.

Van der Zwan: ""Dat is meestal afdoende. Die geneesmiddelen hebben echter niet geringe bijwerkingen. Adrenaline voorkomt een te lage bloeddruk en benauwdheid, maar kan tot hartritmestoornissen leiden. In het insektegif zit ook al wat adrenaline. Als de patiënt daar al ritmestoornissen van heeft en nog extra adrenaline krijgt toegediend, kan in principe een gevaarlijke situatie ontstaan. Van mensen die na te zijn behandeld toch aan een wespesteek overlijden, kan ik moeilijk zeggen of ze aan de steek of aan de therapie zijn overleden.''

Een alternatief voor het bij de hand houden van medicijnen is hyposensibilisatie. De allergie wordt dan bestreden met injecties van oplopende hoeveelheden insektengif. Daarvoor moet het gif worden gebruikt van de soort waar de patiënt gevoelig voor is. Van der Zwan ontwikkelde een snelle sensibilisatieprocedure waarvoor de patiënt een dag naar Amersfoort moet komen en vervolginjecties door de huisarts kunnen worden gegeven.

In Nederland overlijden drie tot vijf mensen per jaar aan insektesteken. Van der Zwan: ""Dat zijn altijd ouderen waarbij de bloedvaten niet meer zo elastisch zijn. Kleine kinderen lopen geen gevaar. Er zijn geen sterfgevallen beneden de 25 jaar.''

De meeste mensen (8 van de 10) die voor een provocatietest komen laten zich door een wesp steken. Bijen steken minder vaak, meestal zijn alleen imkers, hun gezinsleden en - heel zeldzaam - de buren het slachtoffer. Een hommel is helemaal moeilijk tot steken te bewegen.

Van der Zwan: ""Ik vrees dat de hommelsteek in de toekomst een typische Nederlandse, om niet te zeggen een Westlandziekte wordt. Er zijn twee firma's die hommels kweken voor de biologische bestrijding in kassen. Hoewel hommels nauwelijks tot steken zijn te bewegen ken ik nu vijf mensen met een allergische reactie op hommels. Dit jaar heb ik voor het eerst provocatietesten met hommels gedaan, op tuinders uit het Westland. Een van hen wilde graag gehyposensibiliseerd worden, maar er was geen hommelgif. Ik krijg dat nu wel, van een Amerikaanse soort weliswaar waarvan ik hoop dat het een kruisreactie geeft met de Nederlandse hommels.'' Wel is zeker dat er tussen bije-, wespe- en hommelgif geen kruisreactie bestaat: wie eens door een wesp gestoken is, hoeft voor de eerste bijesteek niet bang te zijn.

Een ander insekt dat zijn leefgebied tot Nederland lijkt uit te breiden is de hoornaar, die eruit ziet als een ongeloofwaardig groot uitgevallen wesp. De steken van deze "superwesp' - een echte vliegenjager die de tuin vrijhoudt van insekten - vallen niet pijnlijker uit dan van een gewone wesp.

Vanouds komt de hoornaar, een warmteminnend insekt, alleen in Zuid-Limburg en de Achterhoek voor, maar Van der Zwan, die regelmatig lezigen voor imkers houdt, heeft van hen nu al meldingen uit Groningen en westelijk van Arnhem gehad. Dit jaar is de eerste hoornaarallergie in Amersfoort gemeld.