Of artsen goed of slecht handelen kan moeilijk in richtlijnen worden vastgelegd; Niet sleutelen aan het tuchtrecht

De emeritus hoogleraar in de neurologie en oudlid van het Medisch Tuchtcollege, dr. S.A. de Lange reageerde vorige week in deze krant op een eerder verschenen artikel over de medische tuchtrechtspraak. In zijn reactie kwam hij terloops op het onderwerp aan dat de kern raakt van deze tuchtrechtspraak. Namelijk de vraag: wat is goede geneeskunde of andersgezegd wat zijn de criteria of een arts goed of slecht handelt en wanneer hij de medische stand in discrediet brengt.

De Lange noemt twee procedures die hierin uitkomst moeten bieden: het deskundigenoordeel of het teruggrijpen op zogenaamde consensusteksten - een soort richtlijn over veel voorkomende behandelingen binnen de geneeskunde, die door de professie is opgesteld. Aan het deskundigenoordeel zijn echter een aantal eenvoudig te begrijpen bezwaren verbonden. De belangrijkste daarvan is dat de visie van één enkele deskundige eenzijdig is. Leg tien deskundigen dezelfde vraag voor en tien verschillende antwoorden zullen volgen. Afhankelijk van persoonlijke oriëntatie, theoretische voorkeur en opgedane praktijkervaring zal iedere deskundige een ander referentiekader hanteren en dus een ander antwoord geven op een vraag die de tuchtraad hem voorlegt.

Dit heeft eerder te maken met verschillen in referentiekaders dan met boze opzet. Om de overvloed aan feiten te bevatten, zoekt een wetenschapper namelijk naar een verklarend kader waarin al deze feiten logisch geordend zijn. Dit kader noemen we een theorie. Aangezien wetenschappers, net als andere mensen, onderling verschillen, kunnen de theorieën onderling uiteenlopen. Het gevolg is, dat iedere wetenschapper een andere verklaring voor de realiteit heeft.

De blikrichting (de theorie) bepaald dus de mening en niet het feitenmateriaal. Mede om deze reden is een strategie ontwikkeld, om bij medisch vakinhoudelijke problemen niet één deskundige, maar alle ter zake deskundige medici, natuurlijk van binnen de landsgrenzen, te betrekken. Het resultaat hiervan is, volgens de rotsvaste overtuiging van de organisatoren van dergelijke bijeenkomsten, dat al deze expertise leidt tot een prachtig en in hoge mate "waar' eindprodukt: een medische richtlijn. Binnen vakkringen ontmoeten deze richtlijnen veel waardering en ook daarbuiten winnen ze aan populariteit. Zo haalde prof. Roscam Abbing aan het begin van het jaar opgelucht adem toen ze vaststelde, dat deze richtlijnen eindelijk een toetssteen waren, waaraan het traditioneel eigenzinnige handelen van artsen beoordeeld kan worden.

Zo simpel is het naar ik vrees allemaal niet. Bij een nadere beschouwing blijkt deze richtlijnontwikkeling namelijk veel manco's te vertonen en daarmee niet de status te kunnen verwerven, die juristen als Roscam Abbing er zo graag aan zouden toekennen. Zoals duidelijk zal zijn vertegenwoordigen de medische richtlijnen die De Lange "consensusteksten' noemt, een praktische vertaling van theoretische kennis naar de alledaagse praktijk van de geneeskunde. Deze vertaalslag vindt niet zonder slag of stoot plaats. Wanneer men van empirische feiten immers wil opstijgen naar praktisch aanbevelingen moeten er keuzes gemaakt worden. Deze keuzes betreffen niet alleen de interpretaties van het feitenmateriaal maar ook het feitenmateriaal zelf moet zwaar genoeg bevonden zijn, om in de richtlijn verwerkt te worden.

Dit keuzeproces is om verschillende redenen niet eenvoudig. Een gerenommeerd Amerikaans onderzoekinstituut stelde bijvoorbeeld vast dat slechts twintig procent van de medische handelingen door empirie wordt gesteund. Bovendien bleken de meeste medische empiristen in hun artikelen slordig om te gaan met getallen en tabellen, zodat slechts de helft van de medische empirie een strenge methodologische toets kan doorstaan. In concreto betekent dit, dat tachtig procent van het medisch handelen slechts in beperkte mate of in het geheel niet door wetenschappelijk feitenmateriaal wordt ondersteund. Dat maakt dan ook de ervaring van de arts tot zo'n belangrijk instrument van zijn handelen. Maar tegelijkertijd impliceert dit een aanzienlijke subjectiviteit.

Dit tekort aan adequate empirie heeft echter nog een ander gevolg. De onderwerpen, die in aanmerking komen voor medische richtlijnontwikkeling worden namelijk zorgvuldig geselecteerd. Een van de voorwaarden om als onderwerp in aanmerking te komen is, dat er voldoende empirisch materiaal voor de betreffende medische procedure ter beschikking behoort te staan. Wanneer de andere onderwerpsvoorwaarden hieraan toegevoegd worden, dan komt daar een fractie van het totaal aan medische procedures voor richtlijnontwikkeling in aanmerking. De Lange's suggestie als zou inmiddels "een veelheid van onderwerpen' aan de orde zijn geweest, wordt hiermee ontkracht. Gezien de huidige stand van zaken en gezien de onderwerpsvoorwaarden, zullen deze richtlijnen voorlopig eerder een randverschijnsel blijven dan dat ze het medisch bedrijf in z'n geheel zullen reglementeren.

Wanneer men wel beschikt over empirisch feitenmateriaal, moeten de onderscheiden feiten tegen elkaar afgewogen worden en in een hiërarchische rangorde worden geplaatst om ze uiteindelijk te verwerken tot een praktische richtlijn. Dit proces blijkt momenteel niet vlekkeloos te verlopen. In de eerste plaats blijken bij de discussie, die aan de genoemde keuzes ten grondslag ligt, in een aantal gevallen niet voldoende relevante deskundigen betrokken te zijn. Bovendien blijkt de aard van de discussie niet altijd zodanig, dat de ratio regeert. Het slot van iedere richtlijnontwikkeling is bijvoorbeeld een vergadering, waarop alle bij het onderwerp betrokken geïnteresseerden uitgenodigd zijn.

In een zaal van twee à driehonderd personen legt een commissie van deskundigen de voorstellen voor de richtlijntekst aan dit publiek voor. Bij ieder onderdeel is er dan tien minuten voor discussie en dan komt het volgende onderdeel aan de orde. Het zal duidelijk zijn, dat bij een dergelijke gang van zaken groepsdynamische processen de overhand dreigen te krijgen over de rationele overwegingen en dat kan nooit de bedoeling zijn geweest.

Tenslotte is nog wel de grootste handicap dat eigenlijk nooit onderzocht is of de in medische richtlijnen geschetste "ideale' behandeling ook werkelijk effectiever is dan de huidige, natuurlijk vaak zeer diverse, therapeutische praktijk. Zoals bekend wordt het effect van een geneesmiddel of medische procedure niet uitsluitend bepaald door het medisch technisch handelen. Ook factoren als de deskundigheid, ervarenheid en overtuigingskracht van de praktiserende arts en de bereidheid van de patiënt om zich aan de bij deze procedures passende leefwijze te onderwerpen, zijn van bepalend belang. Zeker wanneer het om ingewikkelde procedures of zelfopofferende leefwijzen gaat, zullen respectievelijk de arts en-of de patiënt van de nieuwe behandeling afzien. Deze, en waarschijnlijk vele andere, factoren maken uiteindelijk medische richtlijnen tot een beperkt succes. Slechts een klein gedeelte van de praktiserende artsen past ze namelijk toe.

Daarmee bevindt het Medisch Tuchtcollege zich in een lastig parket. Wat moet immers de toetssteen zijn voor het handelen van de individuele medicus, wanneer deskundigen steeds een beperkte visie op de medische praktijk geven en medische richtlijnen grotendeels ontbreken, en waar wel aanwezig van beperkte waarde blijken, Uiteindelijk wordt de soep natuurlijk niet zo heet gegeten als deze hier opgediend wordt. Veel medische fouten zijn, juist door hun omvang, ook met deze beperkte middelen goed vast te stellen. Zo zijn nalatigheid en ontoelaatbaar medisch handelen uitspraken, die te herleiden zijn tot dermate flagrante overtredingen van de medische regels, dat een wetenschappelijk verantwoorde richtlijn hier niet voor geraadpleegd hoeft te worden.

Ook kleinere missers zijn vaak zo in tegenstrijd met de geest van eventuele richtlijnen of deskundigenoordelen dat het ongelijk geen omstandige motivatie behoeft. Maar wanneer het om de beoordeling van subtiele variaties in het medisch handelen gaat komen de problemen wel boven tafel. Voor dergelijke vermeende fouten is een deskundigenoordeel vaak te sectarisch en zijn de weinige medische richtlijnen methodologisch te ontoereikend.

Het gevolg hiervan is duidelijk: Van de tuchtraad wordt hier een staaltje "beslissen in onzekerheid' verwacht. In dergelijke gevallen zal men eerder zijn toevlucht tot het rechtsadagium "schuld moet aangetoond worden' nemen, dan de betreffende medicus op euvele gronden te vervolgen.

Maar de boodschap zal duidelijk zijn: door het in de nuance tekortschieten van behandelvoorschriften zal de Tuchtraad in een aantal gevallen op het eigen oordeel moeten vertrouwen. Dat daarbij niet alle partijen steeds tevreden zullen zijn ligt voor de hand. Het is echter goed hierbij te bedenken, dat dit in feite een direct gevolg is van de rechtsgang, zoals we die in Nederland kennen: klagers worden serieus genomen en schuld moet aangetoond worden. Ik zou er niet voor zijn als we aan die principes zouden gaan tornen.