Betaalde liefde

Nascholing van artsen in Nederland toont een merkwaardig mozaïek. Het zou in hoofdzaak een taak moeten zijn van de wetenschappelijke beroepsverenigingen zoals die van chirurgen, internisten, huisartsen, vrouwenartsen en psychiaters, in samenwerking met medische faculteiten.

Idealiter zouden de behoeften van deelnemers bepaald moeten worden en de programma's zouden daarop kunnen worden afgestemd. Een onderwijsbureau zou voor organisatie en sprekers moeten zorgen en de deelnemers zouden de aftrekbare kosten van kennisverwerving zelf moeten betalen. Dat was ook de opzet van het postacademisch onderwijs in de geneeskunde maar de organisatie is zo goed als ter ziele.

Er is concurrentie door symposia, deels of geheel gefinancierd door de farmaceutische industrie, gratis en soms extra aangekleed met diner, partnerprogramma en uitstapje en dat alles op een aantrekkelijker locatie dan een kille collegezaal op vrijdagmiddag. Nascholing wordt vaak opgezet zonder vastgesteld onderwijsdoel en het effect op de praktijkvoering is zelden onderzocht, zodat het wellicht niet meer is dan een onverplicht ritueel waaraan de meest behoeftigen niet deelnemen. Er zijn uitzonderingen, want regionaal hebben huisartsen hun zaken soms voortreffelijk geregeld en de Leidse Boerhaave cursussen hebben al tientallen jaren een goede reputatie, organisatie en aantrekkingskracht, ondanks een prijzig entrée en een sobere ontvangst.

Het vacuüm van een goed nascholingsprogramma, op maat, naar behoefte, met toetsing of kredietpunten waaraan grote groepen beroepsbeoefenaars regelmatig deelnemen, wordt nu gevuld met allerlei aanbiedingen van wisselende kwaliteit.

Vakgroepen en klinieken organiseren nu zelf een stukje nascholing op het terrein van eigen expertise, al dan niet met steun van de industrie omdat de kosten van organisatie nu eenmaal hoog zijn en de Nederlandse arts weinig bereidheid toont de kostprijs ervoor neer te tellen. De liefde voor de wetenschap moet vaak door anderen worden betaald.

Op het recente Europese cardiologiecongres in Amsterdam organiseerde de farmaceutische industrie dan ook talloze satellietsymposia met bekende sprekers en goede restaurants na afloop en betaalde de reiskosten van een aanzienlijk deel van de bezoekers. De gelegenheid om vijf dagen lang 10.000 Europese cardiologen bijeen te hebben, schept de gelegenheid voor intensieve promotie van het industriële produkt, van geneesmiddel tot hartcatheter en van pacemaker tot monitor. De cardiologie is daarbij geen uitzondering maar een opvallend voorbeeld omdat er aan geneesmiddelen en apparatuur zoveel in omgaat.

De vraag is of de grens tussen wetenschappelijke uitwisseling en industriële evangelisatie voor de toehoorder nog te onderscheiden is. De juist afgetreden hoofdredacteur van de New England Journal of Medicine, Arnold Relman, het grootste en invloedrijkste klinisch-wetenschappelijk tijdschrift ter wereld met 330.000 abonnees over de gehele wereld, waarschuwde herhaaldelijk tegen het medisch industrieel complex, de ongewenste belangenverstrengeling van wetenschap en industrie in de geneeskunde.

In de Verenigde Staten wordt nu getracht om scholing en promotie strikt te scheiden en de arbiter is de Food and Drug Administration (FDA), die niet alleen waakt over de toelating en veiligheid van geneesmiddelen en apparatuur maar ook over de promotie daarvan. Wie een onderzoek doet met een nieuw geneesmiddel en daarvan de effecten rapporteert die kunnen bijdragen tot toelating en registratie, kan rekenen op strenge inspectie. Inspecteurs van de FDA controleren alle patiëntengegevens, onderzoeksuitkomsten en rapportage en het oordeel wordt bekend gemaakt, waarbij soms de poten onder de stoel van onderzoeker of auteur publiekelijk worden weggezaagd en het instituut op een zwarte lijst komt.

Sinds kort wordt ook de nascholing onderzocht op objectieve, kritische uitwisseling van informatie, zonder beïnvloeding of promotie van sponsors, wanneer deze de regels zouden overschrijden. Dat is een Herculestaak want in 1988 waren alleen al in de Verenigde Staten 16 firma's verantwoordelijk voor de sponsoring van bijna 35.000 medische bijeenkomsten, ten bedrage van 90 miljoen dollar.

Naast die symposia worden deskundigen ingehuurd voor nascholing, het maken van videotapes, persconferenties en het redigeren van speciale supplementen gewijd aan nieuwe ontwikkelingen, toegevoegd aan bestaande tijschriften van goede reputatie. De kritische redactionele zeef van het eigenlijke tijdschrift blijft vaak achterwege bij de redactie van het supplement.

Wat de FDA nu wenst is scheiding van kaf en koren. Onder erkenning van nut en noodzaak van industriële sponsoring van medische nascholing, wordt de professie opgeroepen de wetenschappelijke standaard zelf hoog te houden en alle promotie voor nog niet geregistreerde geneesmiddelen of ongebruikelijke toepassing van bestaande middelen achterwege te laten. Bij gebleken misleidende, onevenwichtige of promotionele activiteiten kan tegen de sponsor worden opgetreden en de schandpaal in de openbaarheid is een slechte reclame.

Een voorbeeld was een persconferentie waarbij onderzoekers een nieuwe toepassing van een bestaand middel bekend maakten voor een nieuwe groep patiënten. De firma, hoewel nergens bij name genoemd, die het middel produceerde had ook de persconferentie betaald en kwam voor de rechter wegens reclame voor een niet goedgekeurde indicatie van een toegelaten middel. In supplementen van tijdschriften moeten de sponsors openlijk worden vermeld en wanneer de verslaggeving niet deugt, wordt geëist dat alle ontvangers van het supplement mededeling wordt gedaan van onterechte claims.

De controle betreft niet alleen de sponsors maar nu ook de medische deskundigen die zich laten inhuren en betalen. Als onafhankelijkheid, objectiviteit, evenwichtigheid en wetenschappelijke precisie tekort schieten, kan ook de expert of onderzoeker op juridisch gevolg rekenen.

Onafhankelijkheid betekent dat de sponsor geen openlijke of stille invloed heeft op de wetenschappelijke presentatie of nascholing. Objectiviteit betekent dat niet één middel of één aandoening als onderwerp wordt gekozen, maar dat een breder kader van vergelijking moet worden gezocht en de financiering van dergelijke nascholing vooral via bestaande wetenschappelijke beroepsverenigingen zou moeten plaatsvinden, bij voorkeur door verschillende sponsors om eenzijdigheid te voorkomen. Evenwicht betekent een afweging van pro en contra en niet het werken naar een tevoren vaststaande conclusie, zodat de diversiteit van meningen is vertegenwoordigd. Tenslotte moet wetenschappelijke zorgvuldigheid gewaarborgd zijn waardoor op grond van betrouwbare gegevens voor de toehoorder conclusies zijn te trekken. Meningen zonder wetenschappelijke basis of anekdotes van wonderbaarlijke effecten horen daar niet toe.

De FDA kan en wil geen inspecteur naar ieder gesponsord symposium sturen om te controleren of aan juridische, professionele en ethische criteria wordt voldaan. De medische professie moet zelf in de spiegel kijken en vaststellen tot hoever men wil gaan. Iedere dokter is gevoelig voor spiegeltjes en kraaltjes maar soms is het verwonderlijk hoe snel men de wetenschappelijke veren inruilt voor die goederen.

De FDA meent dan ook dat sprekers en luisteraars bij een door de industrie georganiseerd en bekostigd symposium zich met gezonde scepsis moeten afvragen of de milde gever zijn hand ook niet uitstrekt tot de inhoud van het gebodene. Zelfs de industriële hulp, bij het schrijven van artikelen of het prepareren van een voordracht met de onvermijdelijke dia's, moet niet worden aanvaard om ook maar de schijn van afhankelijkheid te vermijden. De American Medical Association, over het algemeen conservatief, meent dat het gehoor geen financiële of andere tegemoetkomingen of vermaak moet worden geboden, terwijl de sponsor evenmin de genodigden hoort te bepalen.

Sprekers op gesponsorde symposia zien later dat een deel van hun presentatie, vaak gelicht uit de context, wordt gebruikt voor schriftelijke promotie en moeten toezien op later gebruik van hun materiaal. De FDA wenst een agressief verbond tussen de medische gemeenschap en de overheid om wetenschappelijke en scholingsactiviteiten geloofwaardig en kritisch te houden. Dat laat de farmaceutische industrie vrij promotie te bedrijven, maar onder eigen naam en binnen de daarvoor gestelde wet en regel.

Het optreden van de FDA is niet altijd een schoolvoorbeeld van tact of voorzichtigheid geweest en bureaucratie met een gebrek aan middelen heeft de slagvaardigheid vaak belemmerd. In dit geval wordt echter een zeer wezenlijke zaak aan de orde gesteld die de medische professie zich kan aantrekken, ook in ons eigen land.

Een duidelijke code, op te stellen door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Geneeskunde, zou in ieder geval helpen de toenemende belangenverstrengeling van klinische wetenschap en farmaceutische industrie te ontvlechten. Door toenemende schaarste zijn medische faculteiten nu al 20 jaar geteisterd door bezuinigingen met als gevolg een smal middenkader waaruit maar weinig leidinggevende onderzoekers kunnen worden gerecruteerd. Wie wel eens een facultaire benoemingscommissie voorzit, weet hoe moeilijk het is om op dit moment de opvolgers van een vergrijsd hooglerarencorps te vinden, op vrijwel ieder vakgebied. De tweede geldstroom, vanuit NWO, is voor medische faculteiten een mager stroompje waarbij van goed beoordeeld onderzoek nog geen vijfde gehonoreerd kan worden. Hartstichting, Nierstichting en Koningin Wilhelminafonds doen op hun onderscheiden gebieden veel goeds en stellen hoge eisen, maar bestrijken terzelfdertijd maar een deel van de geneeskunde.

Het is dan verleidelijk en soms heel gemakkelijk om door industriële bijdragen onderzoek en medewerkersplaatsen te financieren. Daar is weinig tegen, zolang met dezelfde maat van openlijke, kritische verantwoording wordt gemeten, met behoud van onafhankelijkheid. De afruil van financiering tegen wetenschappelijke promotie corrumpeert echter de geloofwaardigheid, niet alleen van de boodschap, maar ook van de brengers en ze zouden allereerst door hun vakbroeders moeten worden gewezen op de eisen van wetenschappelijke en persoonlijke integriteit.

Wie het Concertgebouw bezoekt krijgt tegenwoordig zijn Mahler van de Postbank NMB, Mozart van DAF en Schubert van Douwe Egberts, maar het is niet hoorbaar, al zullen Ligeti, Berio of Stockhausen niet makkelijk een sponsor vinden. Laten we het zo regelen, nu we ook in Nederland medisch-wetenschappelijke en nascholingspresentaties in belangrijke mate hebben laten sponsoren, dat er niet vals wordt gespeeld.