Achteloos gebruik van astmamiddelen gevaarlijk

Het chronisch gebruik van grote doses luchtwegverwijdende middelen door astma-patiënten geeft een sterk verhoogd risico op een dodelijke of bijna dodelijke astma-aanval. Als dit soort middelen, zoals berotec en ventolin, regelmatig gebruikt worden, moeten er daarom ook altijd ontstekingsremmende geneesmiddelen (corticosteroïden) worden voorgeschreven.

Deze waarschuwing heeft de Duitse farmaceutische onderneming Boehringer Ingelheim - de fabrikant van het astma-geneesmiddel fenoterol (merknaam berotec) - onlangs aan gezondheidsautoriteiten over de gehele wereld gezonden. De aanleiding daartoe waren de resultaten van een Canadees onderzoek naar de sterfte en het medicijngebruik tussen 1978 en 1987 bij een grote groep astma-patiënten. Hoewel de studie nog niet gepubliceerd is, vond Boehringer Ingelheim de resultaten van dien aard dat een waarschuwing gerechtvaardigd was.

Het Canadese onderzoek stond onder leiding van Walter Spitzer van de McGill University in Montreal. Hij en zijn medewerkers hebben de medische dossiers van 12.031 astma-patiënten uit de Canadese provincie Saskatchewan bekeken. Van deze patiënten stierven er in die tien jaar 44 door een astma-aanval en al deze mensen bleken in het jaar voorafgaand aan hun dood luchtwegverwijders gebruikt te hebben. Er was ook een duidelijk verband tussen het aantal gebruikte doses aërosols met bronchus verwijdende middelen per maand (zie kader) en de kans op een dodelijke astmaaanval: iedere dosis aërosol extra per maand verhoogde het risico 2,6 keer.

Vorig jaar kwam dr.ir. Onno van Schayck van de vakgroep huisartsgeneeskunde van de Katholieke Universiteit in Nijmegen al tot een vergelijkbare conclusie. Hij keek niet naar sterfte maar naar de longfunctie van de astma-patiënten die veelvuldig bronchusverwijders gebruikten. Van Schayck vergeleek de resultaten van twee behandelingsmethoden met het luchtweg verwijdende middel salbutamol (merknaam ventolin). Eén groep astma-patiënten gebruikte het middel iedere dag vier maal en een andere groep gebruikte ventolin alleen bij klachten. Hij kwam tot de verrassende conclusie dat bij chronisch gebruik van bronchusverwijdende middelen de longfunctie aanmerkelijk verslechtert.

Niets mis

Toch is Van Schayck van mening dat er met de bronchusverwijders niets mis is: "Berotec en ventolin zijn prima middelen. Het probleem is alleen dat bij een verkeerd gebruik het ziekteproces gemaskeerd wordt. Bij een astma-aanval werken bronchusverwijders uitstekend, maar als je ze continu gebruikt om benauwdheidsklachten te bestrijden dan doe je iets dat waarschijnlijk erg onfysiologisch is: je zet alleen de luchtwegen wijd open, zonder iets te veranderen aan de ontsteking die de onderliggende oorzaak van de ziekte is.'

De aanvallen van benauwdheid waar astma-patiënten last van hebben, zijn het resultaat van een krampachtige samentrekking van de spiertjes rond de bronchi. Er wordt wel gesuggereerd dat deze bronchusvernauwing een soort beschermingsreactie is om astma-patiënten te behoeden voor het inhaleren van een stof waar ze overgevoelig voor zijn (allergeen). De eigenlijke oorzaak van de ziekte is dan ook de overgevoeligheid voor allerlei stoffen en die leidt tot de ontstekingsreacties in de luchtwegen. Als een astma patiënt alleen bronchusverwijders gebruikt, verdwijnen de benauwdheidsklachten, maar het eigenlijke ziekteproces, de ontstekingsreactie, gaat gewoon verder.

Het verraderlijke is volgens Van Schayck dat een astma-patiënt met een monotherapie van bronchusverwijders heel tevreden is: "Hij kan weer fietsen, hij kan weer traplopen, hij voelt zich prima. In het begin gebruikt hij het spul zo nu en dan, maar bij kleine luchtweg-infecties wordt dat al wat meer. Vooral als patiënten ondertussen gewoon blijven doorroken, zie je het gebruik geleidelijk toenemen. Op een zeker moment is er dan nauwelijks verschil met continu-gebruik. Dergelijke patiënten zijn in feite steeds alleen symptomen aan het behandelen.'

Risicopatiënten

Dit soort patiënten zonder klachten maar die toch een slechte longfunctie hebben, komen in de praktijk regelmatig voor. Opvallend is dat ook de huisarts daar niets van merkt. Onno van Schayck: "Er is nogal een verschil tussen datgene wat de huisarts aan klachten hoort en de werkelijke ernst van de ziekte. Het ontbreekt de huisarts vaak aan de middelen om zich een objectief oordeel te vormen over de ernst van de ziekte. In Nijmegen onderzoeken de huisartsgeneeskundigen nu samen met longartsen of we de huisarts met een betere anamnese of met simpele onderzoekstechnieken in staat kunnen stellen om risico-patiënten in een vroeger stadium op te sporen.'

Voorlopig geeft men in Nijmegen het algemene advies dat iedereen die meer dan één of twee keer per dag een bronchusverwijder nodig heeft, inhalatiesteroïden moet gebruiken.

Ligt het niet veel meer voor de hand meteen met steroïden de oorzaak - de ontsteking - te behandelen? In de New England Journal of Medicine van 8 augustus staat een Fins-Zweeds onderzoek waarin een groep patiënten met recente astma-klachten op die wijze werd behandeld. Zij kregen meteen steroïden (budesonide) en vervolgens werd hun ziekteverloop twee jaar lang vergeleken met een groep die werd behandeld met een bronchusverwijder (terbutaline, merknaam bricanyl).

De behandeling met steroïden leverde objectief (gemeten aan de longfunctie) en subjectief beduidend betere resultaten op. De meeste patiënten van de steroïden-groep waren zelfs bijna zonder klachten en hadden geen verdere medicatie nodig. Bij de andere groep patiënten nam de behoefte aan een bronchusverwijder geleidelijk toe en ging de longfunctie langzaam achteruit.

Onno van Schayck erkent dat dit een therapie is waar men zo langzamerhand wel aan moet gaan denken. Gevoelsmatig hebben veel mensen er echter wat op tegen om een hormoonachtig preparaat gedurende vele jaren - misschien wel een leven lang - voor te schrijven: "Of dat nu een reële angst is weten we nog niet. Je dient de steroïden weliswaar met een aërosol lokaal in de longen toe, maar of het na bijvoorbeeld 10 tot 20 jaar geen algemene effecten heeft, is nog niet duidelijk. Voorlopig weten we alleen dat er na enkele jaren weinig neveneffecten zijn. Een bekende bijwerking zijn schimmels in de keelholte bij een hoge dosering steroïden.'

Helemaal stoppen

Zou het voor een astma-patiënt niet verstandig zijn om het gebruik van bronchusverwijder helemaal te stoppen en een eventuele benauwdheid voor lief te nemen? Van Schayck vindt dat onzinnig en zelfs gevaarlijk: "Wij komen patiënten tegen met een dramatisch lage longfunctie. Die mensen lopen daar al jaren mee rond. Een infectie of het inademen van een stof waar ze overgevoelig voor zijn, kan dan heel gevaarlijke situaties opleveren. Het is dus onverstandig om de ziekte te ontkennen.'

Bovendien zijn bronchusverwijders volgens Van Schayck gewoon prima middelen, maar je moet er verstandig mee omgaan. Hij vergelijkt ze met pijnstillers. "Het is niet nodig om met pijn rond te blijven lopen, maar je moet je er wel van bewust zijn dat je een pijnstiller gebruikt en dat er dus iets aan de hand is. Als je denkt dat met de pijnstiller alle problemen voorbij zijn dan houdt je jezelf voor de gek.' En datzelfde geldt ook voor bronchusverwijders.

Overigens erkent hij dat de eenvoudige wijze van toedienen met een aërosol en de snelle, effectieve werking van bronchusverwijders onjuist gebruik in de hand kan werken. Daarom moet men er ook alert op zijn wanneer men deze middelen vaker gaat gebruiken: "Misschien zou op iedere bijsluiter moeten worden vermeld dat iemand die een bronchusverwijder meer dan één keer per dag nodig heeft contact op moet nemen met de behandelende arts voor aanvullende medicatie.'

foto: Jong astmapatiëntje wordt "gesprayd'. Met het inhalatie-apparaat krijgt hij zijn medicijnen binnen