Schele hoofdpijn

Hoofdpiin heeft bijna iedereen wel eens maar wanneer noemen we deze pijn migraine? Daarover bestond tot 1988 veel onduidelijkheid. De International Headache Society heeft in dat jaar richtlijnen voor classificatie en diagnose opgesteld waarin de meeste specialisten zich kunnen vinden.

Volgens deze richtlijnen moeten, om de hoofdpijn migraine te kunnen noemen, de pijnaanvallen zeker 4 tot 72 uur duren. De hoofdpijn kan eenzijdig en kloppend zijn, de dagelijkse activiteiten kunnen belemmerd worden en de hoofdpijn neemt toe bij lichamelijke activiteit - bij migraine moeten twee van die vier kenmerken aanwezig zijn. De patient moet verder misselijk zijn, eventueel overgeven, of hij moet niet tegen licht of geluid kunnen.

Een zeldzamer vorm is de 'migraine met aura'. De patient ziet dan donkere vlekken of glinsterende regelmatig gevormde sorns flikkerende figuren door zijn gezichtsveld dwalen (zie tekening). In vaktaal heten het . passagere focale neurologische symptomen (PFNS). Ze gaan meestal aan de hoofdpijn vooraf en mogen volgens de criteria van de Headache Society niet langer dan een uur duren. Als dat wel zo is, of als de PFNS zeer snel opkomen, moet goed naar andere oorzaken (hersentumor, epilepsie) worden gezocht.

Migraine is een ziekte met vele verschijningsvormen, zowel wat ernst als frequentie van de aanvallen betreft. Bij een patient die eens per jaar hoofdpijn heeft, die zijn zonnebril opzet en zich het prettigst voelt als hij rustig gaat zitten, kan de diagnose migraine volgens de criteria van de Headache Society eigenlijk al worden gesteld. Anderen verliezen hun gezichtsvermogen, moeten overgeven, en liggen eens per week een etmaal met kloppende hoofdpijn in een donkere kamer. Artsen moeten bij de diagnose afgaan op de mededelingen van hun patienten en op de kenmerken van de classificatie, want een diagnostische test ontbreekt. Aan de patienten is weinig te meten.

Het onderzoek naar migraine wordt bemoeilijkt doordat er geen diermodel is. Vooralsnog is de oorzaak van migraine onbekend. Men vermoedt een activiteit ergens in de hersenstam die zich langzaam door het hele lichaam uitbreidt en lichaamsfuncties verandert.

Lang is naar parallellen gezocht tussen migraine en epileptische aanvallen. Een migraine-aanval zou een langzame epileptische aanval zijn. Maar een epileptische aanval gaat samen met een meetbare verandering van de elektrische velden in de hersenen. Het EEG (elektro-encephalogram) vertoont afwijkingen. Bij migraine is daarvan niets terug te vlnden.

Onduidelijk is of migraine erfelijk is. Zeker, het komt familiaal voor en soms zo uitgebreid dat een genetische factor bijna niet uit te sluiten is. Maar migraine kan ook tot de gezins- of familiecultuur behoren -- een bruikbare uitlaatklep voor spanning, onvrede of instabiliteit. In dat geval meer nurture dan nature.

Flikkeringen

De verschijningsvormen van migraine zijn zo verschillend dat de Amerikaanse neuroloog Oliver Sacks, die het boek Migraine schreef (in het Nederlands vertaald) over zijn ervaringen met migrainepatienten, de ziekte beschouwt als opgebouwd uit modulen. Beginsymptomen zijn razernij, geprikkeld reageren, sterkere of daarentegen onjuiste zintuigelijke waarneming, flikkeringen of juist zwarte vlekken in het gezichtsveld, hongergevoel, spierspanning, vochtophoping en darmverstopping.

Tijdens de aanval hoofdpijn, depressie, misselijkheid, slaap, overgevoeligheid voor licht en geluid, flauwte, spierslapte, braken, niezen, huilen, transpireren en urineren. In de herstelfase tenslotte een gevoel van welbehagen, opleving of levendigheid. Allerlei combinaties van verschijnselen komen voor. Een neuroloog ziet dus heel verschillende ziektebeelden.

Voor een patient, zo benadrukt Sacks, is migraine meestal helemaal geen variabele ziekte maar een vaste reeks gebeurtenissen. Iedere migrainelijder heeft zijn eigen migraine, zijn eigen basispakket.

Sommige patienten weten waardoor een aanval wordt opgewekt. Alcohol, chocola, rode wijn, stress, menstruatie, uitslapen, vele triggers worden genoemd. Maar een individuele oorzaak is vaak moeilijk te achterhalen omdat het erop lijkt dat een uitbarsting langzaam maar zeker wordt opgebouwd. Als bij een aardbeving waarbij de spanning in de aardkorst stapje na stapje wordt opgebouwd en zich ineens ontlaadt. De Nederlandse Vereniging van Migrainepatienten geeft een dagboek uit waarin patienten hun activiteiten kunnen vastleggen. Samen met een neuroloog kunnen ze op zoek naar de omstandigheden die hun aanval bevorderen. Hoeveel mensen in Nederland aan migraine lijden is onbekend. Het is maar wat er onder migraine en onder lijden wordt verstaan. Verwante vormen van hoofdpijn worden soms slecht onderscheiden. Clusterhoofdpijn bijvoorbeeld is ook een eenzijdige hoofdpijn, beginnend achter of bij een oog en van daar uit naar de slaap of het voorhoofd trekkend. Deze hoofdpijn gaat gepaard met tranende ogen, een lopende of juist een verstopte neus en lijkt inderdaad in sommige perioden vaak voor te komen en dan weer een tijd uit te blijven. Maar dat komt bij migraine ook voor. Spanningshoofdpijn lijkt goed onderscheidbaar. Het is meestal tweezijdige drukkende hoofdpijn meestal dof en niet-kloppend, maar is soms eenzijdig en lijkt dan weer veel op migraine.

De schattingen van het aantal migrainelijders lopen sterk uiteen. Voor de migraine zonder aura worden cijfers van 4 tot 20% onder de hele bevolking genoemd. Het percentage mensen dat vaker dan eenmaal per maand een migraine-aanval heeft ligt onder de 5O%. Vrouwen hebben twee tot driemaal meer last van migraune dan mannen. Ongeveer 1% van de Nederlanders kent migraine met aura (PFNS), vroeger ook wel klassieke migraine genoemd, ter onderscheiding van gewone migraine zonder aura. Uit buitenlands onderzoek blijkt dat de plattelander minder vaak met hoofdpijn bij de huisarts komt als de stedeling. Migraine meer algemeen hoofdpijn, lijkt een zlekte van de jachtige ontwikkelde landen: een hoofdpijnvragenlijst waarop in Nederland 74% van de bevolking aangaf in het afgelopen aar wel eens hoofdpijn te hebben gehad, leverde in Zimbabwe maar 20% 'positieve reacties' op.

Ziekteverzuim door hoofdpijn komt veel voor. Maar het cijfer van drie miljoen verzuimdagen dat onder het label hoofdpijn wordt geregistreerd zegt natuurlijk weinig. Baaldagen, worden in het algemeen opgenomen onder opgave van verkoudheid, griep, misselijkheid of hoofdpijn als, reden voor de afwezigheid. Bij een enquete onder nieuwe arbeidsongeschikten in 1985 - mensen die een jaar ziek thuis hebben gezeten - gaf 27% op aan hoofdpijn of migraine te lijden. Van de mensen die om psvchische redenen de WAO in gaan gaf 45% hoofdpijn als belangrijke gezondheidsklacht aan; alleen overspannen werd vaker genoemd.

Een huisarts ziet op zijn spreekuur gemiddeld een hoofdpijnpatient in de twee dagen. In zeldzame gevallen betreft het een ernstige aandoening waarvoor naar de neuroloog moet worden doorverwezen.

De meest voorkomende hoofdpijn waarvoor mensen naar de huisarts gaan is echter spanningshoofdpijn die waarschijnlijk samenhangt met werk- of relatie-omstandigheden. grote druk en het onvermogen om zich te uiten of af te reageren. De patienten hebben een drukkende hoofdpijn en vaak gespannen nek- en schouderspieren.

Ontspanningsoefeningen, aangeleerd door een fysio- of bewegingstherapeut kunnen helpen. De ontspanningsoefeningen die in de Teleaccursus 'Hoofdpijn te lijf' werden onderwezen verminderden de klachten bij de helft van de cursisten. Daartegenover staat dat bijna 20% van de cursusten aangaf juist meer hoofdpijn te hebben. Het gemiddelde aantal dagen dat de cursisten gedurende een periode van vier maanden door hoofdpijn helemaal waren uitgeschakeld daalde van tien naar vijf. Het resultaat kan vertekend zijn omdat mensen die in een periode van veel hoofdpijnaanvallen verkeren gemotiveerd zijn om aan de cursus deel te nemen. Na de cursus kan die periode weer voorbij zijn. De Teleac-cursus, bedoeld voor mensen met spanmngshoofdpijn of migraine - in het najaar van 1990 voor het eerst uitgezonden en in het voorjaar van 1991 herhaald - was vooral gericht op de psychologische aspecten van hoofdpijn en het leren omgaan en beheersen - van de versehijnselen. Er zijn 14.500 exemplaren van het cursuspakket verkocht. Per televisieles keken gemiddeld 120.000 mensen.

Bloedvatvernauwing

Hoe een migraine-aanval ontstaat is onbekend. Er zijn dus veel theorieen In omloop. Lang is gedacht dat de voorverschijnselen (irritatie, onjuiste waarneming, vlekken, vasthouden van vocht en voedsel) te maken had met een samentrekken van de bloedvaten, vooral in de ruimte tussen schedel en hersenen. Sinds men met

NMR- en PET-apparatuur naar de hersenen kan kijken, weet men dat de vaatvernauwing alleen bij de migraine met aura voorkomt. Maar niet bij gewone migraine.

De vernauwing begint in het achterhoofd en verplaatst zich met een snelheid van enkele millimeters per minuut naar voren door het hoofd. De neurologische uitval gaat met dezelfde snelheid maar loopt voor op de vaatvernauwing. Het idee dat migrame een primair een bloedvatziekte is, is nu verdwenen.

Men zoekt het begin van een aanval, van alle typen migraine, in het autonome zenuwstelsel. In reactie op een externe prikkel stuurt een deel van de hersenstam signalen uit die allerlei lichaamsfuncties beinvloeden en kennelijk onvermijdelijk in een aanval resulteren. De invloed op de bloedvaten in de hersenen is maar een effect, maar wel belangrijk voor het ontstaan van hoofdpijn. Vooral de contacten tussen de vijfde hersenzenuw (de nervus trigeminus. een gevoelszenuw die signalen uit tanden, aangezicht, gezichtsholten en voorhoofd verwerkt) en de bloedvaten in de hersenvliezen worden beinvloed door boodschappermoleculen (neurotransmitters) die vrijkomen door de verstoorde hersenstamactiviteit.

De eerste reactie van de nervus trigeminus is het doorgeven van het signaal 'hoofdpijn'. Maar in een terugkoppelingsreactie scheiden de neuronen neuropeptiden af die een ontstekingsreactie in de bloedvaten veroorzaken. Op zich volstrekt normaal: waar pijn is moet vaak een infecterende indringer met een ontstekingsreactie worden verdreven. Maar de besmetting ontbreekt hier. Men spreekt daarom van een steriele ontstekingsreactie. Het gevolg is dat de vaatwanden vocht doorlaten. De pijn verhevigt daardoor nog.

Tegen migraine wordt een ongelooflijk scala geneesmiddelen ingezet, waarschijnlijk omdat een werkelijk effectief middel ontbreekt. Het Britse bedrijf Glaxo claimt zo'n middel nu wel te hebben. Het is enkele weken geleden onder merknaam Imigran (stofnaam sumatriptan) op de markt gebracht. Het verlost, volgens een groot Amerikaans dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzoek onder ruim 1100 patienten, de helft. van de patienten binnen een uur volledig van hun hoofdpijn. Bij nog eens eenderde wordt ernstige hoofdpijn gereduceerd tot milde hoofdpijn (Journal of the American Medical Association, 5 juni). Het totaal van de mensen dat baat had bij het middel was 71 procent.

In de groep die een placebo (nepmiddel) kreeg verdween bij 5% de pijn binnen een uur terwijl door 13% een afname tot milde hoofdpijn werd gemeld. Een klein deel (8%) van de migrainepatienten dat sumatriptan kreeg merkte helemaal niets. Was daarbij de diagnose, volgens de criteria van de Headache Society wel goed gesteld? Glaxo-directeur S.K. Roosjen: "Dat weet ik niet. Het zou te pedant klinken om te zeggen dat sumatriptan een diagnosticum is voor migraine."

Sumatriptan is een serotonine-agonist, een verbinding die de werking van de neurotransmitter serotonine naaapt. Serotonine wordt, verspreid over het hele lichaam, door neuronen geproduceerd. De stof vernauwt bloedvaten, beinvloedt het maagdarmkanaal en werkt op hersencellen.

Receptoren voor serotonine zijn op veel plaatsen in het lichaam te vinden. Maar hoewel ze allemaal reageren op serotonine blijken de receptoren in verschillende weefsels een iets andere structuur te hebben en dat kan farmacologisch worden uitgebuit. Er worden momenteel vier typen receptoren onderscheiden, waarvan binnen type 5HT-I alweer een paar ondersoorten bekend zijn. De soort die voor migraine relevant is is een bepaald subtype van de 5HT-I groep.

Stoffen die de werking van serotonine naapen of juist blokkeren (agonisten en antagonisten) maar daarbij maar op een receptortype aangriJpen staan momenteel sterk In de belangstelling. Enkele farmaceutische industrieen hebben fors geinvesteerd in serotonine-onderzoek.

Glaxo is een van de eerste die op de markt komt met geneesmiddelen die selectief aan de verschillende serotoninereceptoren binden en dan ook uiteenlopende effecten hebben. In januari werd een anti-braakmiddel geintroduceerd, vorige maand een medicijn tegen migraine. Dit najaar volgt er nog een. Drie 'doorbraakmiddelen' in een jaar tijd is een zeer hoge score voor een farmaceutisch bedrijf. Glaxo is inmiddels 's werelds snelstgroeiende geneesmiddelenproducent.

In de wanden van de bloedvaten die bij migraine uitzetten komen de zogenaamde serotonine-1-like receptoren voor. "De toevoeging 'like' danken ze aan het feit dat subtypen receptoren pas echt geidentificeerd kunnen worden als zowel specifieke agonisten als antagonisten beschikbaar zijn. Voor dit type receptoren zijn de farmacologen daar nog niet in geslaagd," aldus dr. F.P. van Wijngaert, de produktmanager van Imigran bij Glaxo-Nederland.

De eerste golf medicijnen die aan serotoninereceptoren binden, werkte te algemeen. Het migrainemiddel,

Sandomigran (stofnaam pizotifeen) bedoeld om dagelijks in 'onderhoudsdosering' te slikken om nieuwe aanvallen uit te stellen, is daar een voorbeeld van. Het remt de werking van serotonine, maar ook van histamine en tryptamine, andere boodschappermoleculen in het lichaam dle chemisch gezien tot de aminen behoren. Sandomigran werkt, net als andere antihistaminica, ook versuffend.

Een veelgebruikt en al oud middel om opkomende migraine-aanvallen te stoppen (couperen) is ergotamine. Hoewel dat niet de bedoeling is, en artsen het ook niet zo mogen voorschrijven, gebruiken nogal wat migrainepatienten het preventief. Veel mensen kopen ergotamine in Belgie waar het zonder recept verkrijgbaar

Ook ergotamine grijpt aan op serotonmereceptoren, maar daarnaast ook op de adrenalinereceptoren in de bloedvaten. Het gevolg is dat alle bloedvaten in het hele lichaam kunnen vernauwen. Daardoor wordt een migraine-aanval weliswaar afgebroken, maar vermindert ook de doorbloeding van weefsel. Bij langdurig en veelvuldig gebruik krijgt de patient last van koude ledematen en krampen. Een vaak voorkomende bijwerking is hoofdpijn: de migraine blijft weliswaar uit, maar er komt een andere hoofdpijn voor in de plaats.

De exacte rol die serotonine bij migraine speelt is onopgehelderd. Tijdens een aanval zitten er veel afbraakprodukten van de stof in de urine van migrainepatienten. "Maar het gaat te ver om migraine als een serotoninedeficientie te omschrijven," aldus Van de Wijngaert. Sumatriptan is dan ook een symptoombestrijder. De neurotransmitters die de bloedvaten in de hersenen verwijden blijven gewoon hun werk doen, maar sumatriptan is zo'n sterke en selectief werkende neurotransmitter die de hersenbloedvaten op de juiste plaats vernauwt, dat die andere boodschappermoleculen worden 'overruled'. De oorzaak van de migraine wordt niet weggenomen.

Gewone pijnstillers

De meeste migrainepatienten slikken overigens middelen die de serotoninereceptoren ongemoeid laten. Propranolol en Sibelium (flunarizine) zijn bijvoorbeeld voor veel migrainepatienten een dagelijks panacee ter voorkoming van nieuwe hoofdpijnaanvallen. Propranolol is vooral bekend als medicijn tegen hoge bloeddruk. Veel van de geneesmiddelen die uit voorzorg worden genomen, om nieuwe aanvallen uit te stellen, worden overigens vanwege de bijwerkingen niet voortdurend, maar in perioden voorgeschreven.

Van de Wijngaert van Glaxo: "Ongeveer 75% van de migrainepatienten gebruikt medicijnen voor de behandeling van de klachten, maar slechts 30% doet dat na raadpleging van een arts. De meeste migrainepatienten gebruiken dus de gewone pijnstillers die zonder recept verkrijgbaar zijn. Duidelijk is geworden waarom ze niet naar de dokter gaan: er bestond tot op heden geen werkelijk effectief middel tegen migraine. De dokter kon er niets tegen doen en dat demotiveerde de mensen." Sumatriptan moet die situatie wat Glaxo betreft veranderen.

Of sumatriptan de hooggespannen verwachtingen waar kan maken moet nog worden afgewacht. Het is m de maanden voor de introductie door reportages op televisie en in dag- en weekbladen bijna voortdurend in het nieuws geweest zonder dat er al resultaten van grote patientonderzoeken ware. Het is snel op de markt gekomen: in 1984 is de verbinding na jaren van vooronderzoek voor het eerst gesynthetiseerd. een jaar later bij gezonde vrijwilligers getest en weer een jaar later werden de eerste patienten experimenteel behandeld. Daarvoor en daarnaast werden de dierproeven en bacterietests uitgevoerd die noodzakelijk zijn voordat een nieuw middel ter registratie kan worden aangeboden.

De geneesmiddelenindustrie streeft deze snelle procedures na om langer van de opbrengsten van een patent te kunnen profiteren. Critici waarschuwen dat de effecten op lange termijn onvoldoende zijn onderzocht. Bij middelen die op een receptor aangrijpen (zoals sumatriptan) moet na regelmatig gebruik de dosis soms worden verhoogd omdat er een terugkoppelingsmechanisme blijkt te bestaan waardoor er meer receptoren in de celmembranen worden ingebouwd en de aanvankelijke dosis te laag wordt. Van de Wijngaert daarover: "Eind 1990 waren er wereldwijd ongeveer 30.000 aanvallen bij 6.000 patienten behandeld. Ook bij mensen waar al tegen de twintig aanvallen zijn gecoupeerd is de effectiviteit van de dosis echter niet verminderd."

De bijwerkingen die in het eerste grote Amerikaanse patientenonderzoek werden genoemd varieerden van opvliegers, duizeligheid, warm gevoel, tintelende ledematen tot reacties op de injectieplaats en werden genoemd door 5 tot 15% van de patienten. De bijwerkingen werden door de artsen (die niet wisten wie sumatriptan en wie placebo kreeg) als ernstig omschreven bij 17% van de placebo- en bij 20% van de sumatriptanpatienten.

Van de Wijngaert: "Het vervolgonderzoek onder grote groepen patienten dat alleen mogelijk is als het middel op de markt is moet uitwijzen hoe veilig het is. Wij onderzoeken daarnaast toepassing bij andere vormen van hoofdpijn en bij kinderen met migraine."

Het adres van de Nederlandse Vereniging voor Migrainepatlenten is postbus 50. 7037 ZG Beek. Tel. 08363-2013.