NEDERLAND ONTWIKKELINGSLAND

E.S. Houwaart. De hygienisten. Artsen, staat en volksgezondheid in Nederland 1840-1890. Historische Uitgeverij Groningen, 450 blz.; (f) 65,-. Promotie RU Limburg, 12 april. Promotores: prof.dr. A.M. Luyendijk-Elshout, prof.dr.ir. G.H. de Vries.

Een vlak en drassig land aan zee, grotendeels bevolkt door arme boeren, dagloners, vissers en kleine handwerkslieddie in huisjes en hutjes zonder enig comfort wonen. Malaria is inheems en met enige regelmaat wordt het land geteisterd door cholera- en tyfusepidemieen, die duizenden slachtoffers maken. De zuigelingen- en kindersterfte is zeer hoog, de gezondheidstoestand van de bevolking slecht, mede als gevolg van een eenzijdig samengesteld voedselpakket. De rivieren zijn drink- en wasplaats tegelijk, maar worden ook als opeool gebruikt.

Als ik dit zo schrijf, zie ik Bangladesh voor me, en dat klopt ook wel. Zou het nu echter niet 1991, maar 1841 geweest zijn, dan zou het ook een heel adequate beschrijving van Nederland zelf zijn geweest.

Nederland als ontwikkelingsland, dat is het beeld dat steeds weer oprijst uit de langzamerhand talrijke studies over de modernisering van Nederland in de negentiende eeuw. Dat beeld biedt een belangrijke correctie op het gedealiseerde en geroiseerde monumentenzorgbeeld van Nederland als een wel wat slaperig, maar toch comfortabel en welvarend land met een typisch burgerlijke signatuur. Dat Nederland was er ook, maar omdat bijna alleen de overblijfselen van dat Nederland bewaard zijn gebleven, hebben we nu nauwelijks meer een idee van de armoede, ellende en vuiligheid die achter de faade van het Nederlandse patriciaat schuilging. De 'sociale kwestie' - de kinderarbeid, de levensomstandigheden van de fabrieksarbes - is daar slechts de laat-negentiende eeuwse uitdrukking van.

Langzamerhand wordt echter steeds duidelijker dat in de hele negentiende eeuw een zeer groot deel van de bevolking een moeizaam en ongezond leven leidde in een door organisch afval sterk verontreinigde omgeving. In de zeventiende en achttiende eeuw was dat al niet veel anders geweest, maar er zijn toch wel aanwijzingen dat de situatie in de negentiende eeuw verslecht de armoede werd toen nog algemener dan hij al was en schoon drinkwater was evenals goed voedsel een voor velen onbetaalbare luxe geworden. Of zoals men het toen uitdrukte, een drassig land als Nederland was van nature eigenlijk al ongeschikt voor menselijke bewoning en de gebruiksdruk van de toch vrij dichte bevolking maakte de bodem en het water in toenemende mate tot een bedreiging voor de gezondheid.

Het proefschrift van Eddy Houwaart - alweer enkele maanden oud, maar pas nu in een gverzorgde publieksuitgave verkrijgbaar - geeft tegen de achtergrond van een beschrijving van de desastreuze toestand van de volksgezondheid in de negentiende eeuw een beeld van het streven van de hygienisten - meestal medici - om daar met behulp van algemene en door de overheid gedragen maatregelen verbetering in te brengen.

Helemaal geschiedenis is Houwaart's verhaal niet. Want net zoals Nederland anderhalve eeuw gelleek op Bangladesh nu, zo is ook de milieuproblematiek van toen herkenbaar in het huidige milieuvraagstuk.

Hield toen de vervuiling met organische stoffen een bedreiging voor de volksgezondheid in, nu geldt hetzelfde voor de anorganische vervuiling.

Grappig detail is overigens dat het mestoverschot van alle tijden lijkt te zijn. De mestvaalt voor de deur van zelfs stadswoningen was de hygienisten een doorn in het oog en veel grachten stonken toen net zo penetrant als veel akkers nu. Ook de reacties op de waarschuwingen van de hygienisten, de oenen' van de negentiende eeuw, zijn niet echt veranderd. Eerst worden de verbanden ontkend, vervolgens wordt het belang ervan gebagatelliseerd en als ook dat niet meer lukt wordt een oplossing onmogelijk geacht. Er is geen geld voor of het tast de concurrentiepositie van het land aan.

Wat ook opvalt - en dat is evenmin wezenlijk veranderd is dat het altijd zo vreselijk lang duurt voor er echt iets gebeurt en dat het dan vaak nog om een zeer ineffectmaatregel gaat. Voor een rioleringsstelsel werd al vanaf 1830 gepleit, maar in 1880 was er op dat gebied nog vrijwel niets gebeurd en het is nauwelijks overdreven te stellen, dat een de bodem en het oppervlaktewater niet vervuilend systeem voor de afvoer van vuil water ook nu nog niet volledig operationeel is.

Met de waterleiding ging het beter, maar rond de eeuwwisseling had de meerderheid van de Nederlandse huishoudens toch nog geen eigen aansluiting. Pogingen te komen tot gezondheidswetgeving liepen tientallen jaren anderlijk stuk op tegenwerking van elkaar bestrijdende facties in de medische beroepsgroep en het verzet van kerkgenootschappen (die inmenging in de onder hen ressorterende armenzorg vreesden) en gemeenten die weinig geneigd waren aan de leiband van de landelijke overheid te lopen. Lukte het dan toch om tot wetgeving te komen, dan bleek deze vaak ineffectief bij gebrek aan mensen en middelen om de wet uit te voeren.

Ook al voor de negentiende eeuw konden welgestelen beroep doen op de diensten van academisch gevormde geneesheren, die overigens een vooral theoretische opleiding achter de rug hadden. Voor het gewone volk waren er de niet-academisch gevormde heelmeesters en praktizijns, terwijl er voor de armen een beperkte vorm van sociale 'medische' zorg was. Er was echter nog geen als zodanig herkenbare medische stand en wettelijk was er ook vrijwel niets geregeld.

De oprichting van de Nederlandse Maatschappij tot Bevordeder Geneeskunde (de huidige KNMG) betekende het begin van de standsvorming en pas Thorbecke introduceerde in 1865 de regeling voor de medische beroepsuitoefening, die in hoofdlijnen ook vandaag nog geldt. Een hoge sociale status en prominente maatschappelijke positie zou de arts pas in de twintigste eeuw verwerven.

De hygienisten waren de eersten die niet individuele ziekten, maar gezondheid tot hun werkterrein maakten en dan in het bijzonder de volksgezondheid, diebepaald zagen door de toestand van de openbare hygiene. De hygienisten geloofden in de noodzaak van politieke en sociale hervormingen en zij waren liberaal in de meer Amerikaanse zin van het woord: gericht op het scheppen van gelijke kansen voor iedereen.

Met behulp van eenvoudige registraties en statistieken konden zij aantonen dat er verband was tussen gezondheidstoestand en sociale klasse. Bovendien konden zij verschillen tussen steden en landen en tussen jaren laten zien en deze verschillen in verband brengen met verbeteringen of verslechteringen in de hygienische infrastructuur.

In de bacteriologische aspecten van de hygiene hadden de hygienisten nog absoluut geen inzicht, maar dankzij hun statistieken - een toen nieuw 'instrument' in handen van medici - konden zij toch laten zien dat veel toen belangrijke ziekten 'contagieus' (wij zouden zeggen 'infectieus') van aard moesten zijn en dat de besmetting via bodem of water en via menselijke afvafen moest plaatsvinden.

Het klassieke voorbeeld is hier nog altijd het onderzoek van Snow in Londen, die kon aantonen dat er verband bestond tussen het optreden van cholera en het gebruik van een bepaalde stadspomp.

De statistieken van de hygienisten hadden vooral betrekking op sterftecijfers en doodsoorzakenregistraties (ook zo'n typisch negentiende eeuwse inventie), maar hun bijzondere politieke betekenis ontleenden deze statistieken toch aan hun ge(JHfisch bepaalde karakter. De cijfers werden per gemeente of per wijk verzameld en in veel gevallen ook genterpreteerd in het licht van de kenmerken van het betreffende gebied: de bodemgesteldheid, het klimaat, de kwaliteit van het water, de aard van de bewoning, enz. Daaruit vloeiden weer aanwijzingen voort over mogelijk te treffen maatregelen ter verbetering van de gezondheidstoestand van de bevolking.

Het oude idee van een 'medische politie' met de daarbij behorquarantainemaatregelen werd door de hygienisten in de meeste gevallen als achterhaald beschouwd. Zij verwachtten - en terecht, zoals bleek - meer van een scheiding van drinkwater en afvalwater, een betere controle op de kwaliteit van het voedsel, een verbetering van de werkomstandigheden in de fabrieken, een meer met de gezondheid van de bewoners rekening houdende huizenbouw en een verplichte vaccinatie tegen bepaalde ziekten (het koepokvaccin was in ruwe vorm al in de achttiende eeuw beschikbaar gekomen). De bacteriologie leverde na 1870 het wetenschappelijk bewijs en het praktische sluitstuk van het gelijk van de hygienisten.

Voor de verbetering van de volksgezondheid en voor de verhoging van de levensverwachting zijn de hygienisten belangrijker geweest dan de academische geneeskundigen, die zich bovendien ook vaak tegen hun streven verzet hebben. De meeste hygienisten zijn in de jaren na 1865 bij het Stadstoezicht op de Volksgezondheid als inspecteur gaan werken. Ven waar zij zich voor inzetten, wordt nu nauwelijks meer als onderdeel van de gezondheidszorg herkend, zo vanzelfsprekend is het geworden.

Toch begint het besef van het belang van aandacht voor de volksgezondheid als zodanig weer te herleven. De huidige milieuproblematiek maakt dat ook opnieuw noodzakelijk, maar ook omdat groeit het besef dat voor een verdere verbetering van de gezondheidstoestand van de bevolking als geheel minder te verwachten is van nog meer individuele zieken- en gezondheidszor van de aanvaarding van een levensstijl, waarin aandacht voor de gezondheid een belangrijker rol speelt dan tot nu toe het geval is.

Staatssecretaris Simons van WVC heeft enkele weken geleden besloten dat er in Nederland een 'School of Public Health' moet komen, die zowel de klassieke als de moderne elementen van openbare gezondheidszorg zal omvatten. In een aan de tijd aangepaste vorm keren de hygienisten dus straks terug.