Complexe operatie zet gezondheidszorg op z'n kop

Vanaf morgen debatteert de Tweede Kamer over de stelselherziening in de gezondheidszorg. Een operatie die zijn weerga niet kent.

Het is een gigantische operatie die uiteindelijk iedere Nederlander treft: de veranderingen in de structuur van de gezondheidszorg, met name de financiering ervan, omgedoopt tot de stelselherziening. Het hele bouwwerk van regels en onderlinge verhoudingen tussen artsen, verzekeraars en patienten wordt op z'n kop gezet. Parlementariers bijten zich met groeiende tegenzin vast in de taaie materie die een constante stroom aan nieuwe wetgeving vergt. Met name de particuliere ziektekostenverzekeraars kijken met een flinke dosis scepsis naar de kabinetsplannen en spartelen tot het bittere eind tegen. Het gros van de verzekerden heeft het zicht op de revolutionaire maar tijdrovende ontwikkelingen al lang verloren. Over een ding is iedereen het eens. De stelselherziening is vreselijk ingewikkeld. In dat opzicht is er een sterke gelijkenis met de reeds voltooide herziening van het stelsel van sociale zekerheid en de belastingoperatie-Oort. Staatssecretaris Simons (volksgezondheid) staat aan het roer van een operatie die zijn weerga in de gezondheidszorg niet kent. Hij houdt het tempo er goed in, zodat Nederland volgens hem met een modern stelsel de eenentwintigste eeuw in kan gaan. “Wij zijn in een fuik van regelgeving geraakt, die steeds nauwer om ons heen sluit”, hield Simons een half jaar geleden de Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars (tot voor kort Zekenfondsen) voor. “Als de voorgestelde overheidsplannen niet doorgaan, zal deze fuik steeds klemmender worden.” Het meest in het oog springende onderdeel van de stelselherziening is de 'zorgverzekering' voor iedereen die in 1995 gerealiseerd moet zijn. Omdat onder deze ziektekostenverzekering ook bepaalde vormen van zorg zoals gezinshulp en opname in een verpleeghuis of een psychiatrisch ziekenhuisvallen, spreekt het kabinet van een zorgverzekering. Ziekenfondsen en particuliere verzekeraars gaan in toenemende mate door het leven als zorgverzekeraars. Naast een aanvullend pakket voor zaken als klasse-verpleging zullen ze in 1995 allemaal de verplichte zorgverzekering moeten aanbieden, met daarin vrijwel alle voorzieningen die nu door het ziekenfonds worden vergoed. De concurrentie tussen verzekeraars zal moeten worden bepaald door kwaliteit. Aan de verzekeraars betalen de verzekerden een vaste premie, die kan worden verlaagd als en een eigen risico neemt. Als de wetgeving volgens schema verloopt, is de nieuwe situatie in 1995 bereikt. Het onderscheid tussen particuliere verzekeraars en ouderwetse ziekenfondsen is dan verdwenen. Stap voor stap komen de twee verzekeringsvormen dichter bij elkaar om in 1995 geheel in elkaar op te gaan. Met name particuliere ziektekostenverzekeraars hebben zich de afgelopen jaren verzet tegen de stelselherziening. Zij gaven er de voorkeur aan knelpunten uit de Nederlandse gezondheidszorg, naar hun zeggen toch nogaltijd een van de beste ter wereld, te halen. De stelselwijziging zou meer kwaad dan goed brengen, er zou onnodig veel overhoop worden gehaald. Onder het motto 'If you can't beat them, join them' schikken ze zich langzaam maar zeker. Ze hebben weinig keus. Zeker is dat de verzekeraars zich de komende jaren eerst door een administratieve rompslomp moeten worstelen voordat ze de vruchten kunnen plukken van een nieuw stelsel. Het hardnekkigste verzet van de verzekeraars spitst ich toe op de wijze waarop het kabinet de inkomensafhankelijke premies van verzekerden, gend door de Belastingdienst en gestort in een Centrale Kas, over alle verzekeraars wil verdelen. Die hoogte van die uitkeringen is afhankelijk van bepaalde kenmerken van verzekerden. Voor een bejaarde verzekerde die een chronische ziekte heeft (dus waarschijnlijk hoge gezondheidskosten maakt) krijgt een verzekeraar een hogere uitkering uit de Centrale Kas dan voor een gezone yup van 30. Voordat een zogenaamde normuitkeringsysteem gaat draaien zou er eerst mee moeten worden geexperimenteerd, vinden de verzekeraars. Als dat niet gebeurt en de verdeling van premies over de verzekeraars niet goed wordt geregeld, stevent Simons af op een chaos die zijn weerga niet kent, zeggen de verzekeraars. Ook de Ziekenfondsraad, een adviesorgaan waarvan Simons negen van de tien keer adviezen overneemt, liet de bewindsman onlangs wetendat de tijd nog niet rijp is voor een systeem van normuitkeringen. Er moet langer aan worden gesleuteld voordat het kan worden ingevoerd. Simons blijft desondanks bij zijn voornemen op 1 januari een voorzichtig begin te maken met een systeem van normuitkeringen. Dat plan is onderdeel van het wetsvoorstel waarover de Kamer vanaf morgen debatteert. Een aantal fracties wil de garantie dat een eenmaal ingevoerde normuitkeringssysteem ook werkt, want als het 'plan-Simons', een populaire benaming voor de stelselherziening, een achilleshiel heeft, danis het volgens critici wel het systeem van normuitkeringen. Vanaf 1995, als het onderscheid tussen ziekenfonds en particuliere verzekeraar is opgeheven, kan geen enkele verzekeraar een zorgverzekering weigeren. Zij hebben dan een acceptatieplicht. Als verzekerden ontevreden zijn over hun verzekeraar, hebben ze de vrijheid over te stappen naar een andere verzekeraar. Dat recht is nu voorbehouden aan particulier verzekerden; de meeste ziekenfondsverzekerden vallen automatisch onder het fonds in hun stad of regio. Om te voorkomen dat verzekerden voortdurend wisselen van verzekeraar moeten zij ten minste twee jaar aan een verzekeringsmaatschappij verbonden blijven. Een ander verschil tussen de twee verzekeringssoorten wordt met de opheffing van de contracteerplicht ongedaan gemaakt. Ziekenfondsen zijn vanaf volgend jaar net als particuliere verzekeraars niet langer verplicht contracten te sluiten met elke hulpverlener (arts of spcialist) die zich aandient. Ten slotte mogen de ziekenfondsen vanaf volgend jaar ook buiten hun oorspronkelijke werkgebied gaan opereren. Alle voorzieningen in de gezondheidszorg waarop verzekerden straks met de verplichte zorgverzekering recht hebben, worden geleidelijk onder de werking van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) gebracht. De volksverzekering AWBZ wordt daarmee stapsgewijs omgevormd tot de zorgverzekering voor iedereen. Voor zaken zoals klasse-verpleging is er de vrijwillige aanvullende verzekering. In de gezondheidszorg kan en wil de overheid niet langer alles tot in de verste uithoeken regelen. Het 'sterk centralistisch sturingsmodel' kan wat het kabinet betreft de prullenmand in. In het verleden waren de wetten en regels niet flexibel genoeg om vraag en aanbod beter op elkaar af te stemmen. Wachtlijsten zijn het beste bewijs van de onmacht van de overheid. Als verzekeraars eenmaal een 'zorgplicht' tegenover de verzekerde hebben, komt het met het aanbod en de spreiding van voorzieningen vanzelf wel goed, verwacht Simons. Het kabinet heeft hoog gespannen verwachtingen van 'de markt'. Verzekeraars, verzekerden en hulpverleners zullen met elkaar in de slag moeten, waarbij de positie van de patient de komende jaren zal worden versterkt. De overheid doet flinke stappen terug. Veel meer dan een rijksinspectie die de kwaliteit van de voorzieningen controleert zal er niet overblijven. “We zijn eraan gewend geraakt dat de overheid beslissingen neemt over zeer veel kwesties in de gezondheidszorg”, zei Simons vorige week tegenover een gezelschap van provinciebestuurders in Assen. Die tijd is voorbij.