HET LIJDEN VAN DE JONGE PUBER

Depression in Young Male Adolescents. Theoretical and Clinical Aspects door Willem Heuves 332 blz., Proefschrift RU Leiden (16 mei 1991), uitgegeven in eigen beheer, (te bestellen door f 55,-- over te maken op giro 2060303 t.n.v. dr. W. Heuves, Voorburg) ISBN 90 90038 11 6 The Freud-Klein Controversies 1941 - 1945 redactie Pearl King en Riccardo Steiner 958 blz., Tavistock 1991, f 326,- ISBN 0 415 03170 2

Kort geleden verscheen een bijzonder proefschrift van de Leidse psycholoog Willem Heuves over het lastige probleem van depressies bij jongens in de vroege puberteit. Volgens zijn schatting zouden in Nederland zo'n 400.000 pubers aan een depressie lijden, zo wist het NOS-journaal te melden. Later op de avond bleek Heuves zo vriendelijk het genoemde getal bij 'NOS-Laat' nog eens te willen herhalen.

Bij bestudering van Depression in Young Male Adolescents blijkt het echter helemaal niet te gaan over onderzoek naar grote groepen depressieve pubers, maar veeleer over individuele gevallen. De systematische beschrijvingen van de theorie en het klinische beeld van depressies bij jonge pubers maken de dissertatie voor de praktijk overigens heel waardevol. Door de gekozen psychoanalytische invalshoek is het als wetenschappelijk werk bovendien zelfs enigszins gewaagd.

'Perhaps, being a depressed boy is not only a painful and disrupting process, but also a token of hope. Hope of eventually finding an understanding of and a solution for the inner dramas that have taken place,' zo betoogt Willem Heuves op ongeveer tweederde van zijn proefschrift. Hoe kun je nu zo positief zijn over de verschrikkelijke ramp die een depressie kan zijn? De formulering heeft een onmiskenbaar prikkelend effect, vooral die 'innerlijke drama's' zijn intrigerend.

Veel mensen denken bij het begrip puberteit juist aan uiterlijk waarneembare verschijnselen, zoals het befaamde 'acting out', het doen in plaats van denken, het heftig verzet tegen ouderen, het dwars en koppig gedrag, de promiscuteit en het experimenteren met drugs. In werkelijkheid is vaak echter in de puberteit van al dat uiterlijk gedoe helemaal geen sprake. De biologische rijping en de psychologische ontwikkeling spelen zich bij de meeste mensen voornamelijk in stilte af. Maar de innerlijke veranderingen die plaatsvinden, zijn daarom niet minder hevig.

NIET EENVOUDIG

Nu laten psychologische processen in de puberteit zich niet zo eenvoudig beschrijven en depressies in de vroege puberteit (meestal gezien als de periode van ongeveer 11 tot 16 jaar) nog minder. Over het moeilijke vaststellen van depressies in deze leeftijdsfase gaat het eerste gedeelte van Heuves'

proefschrift. Vooral het onderscheid tussen depressies en angst- en gedragsstoornissen is problematisch. Volgens Heuves bestaan er thans geen geschikte criteria op grond waarvan men dat onderscheid in klinische zin kan maken.

Een extra moeilijkheid is dat depressies bij kinderen en pubers geheel andere verschijningsvormen hebben dan bij volwassenen. Zo zijn slaapstoornissen en eetlustvermindering de typische manifestaties van een depressie bij volwassenen.

Bij kinderen en pubers komen deze verschijnselen echter wel vaker voor, zonder dat nu direct sprake van een depressie hoeft te zijn.

Past men de criteria voor het vaststellen van depressies bij volwassenen toe op jonge pubers, dan kan men er vrijwel zeker van zijn dat men heel wat depressies over het hoofd ziet.

Vooral het tegenwoordig algemeen geaccepteerde Amerikaanse criterium voor de 'vereiste duur' van de depressieve verschijnselen, namelijk minimaal twee weken, is bij jonge pubers een probleem. Om depressieve gevoelens een tijd lang 'vast te kunnen houden', is namelijk stabiliteit en rijping nodig en bij jonge pubers is daarvan meestal nog geen sprake.

Op grond van de literatuur schat Heuves de aanwezigheid van depressies bij meisjes en jongens in het begin van de puberteit op 3 tot 8 procent. Hoewel hij meent dat voor een betrouwbaarder getal meer onderzoek nodig is, spreekt hij van 'alarmerende gegevens'. 'Slechts een klein deel van de pubers die aan een ernstige depressie lijden, zoeken en krijgen de hulp die nodig is om hun leven een positieve wending te geven,' stelt Heuves. Daarom bepleit hij vroegtijdige opsporing, behandeling en preventie.

Dat laatste is natuurlijk prachtig, maar helaas gaat de auteur in zijn betoog nog een stap verder door te wijzen op het feit dat onbehandelde depressieve pubers de gezondheidszorg en de sociale voorzieningen nog een hoop geld kunnen gaan kosten.

Want indien depressieve pubers verstoken zouden blijven van psychotherapeutische hulp, zo betoogt hij, dan zou een aanzienlijk aantal van hen wel eens 'een chronisch beroep' op de hulpverlening en uitkeringsinstanties kunnen gaan doen.

Inderdaad blijkt uit lange-termijn studies dat depressieve symptomen de neiging hebben om mee te verhuizen naar de volgende leeftijdsfase. Serieuze aandacht voor een probleem verkrijgt men, moet Heuves hebben gedacht, door met grote getallen te komen, liefst onderbouwd met financiele argumenten. Ongetwijfeld heeft zo'n benadering ook vaak het gewenste effect. Desalniettemin lijkt het mij niet erg reeel om er bij voorbaat vanuit te gaan dat zonder behandeling van pubers met depressies recidieven zullen optreden. De tijd heelt misschien niet alle wonden, maar ook voor adolescenten geldt dat de natuur ook wel eens mild kan zijn.

ANNA FREUD

Ondanks deze kritiek valt het niet te loochenen dat Heuves met zijn proefschrift gedegen werk heeft geleverd. Door zijn psychoanalytische benadering van de concepten 'puberteit' en 'depressie' heeft hij voor academische begrippen ontegenzeglijk zijn nek uitgestoken op een manier die lof verdient. Zo besteedt hij aandacht aan de opvattingen van Anna Freud over de manier waarop pubers depressieve gevoelens afweren, maar nog meer aan haar omstreden tegenstandster Melanie Klein die wees op de 'depressive anxiety' als onderdeel van een depressie.

Opmerkelijk genoeg verscheen zeer onlangs The Freud-Klein Controversies onder redactie van Pearl King en Riccardo Steiner, een omvangrijk boekwerk over het fameuze meningsverschil tussen deze grand ladies. Het geredekavel speelde zich vooral af tijdens de Tweede Wereldoorlog; voor psychologen was het de 'oorlog binnen de oorlog' en het ging behalve over de autoriteit binnen de Britse Psychoanalytische Vereniging ook over de manier waarop de prilste vroegkinderlijke ontwikkeling nu precies tot stand kwam.

Anna Freud meende dat de puber een scala van afweermechanismen tot zijn beschikking heeft om zijn depressie niet te hoeven voelen. Het gaat dan om processen als 'externalisatie', 'idealisatie', 'rationalisatie' en 'ascetisme' (dat wil zeggen het vrijwel geheel opgeven van agressieve en seksuele gevoelens). Veelvoorkomend is ook het 'omkeringsgedrag', met als bekend voorbeeld de chronisch pessimistische knaap die zich in de klas het clowneske en stupide gedrag van Charlie Brown, uit de befaamde strip Peanuts, aanmeet om in de ogen van zijn leeftijdgenoten tenminste nog iemand te lijken.

Dwangmatig gedrag, of in de terminologie van Melanie Klein 'manic defence', is een andere mogelijkheid om het gevoel van hulpeloosheid maar niet te hoeven voelen. Het uitlokken van straf uit masochisme omdat je bang bent dat de juf je wil vermoorden zou (alweer volgens de inzichten van Melanie Klein) verklaard kunnen worden door de angst van de vroege puber voor de eigen destructieve impulsen.

Overigens lijkt mij de manier waarop met deze angst wordt omgesprongen veeleer een typisch voorbeeld van ageren, ofwel 'acting out' te zijn. Het is nu juist dit laatste afweermechanisme waardoor het vaststellen van een depressie in de puberteit zo moeilijk is. Maar ook de therapie zelf wordt er door bemoeilijkt.

SUICIDE

Heuves geeft in zijn boek als voorbeeld een gevalsbeschrijving van de dertienjarige Martin. Deze jongen kwam in therapie na regelmatig betrapt te zijn op stelen terwijl hij op school beneden zijn niveau presteerde. In de loop van de behandeling belandde hij ten slotte wegens een sucidepoging in een psychiatrische kliniek. Martin was afkomstig uit Afrika en op driejarige leeftijd geadopteerd door Nederlandse ouders.

Hoewel hij destijds in de Soedan door zijn moeder was achtergelaten in een kindertehuis, stelde hij zich haar in fantasie voor als een volmaakte moeder en zichzelf als een zeer gewenst kind.

Heuves nu ziet het stelen als een vorm van 'acting out', en volgens hem lijdt Martin aan een depressie. Via het stelen zou de jongen voor het eerst in staat zijn zich het verlies van zijn moeder te herinneren en te beleven.

Het dient gezegd dat het van moed getuigt dat de auteur niet alleen psychotherapeutische succesnummers ten tonele voert.

Maar eerlijk gezegd lijkt mij het voorbeeld van Martin niet zo gelukkig gekozen, want waarschijnlijk is de jongen eerder een voorbeeld van psychopathie dan van een depressie.

Wel wordt duidelijk uit Depression in Young Male Adolescents dat het vooral de snelle wisselingen in het gedrag van de puber zijn die therapie tot een lastige onderneming maken. Het nagenoeg afwezig zijn van reflectie over het innerlijk leven en de voorkeur van handelen boven denken maken het er ook al niet eenvoudiger op, maar dit hoort nu eenmaal bij de 'normale' puberteit. Het liefst zou de adolescent zo normaal mogelijk en nog beter helemaal volmaakt zijn, maar gedurende de puberteit komt hij tot de ontdekking dat hijzelf en zijn ouders allesbehalve perfect zijn. Volgens de psychoanalitische visie betekent dat laatste een geweldige aantasting van zijn zelfgevoel of narcisme en dit gaat gepaard met schaamte.

Sommige psychoanalitici beschouwen schaamte zelfs als de kern van de narcistische pathologie. Volgens hen schaamt de puber zich voor zijn ouders die hij opeens maar heel rare mensen vindt.

Heuves zit geheel op deze lijn met zijn betoog dat dat een jongen met onopgeloste problemen uit de vroege kindertijd verstrikt raakt in ernstige conflicten over zijn agressie en incestueuze verlangens. Daardoor zou zijn ontwikkeling zelfs tot stilstand komen. Om zelf iemand te kunnen zijn is immers onafhankelijkheid en een (volwassen) identiteit vereist, maar door de stilstand in een depressie wordt de wereld der volwassenen tot een onbereikbaar ideaal.

'Je bent jong en je wilt wat', en dan zegt men plotseling tegen je dat je in therapie moet. Het is niet moeilijk te raden welke reacties een depressieve puber geven zal op dit advies: 'Als ze maar niet denken dat ik gek ben!' Er zijn geloof ik maar weinig mensen die meteen de eerste keer huppelend naar de psychiater of psycholoog gaan, maar de praktijk leert dat bij uitstek pubers van psychotherapie helemaal niets moeten hebben.

KINDERACHTIG

Voor de therapeut zelf valt het trouwens ook niet mee: speltherapie vindt de puber kinderachtig en gesprekstherapie lukt maar zo nu en dan. De puber idealiseert en devalueert zijn therapeut, die al die wisselende stemmingen van zijn patient maar gewoon moet vinden en moet kunnen verdragen.

Heuves vindt dat psychoanalytici de gevalsbeschrijvingen meer volgens bepaalde richtlijnen zouden moeten publiceren zodat de casustiek ook onderling vergelijkbaar wordt. Als voorbeelden voor een zulksoortige aanpak noemt hij het Developmental Profile van Humberto Nagera (1963), de Hampstead Index as an Instrument of Psychoanalytic Research van Joseph Sandler (1962) en Toward the Validation of dynamic psychotherapy van David Malan (1976). Vooral bij jonge pubers is de casustiek nog erg spaarzaam. In zijn proefschrift heeft Heuves geprobeerd hierin verandering te brengen en zijn poging verdient navolging. Een mooi onderwerp is bijvoorbeeld nog depressieve meisjes in de vroege puberteit die Heuves in zijn boek onbesproken laat.

Ik heb van Depression in Young Male Adolescents erg genoten. Het proefschrift is voor degenen die bij de behandeling van depressieve pubers betrokken zijn van groot belang. Vooral de overzichten van de psychoanalytische literatuur op dit gebied zijn indrukwekkend. Toch vraag ik mij af of Heuves' laatste stelling bij het proefschrift wel juist is: 'In tegenstelling tot wat algemeen wordt verondersteld, is verliefdheid voor veel mensen geen toestand van gelukzaligheid: veeleer voldoet deze gemoedsgesteldheid aan de diagnostische criteria voor een depressieve episode.'

Bij deze uitspraak had Heuves de ongelukkige verliefdheid zoals beschreven in Die Leiden des jungen Werthers van Goethe op het oog. Maar hoewel zij in het geval van (onbeantwoorde) puberteitsverliefdheid wel degelijk opgaat, lijkt de stelling in algemene zin toch niet helemaal juist. Volgens mij is verliefdheid een soort psychose (maar dan een normale) en ligt het object ervan niet in het verleden (zoals bij een depressie) maar in het heden en soms ook in de toekomst.

Het aardige van een depressie is dat zij de mogelijkheid tot herstel biedt, maar verliefdheid lijkt mij toch echt een vorm van gekte die voorlopig geen enkele behandeling behoeft.

Misschien moet Charlie Brown, de bekendste depressieve jonge puber ter wereld, ook maar eens in therapie of dan tenminste verliefd worden op iemand die hem beschouwt als een volwaardig persoon.