Balanceren tussen dood en blind

Longen van te vroeg geboren kinderen hebben gebrek aan 'surfactant', waardoor ze niet openen. Sinds kort krijgen deze baby's surfactant toegediend.

'Te vroeg geboren kinderen reageren ongelooflijk snel op een behandeling met surfactant. Als het is toegediend, kan de zuurstofbeademing binnen vijf minuten met 50 procent worden verlaagd.'

Dat stelt dr. Loekie van Sonderen van de afdeling neonatologie aan het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Het is een van de ziekenhuizen waar surfactant bij wijze van experiment wordt toegepast om ademhalingsstoornissen bij te vroeg geboren kinderen te bestrijden.

Die stoornissen zijn de oorzaak van een derde van de sterfte onder 'preterme' kinderen, die al geboren worden als de moeder nog maar 32 weken zwanger is of zelfs nog korter. Het tekort aan surfactant lijkt bij die ademhalingsproblemen een sleutelrol te spelen.

Surfactant is een oppervlakte-actieve stof die uitgescheiden wordt door bepaalde cellen in de wand van de longblaasjes (alveoli). Het verlaagt de oppervlaktespanning in de dunne laag vocht die de alveoli bedekt, net als een afwasmiddel het water 'ontspant'. Zonder surfactant is die spanning zo hoog dat de ademhalingsspieren te weinig kracht hebben om de longen te ontplooien: de longen blijven klein en stijf. Bij een ongeboren kind komt de synthese van surfactant rond de 24e zwangerschapsweek op gang, maar bij veel baby's is pas na de 32e week voldoende aangemaakt.

Te vroeg geboren kinderen hebben dus vaak stijve longen en daardoor een tekort aan zuurstof. Ze vertonen ernstige ademnood; ze ademen snel en heftig. Aan hun borstkas kun je zien dat die tussen de ribben naar binnen getrokken is. Deze baby's zien er kort na de geboorte blauw uit. Men noemt deze stoornis het idiopathisch respiratoir distress-syndroom (IRDS).

In de jaren dertig bestreed men deze ademnood met extra zuurstof. Dat er aan deze methode ook gevaren verbonden waren, ontdekte men helaas te laat. Tijdens de Tweede wereldoorlog werd er al gepubliceerd over een soort epidemie van blindheid onder te vroeg geboren kinderen, maar pas in 1952 wist men dat dit kwam omdat ze teveel zuurstof gekregen hadden, waardoor een gebrekkige vaatverzorging van het netvlies ontstond. In ernstige gevallen kwam het zelfs tot bindweefselvorming achter de lens. Op den duur kan het netvlies loslaten (retinopathy of prematurity, ROP), wat blindheid veroorzaakt.

Na 1952 werd het gebruik van zuurstof in de verloskamer drastisch teruggeschroefd. De gevolgen bleven echter niet uit: het aantal sterfgevallen onder te vroeg geboren kinderen nam weer toe.

Twintig jaar daarna ging men te vroeg geboren kinderen toch weer met zuurstof beademen. Men vertrouwde op de nieuwe technische mogelijkheden in de intensive care units; daarmee kon het zuurstofgehalte van het bloed constant in de gaten gehouden worden.

Omdat ROP een betrekkelijk zeldzame aandoening is - in Nederland 3,64 gevallen per 100.000 baby's - en kinderen pas geruime tijd na de ziekenhuisopname klachten krijgen, is het een hele tijd verborgen gebleven dat ROP bij kinderen met een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken opnieuw vaak voorkomt. Er wordt tegenwoordig zelfs gesproken van een tweede ROP-epidemie.

Onlangs schatten artsen van het Oogziekenhuis in Utrecht de frequentie van ROP in Nederland op 3,64 procent bij kinderen van 26 weken en zelfs op 8,49 procent bij kinderen van 25 weken (Acta Paediatrica Scandinavica 1990; 79: 1186).

Omdat er duidelijk risico's aan het toedienen van zuurstof verbonden zijn, lijkt het een stuk aantrekkelijker om een behandeling toe te passen die op het surfactant-tekort gericht is. De stof wordt geisoleerd uit varkenslongen of uit koeielongen. Vermoedelijk zal binnenkort ook met recombinant-DNA technieken gefabriceerde menselijk surfactant op de markt komen.

Het AMC is in 1986 samen met acht andere Europese intensive care units een onderzoek begonnen naar surfactant-substitutie. Een groot aantal te vroeg geboren kinderen (van 700 tot 2000 gram) met duidelijke tekenen van IRDS werd in een experimentele opzet behandeld met varkens-surfactant. Er trad binnen enkele minuten een snelle verbetering op in het zuurstofgehalte van het bloed. De sterfte onder de behandelde kinderen nam sterk af (van 51 naar 31 procent), zonder dat er zich nadelige bijverschijnselen voordeden (Pedriatics 1988; 82: 683).

In de 'New England Journal of Medicine' van 28 maart wordt een andere behandelingswijze beschreven. Bij een deel van de kinderen uit dit onderzoek wachtte men niet tot ze klachten gingen vertonen: ze werden meteen na de geboorte met surfactant behandeld, dus profylactisch (voorkomend). Deze hadden een wat grotere kans om te overleven dan de kinderen waarbij gewacht werd tot er afwijkingen waren (therapeutisch): 88 tegenover 80 procent. Dit succes bleek kwam vooral voor bij kinderen van 26 zwangerschapsweken en jonger.

Een vergelijkbaar onderzoek naar de profylactische aanpak is ook aan de Leidse universiteit afgerond (samen met de St. Jozefskliniek in Eindhoven en een drietal centra in Zweden). Nu al is duidelijk dat deze aanpak tot betere resultaten leidt. Toch wordt er in Leiden een nieuw onderzoek opgezet, waarbij de kinderen alleen therapeutisch worden behandeld.

Dr. Peter de Winter van de afdeling neonatologie in Leiden: 'Bij een profylactische aanpak is er sprake van een overbehandeling, want zestig procent van de te vroeg geboren kinderen is al vanzelf rijp.

Daarom geeft Leiden de voorkeur aan de therapeutische aanpak.''

Of de behandeling van te vroeg geboren kinderen met surfactant zal maken dat blindheid minder voorkomt, is volgens De Winter nog niet duidelijk. Er is in Leiden nu een nieuw experiment begonnen in samenwerking met maar liefst tachtig ziekenhuizen, waarbij men de surfactant pas bij de eerste tekenen van ademnood geeft.

Van Sonderen meent dat bij behandeling met surfactant door onervaren artsen het risico op ROP misschien zelfs groter is: 'Als je geen ervaring met surfactant-substitutie hebt, dan loop je snel achter de feiten aan. Als het laboratorium het zuurstofgehalte bepaald heeft, dan hebben de kinderen eigenlijk al geruime tijd teveel zuurstof gehad. Wij kijken nu naar het kind en meten de zuurstofspanning direct door de huid.'

Daarnaast zijn het AMC en het Leidse academisch ziekenhuis bezig met een follow-up van hun patientjes. Het gaat er niet alleen om dat er meer kinderen in leven blijven, maar ook hoe ze overleven. Het is treurig als kinderen die met veel moeite in leven gehouden zijn later allerlei lichamelijke en geestelijke handicaps gaan vertonen.