In het verkeerde lichaam; 'Ons wordt wel verweten dat we een ontmoedigingsbeleid voeren, maar je kunt niet voorzichtig genoeg zijn'

Transseksuelen voelen zich na een geslachtsoperatie vaak gelukkiger. Toch kan het leven in een ander lichaam tegenvallen: verlies van partner en baan, kinderen die niet meer mogen worden gezien.

Kuiper, A.J., Transseksualiteit. Evaluatie van de geslachtsaanpassende behandeling. In eigen beheer uitgegeven bij Elinkwijk, Utrecht, 1991

Transseksuelen zijn personen die ervan overtuigd zijn tot de andere sekse te behoren. Zij voelen zich doodongelukkig in het lichaam waarin ze geboren zijn, en willen niets liever dan hun lichaam laten aanpassen zodat ze voortaan als iemand van het andere geslacht kunnen leven. In de Nederlandse hulpverlening aan transseksuelen luidt de consensus sinds de jaren '70 dat het geen zin heeft om te proberen transseksuelen om te praten; dat lukt toch niet, is de ervaring.

Hoe het komt dat transseksuelen een gender-identiteit ontwikkelen die bij het andere biologische geslacht hoort, is niet duidelijk. Wel blijkt deze afwijkende identiteit net zo stevig verankerd te zijn als de identiteit die 'normale' mensen in hun vroege kinderjaren ontwikkelen. De geest aanpassen aan het lichaam blijkt bij transseksuelen moeilijker dan het lichaam aanpassen aan de geest.

Daarom kunnen personen die er werkelijk van overtuigd zijn ''in het verkeerde lichaam gevangen te zitten'' een - volledig vergoede - geslachtsaanpassende behandeling krijgen.

Negen van de tien transseksuelen in Nederland (jaarlijks zijn dat er zo'n honderdvijftig) komen terecht bij het Gender Team van de Vrije Universiteit van Amsterdam. Het begint met een intake-gesprek bij een van de internisten van het team. Wanneer deze artsen de indruk hebben dat er sprake is van psychiatrische problematiek verwijzen zij door naar een van de twee psychiaters van het Gender Team. Vermoedelijke transseksuelen komen bij een van de twee psychologen. De medisch psycholoog Bram Kuiper krijgt daarbij vooral de twijfelgevallen. Van de personen die Kuiper aan zijn bureau krijgt, diagnosticeert hij ongeveer de helft als transseksueel. Bij de andere helft is er iets anders aan de hand: travestie, fetishisme, homoseksualiteit of psychopathologie.

Morgen verdedigt Bram Kuiper aan de medische faculteit van de Vrije Universiteit zijn dissertatie Transseksualiteit. Evaluatie van de geslachtsaanpassende behandeling. Het uitsluitend voor een wetenschappelijk geschoold publiek geschreven proefschrift behandelt het evaluatie-onderzoek dat Kuiper acht jaar geleden onder 141 transseksuelen uitvoerde, en het follow-up onderzoek dat hij vorig jaar onder 69 van de informanten uit zijn eerste onderzoek hield.

Is de 'genderdysforie' sinds de geslachtsaanpassing werkelijk verminderd of verdwenen, zo vroeg hij zich af. Omdat er voor de diagnose van transseksuelen geen harde criteria zijn en men daarom uitgaat van het principe van zelf-diagnose, besloot Kuiper om zich bij zijn evaluatie van de geslachtsaanpassende behandeling ook te laten leiden door de subjectieve beleving van de ex-patienten. Kuiper constateert - net als buitenlandse onderzoekers voor hem - dat het subjectief welbevinden (geluk, tevredenheid) van de onderzochte personen is toegenomen in de loop van de behandeling, terwijl er in de concrete leefsituatie vaak geen verbetering te zien valt. Ook concludeert hij dat de resultaten bij vrouw-naar-man-transseksuelen (VMs) over de hele linie gunstiger zijn dan bij de man-naar-vrouw-transseksuelen (MVs). Geen van de transseksuelen uit dit onderzoek heeft spijt van de geslachtsaanpassing.

Wat houdt een 'geslachtsaanpassende behandeling' in? ''De behandeling is opgebouwd uit drie fasen. De eerste fase is de diagnose. De diagnose transseksualiteit wordt niet op een achternamiddag gesteld. Het duurt maanden voordat de hele levensgeschiedenis verteld en geanalyseerd is en vooral alle ins en outs van een geslachtsaanpassing besproken zijn. Vaak hebben transseksuelen uiterst irreele verwachtingen van de aanpassing. Een grote grove kerel die verwacht dat hij een beeldschone vrouw zal worden, moet je op de beperkingen wijzen. Ook zijn niet in een klap alle problemen opgelost waarmee ze nu te maken hebben. Sterker: er zullen nog problemen bij komen. Transseksuelen die hun partner kwijtraken, hun kinderen niet meer mogen zien, hun baan verliezen. Ons wordt wel eens verweten dat we een ontmoedigingsbeleid voeren, maar ik vind dat je niet voorzichtig genoeg kunt zijn. Een geslachtsaanpassing kun je tenslotte nooit meer ongedaan maken. Is de diagnose transseksualiteit eenmaal gesteld dan wordt de patient doorverwezen naar de internist en kan de hormoontherapie beginnen. Biologische mannen die oestrogenen gaan gebruiken, worden molliger en beginnen borsten te krijgen. De anti-androgenen die ze daarnaast nog krijgen voorgeschreven, onderdrukken de erecties en maken op den duur de testes kleiner. Biologische vrouwen krijgen door androgenen-gebruik een mannelijker vetverdeling, meer lichaamsbeharing en een lagere stem.

''Het gebruik van hormonen luidt na de diagnose de tweede fase van de behandeling in: de 'Two-year, real-life diagnostic test'. In deze fase wordt de transseksueel geacht zich permanent en zo volledig mogelijk te manifesteren als iemand van het andere geslacht. Wanneer deze fase volgens de betrokkene en volgens ons naar tevredenheid verloopt mag de transseksueel door voor de laatste fase: de operatieve ingrepen. MVs zijn in principe in een keer klaar: zowel de castratie en het weghalen van de penis als de constructie van een zogenaamde 'neo-vagina'

geschieden met een operatie. Bij VMs worden in elk geval borsten, eierstokken en baarmoeder verwijderd. Slechts een deel van de VMs laat vervolgens nog een penis en scrotum construeren. Vaak zorgde deze ingreep namelijk voor complicaties en was het resultaat van al die pijn en moeite een zeer matig functionerend geslachtsdeel. De laatste jaren worden de resultaten wat beter.''

U constateert dat geen van uw informanten spijt heeft van de geslachtsaanpassing. Kun je van mensen die zo'n onomkeerbare behandeling hebben ondergaan wel een eerlijk antwoord op de vraag naar spijt verwachten?

''Het is bijna een gewetensvraag die je ze stelt en je moet je inderdaad afvragen wat het antwoord waard is. Ik ga er vooralsnog vanuit dat ze de waarheid spreken. Mijn ervaring is dat mensen die twijfel of spijt hebben daar toch wel schoorvoetend mee komen. Er zijn mensen die zeggen: 'Het is me erg tegengevallen, ik ben er zoveel mee kwijt geraakt. Maar ja, ik had op een andere manier niet door kunnen gaan.' Voor veel transseksuelen is het een keuze uit twee kwaden. Ik denk dat we ons ook moeten realiseren dat wij - niet-transseksuelen - haast niet kunnen geloven dat een transseksueel ooit gelukkig kan worden. Gewoon omdat we er zelf niet aan moeten denken van geslacht te veranderen.''

Over de hele linie verloopt het proces van geslachtsaanpassing bij de vrouw-naar-man-transseksuelen - een derde van het totaal - aanmerkelijk gunstiger dan bij de man-naar-vrouw-transseksuelen. Deze nieuwe mannen hebben vaker werk, meer en duurzamer relaties, minder problemen met de familie. Hoe komt dat?

''In de eerste plaats zien VMs er vaak veel overtuigender uit als man dan MVs als vrouw. Ze vallen niet op als transseksueel. Dat is goed voor hun zelfbeleving, en bovendien hoeven ze niet bang te zijn dat ze in het openbaar ontdekt worden als voormalige vrouw. Ten tweede speelt mee dat de samenleving in het algemeen meer moeite heeft met mannen die zich in vrouwelijke richting ontwikkelen dan met vrouwen die de mannelijke kant opgaan. Het eerste wordt als een statusverlaging gezien, als een schending van ongeschreven patriarchale wetten. Mannen die als vrouw gaan leven, worden niet alleen in het openbaar maar ook in familie- en vriendenkring vaker blootgesteld aan kritiek dan vrouwen die man worden. Ten derde lijken het naar psychische constitutie twee verschillende groepen. VMs hebben vaak een stabieler ontwikkeling doorgemaakt... alsof ze niet zoveel problemen hebben gehad als jongensachtige meisjes. Voor hen komen de problemen met de lichamelijke rijping van hun vrouwenlichaam in de puberteit. Bovendien komen ze vaak al vrij jong bij de hulpverlening aan met hun gender-problematiek.

''MVs daarentegen zijn als jongetjes vaak gepest, zijn pispaaltje geweest in de klas... Ik denk dat dat voor een deel ook je persoonlijkheid vormt en je emotionele leven schaadt en dat die erfenis ook nog tijdens en na de behandeling merkbaar is.

Man-naar-vrouw-transseksuelen zijn nogal eens uitgesproken wantrouwige, ongemakkelijke patienten.''

Acht jaar na uw eerste onderzoek blijken elf van de honderdvijf MVs overleden. Is dat geen uitzonderlijk hoog sterftecijfer?

''Ik ben daar ook van geschrokken. Nu gaat het in mijn onderzoek om een beperkte groep dus je mag zo'n getal niet zomaar generaliseren. We weten inmiddels uit de studie van de internist Asscheman dat MV-transseksuelen een vijf maal zo hoge kans lopen op een vroegtijdige dood. Voor een deel betreft dat suicide, voor een deel de nadelige gevolgen van jarenlang oestrogeen-gebruik voor hart- en bloedvaten.''

Wat heeft u bij uw onderzoek het meest verrast? ''De moed en wilskracht van mensen om ondanks alle tegenslagen en eenzaamheid te overleven. Transseksuelen worden nooit gewone mannen of vrouwen; hun transseksuele achtergrond blijft een levenlang doorspelen. De geslachtsaanpassing is ook geen genezing, maar eerder een revalidatie. Door alle ellende heen hebben de meeste transseksuelen me er toch van weten te overtuigen dat ze baat hebben gehad bij de behandeling. En dat terwijl ook ik eigenlijk in mijn achterhoofd heb gehad dat deze mensen niet gelukkig kunnen worden. Ik vind de geslachtsaanpassing een hele legitieme oplossing, mits we goed diagnosticeren.''

Wat valt er nog te verbeteren aan de behandeling van transseksuelen in Nederland?

''Met het beperkte aantal mensen dat we hebben voor de hulpverlening aan transseksuelen kunnen we lang niet alles doen wat we zouden willen. Bij de diagnose beperken we ons noodgedwongen tot homo-anamnese waarbij alleen de patient zelf gehoord wordt. Liever zouden we door middel van hetero-anamnese ook ouders of partner er meer bij betrekken. Verder kunnen we transseksuelen maar beperkt begeleiden, en voor de naaste familie kunnen we helemaal niets doen.

Nazorg is er wel in medische zin, maar de psychologische begeleiding houdt op bij het ziekenhuisbed. Nu moet ik daar wel bij zeggen dat we soms via een omweg toch weer geopereerde transseksuelen aan ons bureau krijgen. Dat komt omdat de reguliere hulpverlening zoals de Riaggs geen raad weten met deze mensen en hen dan toch maar weer naar het ziekenhuis sturen. Tja... en verder zou ik in twijfelgevallen mensen wel eens een tijd willen laten wachten... kijken of de tijd het niet heelt. Maar dat is onethisch als je hun dan niet een alternatieve steunstructuur kunt bieden. Helaas... zoveel hebben we niet te bieden.''