Vliegtuig steeds veiliger, toch nemen ongelukken toe

De autorit naar het vliegveld is gevaarlijker dan de daarop volgende vliegreis. Vliegtuigen worden steeds veiliger gemaakt. Maar door de nog snellere groei van het aantal passagiers en vliegtuigen neemt de kans op ongelukken toe.

Wie in turbulente luchten in de leuningen van de vliegtuigstoel knijpt, stiekem het koude zweet van z'n voorhoofd wist, en zichzelf belooft nooit meer te vliegen als het toestel heel aan de grond komt, miskent enkele geheide statistieken. Die tonen immers aan dat vliegen steeds veiliger wordt en dat de autorit naar het vliegveld meer gevaren in zich bergt dan de daarop volgende vliegreis. Wie dertig jaar geleden in een Brits Comet-straalverkeersvliegtuig stapte had een kans van een op honderdduizend om het leven te laten. Bij vrijwel alle toestellen die het afgelopen decennium van de produktielijn liepen is die overlevingskans beter dan een op een half miljoen.

Toch maakt de wereld van de burgerluchtvaart zich zorgen. Naar verwachting zal het luchttransport in termen van passagier-kilometers de komende vijftien jaar verdubbelen en hetzelfde geldt voor het aantal verkeersvliegtuigen. Dat is althans de vurige hoop van de vliegtuigbouwers die rekenen op zestienduizend toestellen in 2005.

Deze groei is sterker dan die van de vliegveiligheid. Dus al neemt die veiligheid in de toekomst verder toe, dan nog zal het aantal vliegongevallen stijgen.

's Werelds grootste vliegtuigbouwer Boeing houdt daarom bij ongewijzigde omstandigheden voor 1995 rekening met een ongelukken-groei van 25 procent. Dat betekent onwelkome publiciteit voor de toch al kwetsbare burgerluchtvaart. “Wij zijn zeer afhankelijk van het publieke vertrouwen”, aldus Earl Weener, chef vliegveiligheid van Boeing in Seattle. “En het publiek zou graag zien dat er helemaal geen ongelukken meer gebeuren.”

Nu is perfectie onmogelijk. Al wordt daar wel naar gestreefd. Zo bedenken vliegtuigbouwers steeds weer nieuwe snufjes om de toch al riante overlevingskansen van de passagiers verder op te rekken. De piloten van moderne vliegtuigen kunnen tegenwoordig bij voorbeeld exact hun positie waarnemen op elektronische kaarten. Niet lang geleden moesten dat op omslachtige en minder nauwkeurige wijze doen met kompas, gewone kaarten en radiosignalen. Ook worden vitale onderdelen van het vliegtuig, zoals elektrische bedrading en hydraulische systemen, dubbel of zelfs drievoudig geinstalleerd op verschillende plaatsen in het vliegtuig. Als er zo'n systeem stuk gaat vliegt het toestel gewoon door. De modernste toestellen, zoals de Airbus A-320, de Boeing 747-400 en de Fokker-100 vliegen volgens het 'fly by wire'-principe en hebben ingenieuze Afcas-computers aan boord.

Die maken volautomatische landingen mogelijk, corrigeren vanzelf eventuele pilotenfouten - zoals te hard of te langzaam vliegen - en maken bepaalde gevaarlijke vliegbewegingen zelfs onmogelijk.

Pag. 14:

Zelfs de modernste vliegcomputer verschaft nog geen perfect vangnet

Maar ook op veel simpeler niveau valt vooruitgang te boeken. Zo is het volgens vliegtuigbouwer Boeing goed mogelijk de vliegveiligheid op te voeren met eenvoudige hulpmiddelen die allang bestaan en vaak uit laksheid of gemakzucht niet worden gebruikt. “Wij hebben niet altijd nieuwe, dure en sexy technologie nodig', oordeelt Earl Weener van deze fabriek. Dus lanceerde hij onlangs met een groep mede-ingenieurs na studie van 850 grotere ongevallen over de laatste dertig jaar een aantal handzame suggesties. Een daarvan haakt in op het droefgeestige feit dat bijna de helft van alle slachtoffers in vliegtuigen zaten die voortijdig de grond raakten. Vaak was dat onnodig geweest als piloten een eenvoudig instrument hadden gebruikt dat al sinds het begin van de jaren zeventig voorhanden is. Het betreft het 'ground proximity warning system' (GPWS) dat radiosignalen naar de grond kaatst om steeds de werkelijke vlieghoogte na te gaan. “Sinds 1975 stuurden piloten 66 keer onbedoeld hun toestel tegen de grond zonder dat er sprake was van mechanische problemen, slecht weer of falende luchtverkeersleiders”, ontdekte Weener. “In 44 gevallen was er geen GPWS aan boord of werd het niet gebruikt.” Was dat wel het geval geweest dan had de piloot een alarm gehoord en een elektronische stem die riep: 'Pull up!, Pull up!' Zo'n vernuftig apparaat wordt al voor dertigduizend dollar aangeboden maar wereldwijd gebruiken 460 luchtvaartbedrijven het nog niet. Hoewel vrijwel alle Westerse bedrijven dat wel doen, blijft er een probleem: het apparaat gaat, evenals een doorsnee anti-inbraakalarm, nogal eens onnodig af zodat piloten de neiging hebben het te negeren of uit te schakelen. Vandaar het advies de nieuwste en verbeterde versies te installeren.

Omdat niet minder dan 41 procent van alle vliegongevallen kort voor of tijdens de landing plaatsheeft, moedigt Boeing luchthavens in de hele wereld aan een elektronisch 'instrument landing system'(ILS) aan te schaffen. Dat systeem zendt twee bundels radiosignalen uit die door het aankomende vliegtuig worden opgevangen en omgezet in gegevens over de gewenste hoogte, richting en snelheid. Die informatie kan ook direct worden doorgegeven aan de automatische piloot van het toestel waardoor het zelfs met een zicht van luttele tientallen meters kan landen. Dit ILS kost een miljoen dollar maar slechts 1800 van de 4000 grotere vliegvelden in de wereld gebruiken het.

Boeing komt ook nog met een meer omstreden suggestie. Alle grotere vliegtuigen hebben een bandapparaat aan boord waarin de vluchtgegevens worden opgeslagen, de zogeheten 'zwarte doos' ook al is hij meestal oranje van kleur. Die wordt na ongelukken geopend om de toedracht te reconstrueren. Boeing suggereert nu deze gepantserde doos geregeld te openen om het vlieggedrag van piloten na te gaan en eventuele riskante gewoonten tijdig te corrigeren. Sommige Westeuropese maatschappijen doen dat al. Maar vooral in de Verenigde Staten verwerpen pilotenvakbonden zo'n 'spion in de cockpit'. De passagiers zullen daar vermoedelijk anders over denken. Temeer daar twee derde van alle vliegongelukken sinds het begin van het 'jet'-tijdperk, ruim dertig jaar geleden, zijn toegeschreven aan fouten van piloten.

Uit zorg over dit enorme aandeel van de 'menselijke factor' in de ongelukkenstatistieken ontwierp de Britse Civil Aviation Authority onlangs voor piloten een cursus aangepaste gedragspsychologie. Die moet worden afgerond met een succesvol examen wil de aspirant-vlieger kans maken op een brevet. Cursusleider Stan Brown vertelt in zijn kantoor op de Londense luchthaven Gatwick: “De cursus gaat globaal over de fysieke en psychische aspecten van het vliegen, over spanningen en vermoeidheid en de vraag hoe die kunnen worden beheerst, en over de aanpassingen van de techniek aan de aard en de begrenzingen van de mens.” Brown illustreert: “Wij proberen de cursisten te laten begrijpen waarom bepaalde dingen perse moeten worden gedaan en ze bewust te maken van menselijke tekortkomingen. Zoals de beperkte capaciteit van het korte termijn-geheugen en de noodzaak om daarom voortdurend notities te maken.” Brown en zijn collega's proberen ook duidelijk te maken dat iemands persoonlijkheid van belang kan zijn in extreme situaties. “Een extravert type zal waarschijnlijk geneigd zijn meer risico te nemen terwijl een introvert iemand te laat kan reageren op iets ongewoons.” Dan is er de stress, thuis, op de luchthaven en in de lucht. “Je kunt er niet altijd veel aan doen”, meent Brown, “maar het leren van stress-management kan helpen. Je ziet bij voorbeeld dat piloten in situaties van grote druk soms handelingen uitvoeren die horen bij vliegtuigen waarin ze vroeger vlogen. Dat is een levensgevaarlijke vorm van spontane regressie en het is goed als vliegers zich van dat verschijnsel bewust zijn.”

Gebrek aan spanning kan evenzeer moeilijkheden veroorzaken. “Tijdens start en landing wordt veel van de piloten gevraagd”, zegt Brown, “maar daar tussenin dreigt te veel ontspanning en is het eerder een probleem de vliegers alert te houden. Ik ken gevallen van vliegtuigbemanningen die collectief in slaap vielen en gelukkig bijtijds werden gewekt door alarmbellen of grondstations.”

De toenemende automatisering van de cockpit versterkt dat probleem. Stan Brown: “Hoe minder een mens doet, hoe minder hij ook wil doen en dat is een gevaar waarvoor wij voortdurend waarschuwen.” Een andere zorg is dat oudere piloten vaak moeite hebben met de automatisering van het vliegen, in moeilijke omstandigheden alle vertrouwen in automaten laten varen en weer overschakelen op handbediening. “Dat kan kostbare seconden kosten”, aldus cursusleider Brown. “Voor zulke piloten zijn niet de automatische apparaten het probleem maar hun eigen vingers.”

Zijn er tijdens de cursus ook nog speciale 'eye-openers' voor de cursisten? “Ja, zelfs letterlijk”, antwoordt Brown. “Piloten staren vaak uit de cockpit-ramen zonder dat ze in feite iets zien, vooral als het om een stabiel object gaat. Een tegemoetkomend vliegtuig, dat je kan raken, is zo'n stabiel object. Het is een moeilijk te ontwaren stip in de verte die plotseling groot wordt. Als een tegenvlieger op anderhalve seconde van je verwijderd is en achthonderd kilometer per uur vliegt, kun je nog maar een graad van richting veranderen. Veel vliegers realiseren zich dat niet.”

Toch meent Rudi den Hertog, chef-ingenieur van de Fokker-100, dat vliegtuigongelukken te vaak en te gemakkelijk aan fouten van piloten worden toegeschreven. Hij zegt: “Als onderzoekers van ongelukken over pilotenfouten spreken, bedoelen ze eigenlijk te zeggen: wij weten niet waarom de bemanning de verkeerde actie heeft ondernomen of helemaal geen actie ondernam. Pilotenfout is dan een te gemakkelijke conclusie en daarmee blijft dieper speurwerk naar de werkelijke oorzaak achterwege. Fouten van de piloot kunnen bij voorbeeld in de hand worden gewerkt door fouten van de luchtverkeersleiding, van de vliegmaatschappij, van de vliegtrainers, en van de vliegtuigontwerpers.”

Op dat laatste punt voelt Fokker-man Rudi den Hertog zich speciaal aangesproken. Hij vertelt: “In mijn visie is een zogenaamde pilotenfout in wezen een manco in de relatie tussen mens en machine.

Dat verplicht de fabrikant van de machine eveneens mee te speuren naar de oorzaken van ongelukken en alles te doen om die te voorkomen.''

Belangrijk is, volgens Den Hertog, dat er veel scherpere internationale regels moeten komen voor ontwerp en inrichting van de cockpit, over de logische plaats van knoppen en panelen, en over hun vormen.

Zelfs in moderne vliegtuigcockpits komen nog erbarmelijke ontwerpfouten voor. Zo zitten knoppen voor de bediening van de linker motor soms rechts op het cockpitpaneel en andersom. Dat was twee jaar geleden mede aanleiding voor het neerstorten van een Boeing-737 van British Midland nabij het Britse Kegworth. Toen vloog de rechtermotor in brand en schakelde de bemanning per abuis de goed lopende linker motor uit.

Den Hertog: “Een cockpit moet niet alleen strikt logisch zijn ingericht, je moet verder gaan. Vroeger had je vele soorten hoogte- en snelheidsmeters die veel oogbewegingen nodig maakten. Die hebben wij nu zoveel mogelijk samengevoegd waardoor de positie van het toestel sneller kan worden afgelezen.”

Is de technische topman van Fokker niet bezorgd dat de voortgaande automatisering van de cockpit zal leiden tot verveelde en meer zorgeloze vliegers die hun vak dreigen te verleren? “Bij sommige vormen van automatisering worden piloten in een passieve rol gedrukt en staat de computer centraal”, antwoordt Den Hertog. “Volgens de achterliggende filosofie zijn er eigenlijk maar twee wezens nodig in de cockpit: een piloot en een hond - de piloot om de hond te voeden en de hond om de piloot te bijten zodra hij iets aanraakt. Met andere woorden: de piloot is een potentiele brokkenmaker en de automatisering is inherent goed.”

Volgens Den Hertog is dat inderdaad funest. Hij zegt: “Wij hebben daarom onze Fokker-100 niet geautomatiseerd terwille van de automatisering. Het voornaamste doel is het verbeteren van de veiligheid en het helpen van de piloten. Dus blijft het noodzakelijk de piloten voortdurend bij het vliegen te betrekken en alert te houden. Daarom laat het automatische vluchtcontrolesysteem van de Fokker-100 de vlieger voortdurend zien wat er gebeurt, wat er eventueel wordt gecorrigeerd en waarom.”

Overigens erkent Fokkers chef-ingenieur dat zelfs de modernste vliegcomputers geen perfect vangnet verschaffen en soms 'gaten'

vertonen, waardoor de piloot alsnog snel op handbediening moet overschakelen. Dat ligt dan niet zozeer aan de computer als wel aan de piloot. Den Hertog: “Zo'n gat ontstaat als een piloot een combinatie van fouten maakt die de computerprogrammeurs niet hebben kunnen verzinnen.”

Kan het daarom niet veiliger zijn om vliegtuigen met computers en zonder piloten de lucht in te sturen? “Ik denk dat wij dat technisch wel zouden kunnen klaren”, zegt de grijnzende chef-ingenieur, “maar ik betwijfel of de passagiers daar aan toe zijn.”

    • Ferry Versteeg