Met een paraplu in de leeuwekuil

Een veelgebruikt middel bij epidemiologisch onderzoek vormen de zogenaamde case-control studies. De Amerikaanse hoogleraar Douglas R. Anderson toonde elegant de voetangels en klemmen daarin aan.

In kleine dorpjes, wijkjes en straten wordt soms opgemerkt dat in twee jaar tijd 13 mensen aan kanker lijden of al zijn overleden. Dit leidt tot ongerustheid, rondkijken en het uitsteken van de beschuldigende vinger naar zuivelfabriek, zwemwater, nucleaire opwerkingsfabriek, giftige grond of nationale luchthaven als de oorzaak van de ziekte.

Gemeente en pers worden ingeschakeld en de gemeentelijke gezondheidsdienst begint een onderzoek. De epidemioloog van de GGD kan, als hij de zaak grondig aanpakt, het verleden de groep zieken vergelijken met de als risicovol aangemerkte vroegere bezigheden van een groep mensen die qua opleiding, inkomen, geslacht en geboorteplaats een soortgelijke achtergrond heeft, maar die niet aan kanker lijdt. Epidemiologen spreken dan van een case-control-studie.

De resultaten van zo'n studie zijn altijd minder overtuigend dan die van een prospectief 'gerandomiseerd' experiment (twee groepen ontstaan door loting en worden een tijd gevolgd), maar hoe gevaarlijk ze werkelijk kunnen zijn liet de epidemioloog prof. D.R. Anderson nog eens zien in het Journal of Clinical Epidemiology (vol.44, 335-337, 1991).

Voor de leeuwen Het begon voor Anderson allemaal lang geleden toen hij op een zonnige dag met zijn dochtertje in de nieuwsgierige leeftijd wandelde die vroeg waarom hij zijn paraplu bij zich droeg. Hij zei haar dat hij nog nooit door een leeuw was aangevallen als hij een paraplu bij zich had.

Het kind sprak haar twijfels uit over haar vaders strategie. Dat liet hij niet op zich zitten.

Het probleem zou met een prospectief gerandomiseerd onderzoek in de lokale dierentuin natuurlijk snel uit de wereld te helpen zijn, maar de auteur beschouwde dat als onethisch omdat hij het niet verantwoord vond deelnemers at random bloot te stellen aan het risico om zonder paraplu in de buurt van een leeuw te komen. Daarop begon een meer dan tien jaar durende zoektocht naar ander bewijs voor de leeuwwerende eigenschappen van paraplu's.

Een case-controlstudie moest uitkomst bieden. Het eerste probleem daarbij was het vinden van twee vergelijkbare groepen: mensen die door leeuwen waren aangevallen en zij die daaraan waren ontsnapt.

Een literatuurstudie leverde beschrijvingen van de mensen die door leeuwen waren aangevallen. Anderson ging daarbij ver terug in de tijd.

Samson die een aanval overleefde had geen paraplu bij zich. En ook de eerste christenen werden zonder paraplu's de Romeinse arena's ingejaagd. Romans, aldus Anderson, zijn weliswaar fictie, maar geven toch vaak een juiste beschrijving van de werkelijkheid. In avonturen in Afrika, meegemaakt door missionarissen, hun familie en bedienden, is vaak sprake van leeuwen maar nooit van paraplu's.

Vooral christenen Bij in totaal 298 leeuwe-aanvallen werd nooit van een paraplu melding gemaakt. Voor een normaal mens zou dit afdoende bewijs zijn, maar de epidemioloog neemt alleen genoegen met een controlegroep. Anderson had uit zijn literatuurstudie begrepen dat vooral christenen tot de risicogroep behoren en hij besloot daarom vast te stellen hoe vaak christenen die niet door leeuwen zijn aangevallen paraplu's bij zich dragen. Hij definieerde christenen als mensen die zondagsmorgens hun auto in de buurt van een kerk parkeren en er naar binnen gaan.

Anderson verzamelde gegevens van 20.643 kerkgangers op 207 zondagochtenden bij 16 kerken van 7 kerkgenootschappen. Gemiddeld had 10,9% daarvan een paraplu bij zich. Het percentage varieerde van 0 tot 88% en scheen gerelateerd aan het weer. Anderson: ''Weerrapporten zijn echter niet bijgehouden dus een statistisch bewijs kan niet worden geleverd. Dit lijkt een nuttig onderwerp voor een vervolgstudie.''

Van de vele waargenomen christenen werd er geen door een leeuw aangevallen. Het experiment levert een statistisch zeer significant resultaat: 0% van de aangevallenen had een paraplu, tegenover 10,9% van de controlegroep. Zonder paraplu door het leven gaan levert in de terminologie van de case-control-studies een oneindig groot relatief risico. Rekening houdend met een 95% betrouwbaarheidsinterval blijft het relatieve risico nog steeds 11 maal zo hoog. Redenerend vanuit het idee dat een leeuw at random aanvalt, wetend dat bijna 11% van de risicogroep een paraplu bij zich heeft, zou dus ook 11% van de aangevallenen een paraplu moeten hebben. Maar u weet inmiddels dat geen van de aangevallenen er een had. Dat kans dat dat toeval is, is kleiner dan 0,1%.

Preventie In de discussie, die ieder wetenschappelijk artikel besluit, wijst Anderson er nog eens op dat hier uitsluitend de functie van de paraplu als preventief instrument is gemeten. De paraplu is geen wapen waarmee een eenmaal ingezette aanval kan worden afgeslagen. Het heeft dan ook geen zin de paraplu pas in handen te krijgen als de leeuw al onderweg is.

Apart onderzoek is volgens Anderson nodig om de vraag te kunnen beantwoorden of andere wilde dieren ook door paraplu's worden afgeschrikt. IJsberen en ratelslangen zijn ook met plu niet te vertrouwen. Tegen bijtende honden, vooral als ze klein zijn, is de paraplu echter wel bruikbaar maar dan als wapen. Blaffende honden krijg je er echter niet mee stil.

De conclusie laat Anderson aan de lezers over. Hij suggereert er een aantal: -Draag altijd een paraplu bij je.

-''Stuff and nonsense!'' riep Alice in Wonderland. -Leeuwen vallen alleen op zonnige dagen aan wanneer normale mensen geen paraplu bij zich hebben. Regen, niet de paraplu, is het afweermiddel.

-Het resultaat kan bij toeval verkregen zijn, hoewel de kans daarop laag is.

Anderson's dochter, inmiddels wiskundestudente, over het resultaat: ''Wat een stomme conclusie. Daaraan kun je zien dat er iets fout is met je studie-opzet. Waarschijnlijk zit dezelfde fout in de andere onderzoeken die je publiceert (...)''

Klassieker Waarschijnlijk wordt dit artikel van Anderson een klassieker in het epidemiologie-onderwijs. Daar komt altijd wel het verband tussen de achteruitgang van de ooievaarsstand in Nederland en de vermindering van het aantal geboorten per 1.000 vrouwen aan de orde, maar dat is niet zo mooi opgeschreven. De case-control-studie tenslotte blijft een bruikbaar instrument, mits voorzichtig gehanteerd. Hij is nuttig voor het aantonen van verbanden waarvan de oorzakelijke samenhang daarna met ander onderzoek zal moeten worden aangetoond. Met onderzoek naar de invloed van milieufactoren en van voeding op de gezondheid is dat heel moeilijk. Prospectieve studies op dat gebied zijn vrijwel onmogelijk als ze langer dan een paar weken duren.

    • Wim Köhler