HET HART VAN DE DUISTERNIS

R. W. Goodgame. Aids in Uganda New England Journal of Medicine, 1990: 323; 383-7.

Of de misere van ziekte en dood in de wereld op ons TV-scherm komt, en daarmee op ons netvlies, geweten of geheugen, hangt van toevalligheden af. Medelijden neemt, net als de intensiteit van licht, af met het kwadraat van de afstand.

Kinderen krijgen net als zeehondjes meer belangstelling dan bejaarden, rampen zijn boeiender dan chronische ziekte en voor sommige beelden als honger in Afrika, is door troosteloze herhaling een zekere afstomping bereikt. In ons land, waar een derde van de bevolking met overgewicht tobt en een op de vijf Nederlanders voedingssupplementen van knoflook tot zeewier gebruikt om de vermeende eenzijdigheid van de voeding aan te vullen, schiet het begrip te kort voor de zwarte hongerlijders, voortgejaagd tussen stammenoorlogen, naar een voedseluitdeling van een huloporganisatie. Net als het Zweedse wittebrood na de eigen hongerwinter lijken die beelden van een andere planeet, uit een andere tijd.

De realiteit van ziekte en dood in Afrika is zo groot en dwingend en de bestrijding ervan zo kansarm, dat velen geneigd zijn tot mentale afschrijving van het probleem. Een werelddeel vol corruptie, stammenoorlogen, wapenaankoop en oncontroleerbare epidemieen zakt weg in de eigen ellende zonder dat we er veel aan kunnen doen.

Dat laatste mag dan de emotionele reactie en afkeer van de TV-kijker zijn, zo gemakkelijk ligt het niet. Afrika ontving van Oost en West royaal ontwikkelingshulp zolang iedere partij invloed wilde winnen, met wapens, roebels, dollars en prestigeprojecten als spoorlijnen, dammen, havenaanleg of toeristische ontginning. Nu de rol van het communisme ook in Afrika is uitgespeeld, zijn investeringen politiek minder lonend geworden en richt men zich op economische invloed in Oost Europa, waar het nationaal inkomen nog altijd, ook onder de armoedigste omstandigheden, vele malen hoger is dan in het welvarendste Afrikaanse land. Afrika zucht ondertussen onder een enorme schuldenlast die bijna de helft van alle verdiensten door export opeist terwijl de wereldhandelsprijzen voor Afrikaanse landbouwprodukten steeds verder zijn gedaald. De neerwaartse spiraal van corruptie, verspilling, schuldengroei en afnemende investeringen verlagen de geringe welvaart en verhogen de gigantische ziektelast.

De expert op het gebied van medische zorg in de derde wereld, dr. Michael King, heeft er dan ook voor gepleit ontwikkelingshulp afhankelijk te stellen van geboortenbeperking omdat nog meer monden de last van honger en gebrek alleen maar zullen vergroten. Menig Afrikaan zou, als de lijdende Job van het Oude Testament, zijn geboortedag kunnen vervloeken en verbetering van zijn lot en dat van zijn familie ligt niet voor de hand. Je kunt tussen Cairo en Kaapstad maar beter niet geboren worden.

Overheid, ontwikkelingshulp of prive organisaties kunnen hun best doen maar alle gezondheidszorg is uiteindelijk gebaseerd op enige politieke stabiliteit en welvaart en die is van Liberia tot Somalie en van de Soedan tot Mozambique nauwelijks te verwachten. De verslechtering van dat alles heeft vrijwel binnen een postkoloniale generatie plaats gehad en wordt in toenemende mate gecompliceerd door de effecten van AIDS, dat daar naar de statistiek een epidemie is tegen een randverschijnsel in Nederland.

Een voorbeeld levert Oeganda, tot de onafhankelijkheid in 1962 een welvarende Engelse kolonie waarin vier grote stammen met een bloedige historie redelijk samenleefden. Er was toerisme, Engels recht, redelijk bestuur, een zekere welvaart en de beste medische hogeschool van Afrika. Na de staatsgreep van 1971 kwam Idi Amin met zijn opvolgers, een bloedige stammenoorlog met het verlies van vrijwel alle overheidsvoorzieningen en welvaart. De Oostafrikaanse samenwerking met Kenya en Tanzania kwam aan een eind en de landbouw en het toerisme, als bronnen van inkomsten, zakten weg.

Inmiddels is bij alle kwalen het Afrikaanse probleem in de publiciteit gekomen en zo lijkt Oeganda het schoolvoorbeeld van AIDS in Afrika te zijn, omdat het land als eerste het probleem niet ontkende en met de Wereld Gezondheids Organisatie een nationaal programma van onderzoek en behandeling probeerde op te zetten. Daarbij bleek het aantal sexuele partners, contact met prostituees en eerdere seksueel overdraagbare infecties in hoofdzaak het risico te bepalen en dat risico was over de gehele bevolking verspreid, zij het niet in gelijke mate. Barmeisjes blijken voor tweederde seropositief te zijn, vrachtwagenchauffeurs voor eenderde en de meeste AIDS -patienten zijn tussen 20 en 40 jaar. De infectie is zo algemeen verspreid dat vaststellen van hoge risico's nauwelijks zinvol meer is. In de hoofdstad Kampala blijken zwangeren en bloeddonors in een kwart van de gevallen seropositief, verspreid over alle leeftijden, beroepen en stammen. De infectie met het HIV-virus doet de afweer tegen vele infecties, tuberculose voorop, aanzienlijk afnemen, temeer daar waar tuberculose al ruimschoots voor de AIDS-epidemie in Afrika verbreid was. Van de bevolking, die iets groter is dan die van Nederland, is naar schatting 1 miljoen mensen seropositief.

Bij een positieve Mantouxreactie op aanwezigheid van tuberkel bacterien bij 60 tot 80% van volwassen Oegandezen wordt berekend dat er jaarlijks 40.000 nieuwe tuberculosegevallen zullen optreden onder seropositieven. Dat maakt Oeganda tot het land met de hoogste TBC-cijfers ter wereld, zonder de financiele middelen om de geneesmiddelen ertegen te kunnen importeren. Die tuberculose bij seropositieve mensen verkort hun bestaan nog meer, maar legt ook een enorm beslag op ziekenhuisbedden en het risico van verdere besmetting van anderen. Een op de drie ziekenhuisopnamen is dan ook veroorzaakt door ernstige vormen van tuberculose.

Het beginstadium van AIDS wordt bepaald door in de omgeving aanwezige ziektekiemen waartegen de afweer is verzwakt. Het zijn in Afrika vooral bacterien, schimmels en parasieten die chronische diarree veroorzaken met extreme vermagering als gevolg. Bestaande infectieziekten, als syfilis, toxoplasmose en hepatitis krijgen bij verminderde afweer de kans op te flakkeren en relatief onschuldige malaria waartegen enige afweer is verkregen, kan zich voordoen in fatale vormen.

Onderzoek op seropositiviteit als routine is in Oeganda niet mogelijk. De diagnose AIDS wordt met redelijke betrouwbaarheid op klinische gronden gesteld en de ziekte komt zoveel voor en is zo opvallend dat bloedonderzoek er weinig verdere zekerheid aan toe heeft te voegen, al is het soms moeilijk tussen de veelheid van infectieziekten AIDS van andere, behandelbare aandoeningen te onderscheiden.

Seropositieve mensen zonder manifeste AIDS kunnen op dit moment een zekere bescherming tegen infecties en onderdrukking van virusvermeerdering verwachten van nieuwe, antivirale middelen, die in Afrika niet ter beschikking staan. Het testen op seropositiviteit heeft weinig zin als de overheid zelfs de simpelste middelen niet ter beschikking kan stellen in een land dat als eerste de economische chaos heeft te bestrijden. Waar vooral alledaagse infectieziekten, bij preventie en behandeling, redelijk bestrijdbaar zijn, heeft de zorg voor AIDS-patienten een zeer lage prioriteit en de gezondheidszorg laat ze naar huis gaan om te sterven.

In die wanhoop bloeit er een systeem van alternatieve geneeswijzen, versterkt door kruidendokters, tovenaars en priesters, waarin amuletten, offers en geld een grote rol spelen.

De gezondheidszorg is zich ervan bewust dat met een dozijn geneesmiddelen, van antituberculose middelen tot aspirine, codeine, antimalaria tabletten en enkele antibiotica, de AIDS -patient tenminste een minimum aan zorg en behandeling kan worden geboden en buitenlandse organisaties zijn bereid die hulpverlening te betalen. In de praktijk komt er weinig van terecht want er is geen getraind personeel, er ontbreken eenvoudige faciliteiten in ziekenhuis of polikliniek en de Afrikaanse patient komt terecht bij kruidendokter of tovenaar.

Bij dat alles groeit het probleem sneller dan de oplossing. Als in Afrika ieder jaar 12% van alle seropositieven manifeste AIDS ontwikkelt dan betekent dat voor Oeganda 10.000 nieuwe gevallen per maand, tegen duizend in Nederland gedurende 8 jaar. Daartegen is geen enkel systeem van zorg opgewassen en bij dat alles komt dat in Oeganda het ongebruikelijk is de patient mee te delen dat hij of zij AIDS heeft.

Er is geen hulp of troost en geen behandeling en de enige reden voor de Afrikaan om een dokter te bezoeken is om genezing te verkrijgen en niet slecht nieuws.

De ziekte is echter zo algemeen verspreid dat patienten zelf weten waaraan ze lijden en ook de kans als seropositief een ander te besmetten, vergt een open benadering van gezondheidswerkers en patienten, iets dat nu door de overheid wordt aangemoedigd.

Een Amerikaanse zendingsarts, uitgezonden door de zuidelijke Baptistengemeente in Texas, zegt dat ook in Oeganda het lijden wordt gevreesd maar ook aanvaard en vaak moedig wordt gedragen. In zijn ervaring met honderden AIDS-patienten en hun familie zegt hij dat stilte en verzwijgen de ziektelast meer verzwaren dan een eerlijke discussie.

Afrikaanse overheden die de AIDS-problematiek in hun land niet verzwijgen of ontkennen, leggen alle nadruk op preventie door vermindering van promiscuiteit die tot het alledaagse levenspatroon van die samenleving behoort. Ook als die voorlichting enig succes zou hebben, zullen er miljoenen mannen, vrouwen en kinderen in Afrika aan AIDS sterven in een epidemie die een hele generatie van psotkoloniale geboorten zal uitdunnen zoals in de Europese pestepidemieen van de verschrikkelijke veertiende eeuw. Op de Afrikaanse kalender lijkt het nu 1348, een wereld vol oorlog, godsdienststrijd, ziekte, honger, gebrek, corruptie en kindersterfte. Onze slimme wapens kunnen er weinig aan veranderen en zijn er ook niet op gericht, maar dat maakt menselijke zorg en compassie niet overbodig in wat de schrijver Conrad als de 'heart of darkness' beschreef.