Aangeboren heupdysplasie valt goed te verhelpen; Als afwijking tenminste vroeg wordt opgespoord

Als je een aangeboren heupdysplasie na de geboorte niet vroeg behandeld, dan leidt dat waarschijnlijk bij veel mensen tot vroege heupslijtage.

Die mensen komen later, als ze dertig, veertig jaar oud zijn, met pijnklachten bij de orthopedisch chirurg. Soms zijn de kalchten zo erg dat er operatief moet worden ingegrepen. Behandeling in het eerste levensjaar bespaart dus heel wat leed en werkt bovendien kostenbesparend.''

Dat zegt dr. Bart J. Burger, artsassistent op de afdeling orthopedie van het Academisch Ziekenhuis Leiden. Hij werkte mee aan een groot onderzoek van de Rijksuniversiteit Leiden naar de lange termijn resultaten van screening en behandeling van aangeboren heupdysplasie (The Lancet, 1990; 336: 1549). Daarbij ging het om 14.264 kinderen die tussen 1971 en 1980 werden onderzocht. Van die kinderen werden er indertijd 285 behandeld wegens heupdysplasie.

Bij een aangeboren heupdysplasie is de heupgewrichtskom, waarin het dijbeen beweegt, te steil en te ondiep. Het been kan dan gemakkelijk uit de kom schieten. Volgens de Leidse onderzoekers komt heupdysplasie heel vaak voor: bij maar liefst 5, 6 procent van de onderzochte kinderen bleek er een rontgenologisch aantoonbare heupdysplasie te bestaan.

Direct na de geboorte werd elk kind getest met de handgreep van Barlow. Daarmee kunnen alle ernstige gevallen opgespoord worden. Dat zijn gevallen, waarbij het dijbeentje al uit de kom ligt (heupluxatie) en ook die waarbij het beentje gemakkelijk uit de kom gelicht kan worden (subluxatie). Men spreekt dan van 'een positieve Barlow' en die kwam voor bij 140 kinderen (1% van het totaal).

Spreidbroek

In die gevallen werd er meteen behandeld. Dat gebeurde met een spreidbroek en in enkele zeer ernstige gevallen werd de baby eerst enige weken behandeld met een flexibele spalk. Beide hulpmiddelen zijn bedoeld om de beentjes in een gespreide stand te houden. In die houding wordt een (nieuwe) luxatie voorkomen. Het voordeel van een spreidbroek of spalk boven de ouderwertse gipsbroek is dat de beentjes daarin nog wat kunnen bewegen en dat het kind makkelijk te verschonen is. Een spreidbroek moet langdurig gedragen worden - een jaar of zelfs langer - net zolang tot uit rontgenfoto's blijkt dat het gewricht zich goed heeft ontwikkeld.

Bepaalde baby's die bij de eerste Leidse screening geen positieve Barlow hadden, maar die wel behoorden tot groepen met een verhoogd risico, werden toen ze vijf maanden oud waren nogmaals onderzocht. Er werden rontgenfoto's van het heupgewricht gemaakt.

Stuitligging

Bij die risicogroep horen alle kinderen die in een stuitligging geboren zijn. Burger: “ Bij een stuitbevalling liggen de heupen van het kind de laatste weken voor de geboorte ingeklemd binnen het bekken van de moeder. Bij die kinderen is het gewrichtskapsel door de langdurige dwangstand zo overrekt dat hun dijbeentjes de eerste tijd na de geboorte makkelijk in en uit de kom kunnen.”

Voor deze follow-up werden ook kinderen opgeroepen die familieleden hebben met heupklachten. “ De erfelijke factor is bij deze aandoening heel erg belangrijk. Wij hebben in de familie-voorgeschiedenis teruggekeken tot in de vierde graad. Dat gaat misschien wat ver. Het kan vermoedelijk wel beperkt worden tot de eerste graads verwanten.”

Van de in Leiden onderzochte kinderen met een positieve Barlow bleek 34 procent erfelijk belast. Bij de resterende kinderen met een dysplasie was dat 15 procent. Verder kwamen heupluxaties vier keer zo vaak voor bij meisjes als bij jongetjes. Het is niet duidelijk of dat een hormonale invloed op het heupkapsel is of het gevolg van de vrouwelijke overerving van de vorm van de kinderheup. In zijn totaal bleek heupdysplasie in de vijfde maand bij 15 procent van de kinderen met een verhoogd risico voor te komen.

Een bijzonder aspect van het onderzoek is dat men ook bekeken heeft of er nog veel gevallen van heupdysplasie of zelfs luxatie gemist worden als men alleen risicogroepen screent. Daarom werden twee groepen bij wie alleen de test van Barlow werd uitgevoerd alsnog rontgenologisch onderzocht. De eerste groep van 596 kinderen op de leeftijd van vijf maanden en een tweede groep van 4365 kinderen op de leeftijd van twee jaar. Hieruit bleek dat de test van Barlow zeer gevoelig is voor het opsporen van de heupluxatie omdat maar drie kinderen (0, 02%) met een luxatie over het hoofd waren gezien.

daarentegen bleek dat bij 2 tot 3 procent van de kinderen uit de controlegroep heupdysplasie voorkwam. Een heupdysplasie zonder luxatie wordt dus met de test van Barlow vaak gemist; de test is daarvoor gewoon ongeschikt. Tegenwoordig wordt er daarom bij risico-groepen gebruik gemaakt van echografie met ultrageluidsgolven of van onderzoek een lage dosis rontgenstraling.

Versleten heup

Het grote aantal gevallen van dysplasie dat tegenwoordig opgespoord wordt, vormt tegelijk natuurlijk een probleem. Moet je ze allemaal behandelen? Lopen al die kinderen een reeel risico om al op een betrekkelijk jonge leeftijd een versleten heup te krijgen?

Volgens Bart Burger is dat zeker het geval: “ Bij dysplasie valt de kop van het dijbeen deels buiten de benige rand van de gewrichtskom. Dat levert een groot risico op vroege slijtage. Bij de 285 in Leiden behandelde kinderen was de dysplasie zo ernstig dat zonder behandeling een reele kans op vroege heupklachten zou bestaan.”

Het is overigens zo dat bij maar liefst 40 tot 50 procent van de in Leiden behandelde kinderen nog een zekere restdysplasie is overgebleven. Bart Burger vindt dat je dit geen mislukkingen mag noemen: “ Succes betekent hier een heup die niet van normaal te onderscheiden is, de rest is niet optimaal, maar we weten uit de follow-up van deze kinderen dat die lichte dysplasie in de loop der jaren vaak nog spontaan herstelt. Op dit moment gaat het de kinderen erg goed.”

Dat zegt natuurlijk nog niet zo erg veel: het gaat bij een heupdysplasie om effecten die pas op de lange termijn echt problemen gaan geven. Nu zijn de behandelde kinderen uit het Leidse onderzoek tussen de 10 en 20 jaar oud. Of de behandeling echt succes heeft gehad kan pas beoordeeld worden als ze nog eens onderzocht worden op hun veertigste.

Beter wachten

De aanpak van heupdysplasie is in de afgelopen jaren een stuk veranderd. In de periode waarnaar het Leidse onderzoek terugblikt (1971-1980) werden ook lichtere afwijkingen, zoals luxeerbare heupen meteen na de geboorte behandeld. Dat is tegenwoordig niet meer de gewoonte. In dezelfde Lancet (1990; 336: 1553) staat ook nog een publicatie van prof.dr. P. M. Dunn uit Bristol. Die toont met een vergelijkend onderzoek aan dat je bij een luxeerbare heup beter een paar weken kunt wachten met behandelen. Bij 71 procent (!) van de kinderen bleek de heup zich klinisch en anatomisch (sonografisch onderzocht) spontaan te herstellen. Een groot aantal te luxeren heupen is vermoedelijk het gevolg van de slappe gewrichtsbanden vlak na de geboorte.

Ook in Leiden is men tegenwoordig terughoudender. Een luxatie wordt meteen behandeld, maar bij de luxeerbare heupen wacht men een paar maanden af. De behandelingsresultaten lijken daarmee niet achteruit te gaan. Een aantal kinderen blijkt in die paar maanden wachttijd spontaan te herstellen.

Door het afwachten blijkt een ernstige complicatie van de behandeling (avasculaire kopnecrose) beduidend minder frequent voorkomt. Daarbij raakt de kop van het dijbeen afgeplat en kan een ernstige heupmisvorming ontstaan. Burger vraagt zich af of er in het verleden niet een heleboel gevallen te vroeg behandeld zijn. Dat is ook de strekking van de twee artikelen in 'The Lancet'.

“Het is een beetje een vingerwijzing: laten we in 's hemelsnaam niet teveel behandelen. Tegelijk moeten we er wel voor zorgen dat er een systematische screening komt, want we kunnen er zoveel ellende mee voorkomen.”

tekening: Een onopgemerkte heupluxatie bij een kind (dus een ernstige heupdysplasie die tot een ontwrichting heeft geleid) heeft zeer ernstige gevolgen: de behandeling wordt moeilijker en minder succesvol naarmate het kind ouder is. Een onbehandelde luxatie leidt tot mankheid. Een heupluxatie moet zo snel mogelijk na de geboorte behandeld worden, omdat het anders heel moeilijk wordt om het dijbeentje weer in de kom terug te plaatsen zonder dat er schade ontstaat. De gewrichtsbanden kunnen namelijk korter worden als de heupkop uit de kom ligt.

Als de heupluxatie te laat wordt opgemerkt moet er enige weken met gewichten tractie op de beentjes uitgeoefend worden om de gewrichtsbanden voldoende op te rekken voordat heupkop weer teruggezet kan worden. Eventueel is daarvoor zelfs een operatie nodig. Die dingen zijn voor zo'n kleine baby (en de ouders) natuurlijk verschrikkelijk. In sommige gevallen is zelfs een operatie nodig.

Waar moet je als ouders en als huisarts nu op letten om een heupluxatie niet over het hoofd te zien?

- of de beentjes wel goed wijd kunnen en of de luier er goed tussen wil.

- of er verschil bestaat tussen links en rechts. Misschien kan het ene been beter gespreid worden dan het andere.

- of de lengte van de beentjes verschillend is.

- of het kind vreemd loopt, maar dan is dus een laat verschijnsel.

- of de bilplooien asymmetrisch zijn.

foto: De spreidbroek is de eenvoudigste voorziening om de beentjes wijd te houden, daarmee wordt een nieuwe luxatie voorkomen en krijgen de gewrichten de kans om zich goed te ontwikkelen. Er zijn een heleboel alternatieven voor een spreidbroek (een harnas of beugels etc) en die werken allemaal goed.

    • Bart Meijer van Putten