Nederland is niet lichamelijk maar geestelijk ziek

De prijs die wordt betaald voor wat een van de beste gezondheidszorgen ter wereld was, is hoog. Circa zestig procent van de kosten van de gezondheidszorg wordt uitgegeven in het laatste half jaar van iemands leven. Het aantal opgenomen 65-plussers is de laatste jaren met vele procenten gestegen.

De intensivering van het sociale verkeer heeft behalve tot de voordelen van sportbeoefening ook geleid tot een hogere frequentie van letsel aan hart- en bewegingsapparaat. Die van het gemotoriseerde verkeer ging gepaard met een toename van het aantal ongevallen en die van het seksuele verkeer met de verspreiding van de tot nu toe ongeneeslijke ziekte AIDS.

Mensen worden vaak arbeidsongeschikt als gevolg van demotivatie of overbelasting, tot uiting komend in een stijgend ziekteverzuim of afkeuring voor het arbeidsproces op ondeugdelijke gronden. Zo zijn de uitgaven aan ziektes en arbeidsongeschiktheid, uitgedrukt in procenten van het bruto nationaal produkt, in Nederland met 13, 9 procent tweemaal zo groot als in Engeland (7 procent). 860.000 Nederlanders of 13, 5 procent van de beroepsbevolking is arbeidsongeschikt. In minder dan twintig jaar is het totale volume met 140 procent gestegen. Veertig procent daarvan wordt verklaard door de stijging van de beroepsbevolking.

De diverse arbeidsongeschiktheidsregelingen vragen nu 21, 5 miljard gulden. Dat is ruim tien maal zoveel als de kosten voor specialistische zorg. De indruk zou kunnen worden gewekt dat de Nederlander ziek is. Volgens een recente enquete voelt 90 procent zich echter gezond. De gemiddelde arbeidsproduktiviteit van de Nederlander is ook hoger dan waar ook in Europa. Dat moet ook wel, wanneer er op elke niet-werkende slechts 1, 4 werkende Nederlander is.

Is dit land ziek, zoals Lubbers zegt? Ja! Echter niet lichamelijk, maar geestelijk. Ik bedoel hiermee dat het vele Nederlanders aan zelfrespect ontbreekt. Zij hebben de ideologie van een verzorging van de wieg tot het graf te letterlijk genomen en vragen zich niet meer af wie hen verzorgt en hoe de daaraan verbonden kosten moeten worden betaald. Zij weten niet dat Homerus blind was en Beethoven doof.

De medicalisering van de gezondheidszorg wordt onder meer veroorzaakt door genetisch onderzoek, zwangerschapsonderzoek, vruchtbaarheidsonderzoek, baarmoederonderzoek, borstonderzoek, sproetenonderzoek en ten slotte overbodig onderzoek dat door de arts wordt gevraagd om zichzelf te beschermen of om een mondige patient tevreden te stellen.

BUREAUCRATISERING

De kosten van beheer en ziekenvervoer zijn tussen 1983 en 1990 met circa 25 procent gestegen van 2, 3 miljard gulden tot 2, 9 miljard. De kosten van beheer stegen in de periode 1981-1986 van 1, 2 miljard gulden tot 1, 9 miljard. Tezamen met de kosten van ziekenvervoer vragen zij in 1990 een bedrag van 2, 9 miljard gulden. De kosten van specialistische hulp bleven in al die jaren stabiel op 1, 8 miljard gulden, terwijl de rijksbijdrage aan academische ziekenhuizen in de periode 1981-1986 met 25 procent werd gereduceerd.

De kosten van gezondheidszorg in Nederland zijn ondanks de veroudering van de bevolking niet hoger dan de trend geweest. De kosten van beheer zijn daarentegen hoger geworden dan van de specialistische zorg. Het aantal bedden is gereduceerd en het aantal specialisten aan strikte beperking onderworpen. De produktiviteit werd verhoogd. Er werden meer patienten behandeld in minder tijd. De verpleegduur, die van 1982-1988 reeds werd verkort met twintig procent, daalde sinds 1987 met nog eens 45 procent.

Sinds de jaren zeventig is het aantal klinische operaties met ongeveer twintig procent afgenomen. De verschuiving van klinische naar poliklinische zorg en de veroudering van het patientenbestand in de kliniek hebben ertoe geleid dat de verpleging in de ziekenhuizen veel zwaarder is geworden. Toch wordt de produktiviteitsverhoging in de ziekenhuizen gewoonlijk niet vertaald in meer of beter gesalarieerd personeel in de patientenzorg, maar in technologie die of de kwaliteit van de zorg moet verbeteren of het bijvoorbeeld door automatisering mogelijk moet maken meer patienten in minder tijd te behandelen. In elke bedrijfstak zou dit onaanvaardbaar zijn geweest.

Met de budgettering heeft de overheid een aantal negatieve effecten bereikt, zoals een aanzienlijke vermindering van de rijksbijdrage aan de ziekenhuizen; de bijna volledige insnoering van de beleidsruimte van de ziekenhuisdirecties; een exploitatietekort in meer dan zestig procent van de 165 categorale ziekenhuizen; een reductie van het aantal bedden; onverantwoord lange wachtlijsten; overbelast personeel; een verzieking van het werkklimaat in veel ziekenhuizen. Het saldo van de budgettering is in elk geval dat de kwaliteit van de zorg is verminderd.

KWALITEIT

Nu is kwaliteitsnormering niet zo gemakkelijk, want hoe stellen we vast dat de ene behandelingsmethode beter is dan de andere? Het begrip efficientie of doeltreffendheid kan ons daarbij helpen. Zo kan men bijvoorbeeld stellen dat een behandelingsmethode economisch efficient is wanneer het de minst kostbare methode (input) is om het beoogde resultaat (output) te bereiken.

Een definitie van kwaliteit zou derhalve kunnen zijn: kwaliteit is het bereiken van welzijn in een minimum aan tijd met een minimum aan middelen. Het begrip welzijn wordt hier gebruikt, omdat we bij de gezondheidszorg te maken hebben met mensen en dus met een twee-eenheid van lichaam en geest. Zoals Heidegger reeds zei: “Das Leib des Menschens ist etwas wesentlich anderes als ein tierischer Organismus”. De factoren 'tijd' en 'middelen' bepalen de efficientie. Wanneer zij ontbreken of tot nul worden gereduceerd, is er per definitie geen sprake van kwaliteit (lange wachtlijsten). De paradox wil nu dat, in strijd met de gangbare mening maar niet met het voorafgaande, de kwaliteit van de zorg zal afnemen naarmate daaraan meer tijd en middelen worden besteed.

Het succes van de behandeling is gewoonlijk omgekeerd evenredig aan de dikte van de status. De diepte-investeringen blijven echter noodzakelijk omdat wat nu duur en tijdrovend is, in de toekomst goedkoop wordt en weinig tijd meer vergt. De geschiedenis kent daarvan talrijke voorbeelden. Staatssecretaris Simons en vele anderen zijn van mening dat er keuzen moeten worden gemaakt tussen essentiele zorg en niet-essentiele zorg. Nu ligt dat bij mensen wat moeilijker dan bij dieren, omdat het begrip essentiele zorg nimmer is gedefinieerd en vermoedelijk ook niet gedefinieerd kan worden. Het getuigt zelfs van arrogantie dit te doen, wanneer de overheid zelf nog geen enkele poging heeft gedaan om kwaliteitscriteria te formuleren en deze vervolgens te garanderen. Het is kortom een testimonium paupertatis. Alleen de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) heeft op overtuigende wijze geadviseerd dat voor alles indicatoren voor de kwaliteit van de zorg moeten worden ontwikkeld.

Verbetering van de kwaliteit van de zorg door reductie van tijd en middelen vereist deskundigheid van de zorgaanbieders, de verzekeraars, de overheid en de patient om wie het gaat. De participanten in het zorgcircuit zullen zich dus beter moeten kwalificeren dan tot heden het geval is. Voor artsen en specialisten wordt in Nederland in het kader van een 'education permanente' reeds veel gedaan. Dit postacademische onderwijs is echter niet verplicht en verbetering van het rendement is denkbaar. Board certification zoals in vele landen bestaat, zou eveneens een bijdrage kunnen leveren aan verbetering van de kwaliteit.

Dat verbetering van de deskundigheid een enorme opgave is, werd verwoord door niemand minder dan Querido in een beschouwing over de waanzinnige weeffouten in het stelsel van de gezondheidszorg en de problemen van de academische ziekenhuizen: “De artsen in opleiding tot specialist worden gebruikt als werkpaarden van het ziekenhuis, evenals klinische hoogleraren. Voor studie of onderzoek is nauwelijks tijd. Hoogleraren zitten tot over hun oren in de patientenzorg, voor onderwijs hebben ze geen tijd en daardoor weinig belangstelling. In de medische faculteiten wordt op hoog niveau specialistisch gewerkt. Het ziekenhuis, met al z'n gecompliceerde ziektegevallen dwingt dat af. Tijd voor bezinning ontbreekt. Dat is een essentieel tekort, omdat in de opleiding van specialisten bijvoorbeeld het leren vermijden van overbodige diagnostiek en het inschatten van het resultaat van een therapie van groot belang zijn. Immers, als ze zelfstandig functioneren, veroorzaken hun beslissingen een reeks gebeurtenissen, tot en met kostbare ziekenhuisopnames en dure behandelingen die ook de werkelijke kosten van de gezondheidszorg bepalen. Ze bedragen vaak het tienvoudige van het inkomen van de specialist”. Terwijl ondeskundigheid in de Verenigde Staten onmiddellijk wordt afgestraft door law suite, is dit in Nederland nog slechts in beperkte mate het geval.

RE-ALLOCATIE

Het idee dat versterking van de eerste lijn naast verbetering van de kwaliteit een vermindering van de kosten zou geven is een illusie. Goedkoop is gewoonlijk duurkoop. Investering in een goede zorg kost in eerste instantie geld. Dit geld zal ergens anders vandaan moeten komen. In mijn vak noemt men dat 'robbing Peter to pay Paul'. Voordat deze reallocatie plaatsvindt zullen afspraken moeten worden gemaakt over kwaliteitsbeschrijving en bewaking. Gebeurt dit niet dan zullen de grootste schreeuwers het altijd winnen.

Afslanking van de beheerssector, die de afgelopen twintig jaar als een waterhoofd is gegroeid ten koste van de klinische sector, zou een eerste stap in de reallocatie van middelen ten bate van de klinische sector kunnen zijn. Reorganisatie van de adviesorganen zoals voorgesteld door prof. dr. W. Fortuyn in zijn rapport Ordening door ontvlechting is daarvoor nodig. Minder bureaucratie, minder rigiditeit en meer flexibiliteit, gecontroleerd door een deskundige autoriteit, zouden een bijdrage kunnen leveren aan een betere bedrijfsvoering.

Een kritische analyse van de indicaties voor de vele vormen van onderzoek, voor de toepassing van fysiotherapie, voor het gebruik van geneesmiddelen en voor het vervoer per ziekentaxi en van de criteria die iemand arbeidsgeschikt of -ongeschikt maken (keuringseisen), zou tot een gigantische reductie van de extra murale uitgaven kunnen leiden. Daarnaast zijn er nog vele andere efficientie-bevorderende maatregelen mogelijk die het welzijn van de patient niet schaden. Om deze analyses te maken zijn uiteraard deskundigen nodig. Artsen die begrip hebben voor de noden van de patient en die van de maatschappij.

De budgettering in de gezondheidszorg zonder voorafgaande afspraken over de kwaliteit van de zorg heeft geleid tot een 'dokters inferno'. Een diabolisch proces waarin de kwaliteit van de zorg ondergeschikt is gemaakt aan de kosten, maar waarin de arts wel de verantwoordelijkheid voor deze zorg moet dragen. Bij gelijkblijvende middelen en in hetzelfde tijdsbestek zal hij meer patienten moeten behandelen. Hij is verplicht een keuze te maken tussen een individueel goede zorg met als gevolg een collectief slechtere zorg of de keerzijde hiervan: een individueel slechte zorg, maar een korte wachtlijst.

Hoe uit deze impasse te komen? Artsen zullen inderdaad moeten kiezen. Niet tussen essentiele of niet-essentiele zorg, maar tussen efficente of niet-efficiente zorg. Door deze keuzen over te laten aan politici geven zij zichzelf een brevet van onvermogen en ontwijken zij hun verantwoordelijkheid.

De consequentie is dat er hogere eisen gesteld worden aan hun deskundigheid.

Om deze deskundigheid vervolgens in de praktijk te kunnen brengen is het nodig dat de vertrouwensrelatie tussen overheid, verzekeraars, patienten en zorgaanbieders wordt hersteld en dat mensen die niet deskundig zijn ophouden te praten over het kostbaarste goed dat een mens bezit: gezondheid van geest en lichaam.

COMMERCIALISERING

Francis D. Moore, een levende legende, was vroeger als hoogleraar in de chirurgie verbonden aan de Universiteit van Harvard en is nu lid van de redactie van het invloedrijke tijdschrift The New England Journal of Medicine. Recent schreef hij een artikel over het effect van commercialisering op de kwaliteit van de chirurgie. Hij beklaagt zich over de medische ondeskundigheid van het enorme aantal ambtenaren dat zich, ook in de VS, bezighoudt met de structuur van de gezondheidszorg. Hij vindt dat er andere eisen aan de kwaliteiten van deze ambtenaren dienen te worden gesteld omdat velen nooit een bevalling hebben gezien, nooit een patient hebben zien sterven dan wel nooit hebben gesproken met de ongelukkige ouders van een misvormde baby of nooit een antwoord hebben moeten geven op de vragen van een patient bij wie een kwaadaardig gezwel werd ontdekt.

Zij zijn, zegt hij, zo ver verwijderd van de realiteit van de medische zorg, dat zij deze alleen maar kunnen ontkennen of hun ideeen moeten baseren op een persoonlijke ervaring die gewoonlijk gering is en vaak zelfs ontbreekt.

    • J. C. van der Meulen