Winterdepressie; Grijs van buiten grijs van binnen

Winters bestaan al heel lang en mensen ook. Maar patienten met winterdepressie zijn pas sinds 1987 erkend. Winterdepressiepatienten willen veel slapen. Soms slapen ze tweemaal zo lang als normaal, maar ze voelen zich toch nauwelijks uitgerust.

Verder overeten ze zich vaak aan koolhydraatrijk voedsel, zodat ze 's winters dik worden. Het gewonnen vet gaat echter na de depressie als sneeuw voor de zon verloren, zonder dat ze daar veel moeite voor hoeven te doen.

De winterdepressie lijkt wel een evolutionair restant van de winterslaap, maar daar wil geen theoreticus van horen. Daarnaast lijden de patienten aan de normale kenmerken voor depressieve syndromen: ziekelijke neerslachtigheid, somberheid, futloosheid, lusteloosheid.

Diepte en duur bepalen de ernst. Veel mensen, die verder volkomen normaal zijn, voelen zich in de herfst en winter wel eens een paar dagen minder goed - de winterblues heerst dan - en merken of denken dat dat samengaat met storm, regen en duisternis. Een echte depressie is echter langduriger. Aandacht, geheugen en denken van de patient zijn gestoord. Hij denkt in cirkelredeneringen waarbij hij zich steeds nietiger en waardelozer voelt en zichzelf een schuldgevoel aanpraat. Sommige zware depressies liggen aan de basis van suicide. De conducteur van de trein-met-vertraging die ik laatst al wachtend in de buurt van Ermelo sprak was ervan overtuigd dat de meeste mensen zich in de herfst voor de trein werpen. (Volgens de Nijmeegse morbiditeitsregistratie van huisartsen zijn het er hele jaar door ongeveer even veel zelfmoorden, dus aan de naderende winter kan het niet liggen.)

Naast de al genoemde verschijnselen mag een depressie pas een winterdepressie worden genoemd als hij gedurende een paar jaar in een vaste periode in herfst of winter begint, ook weer verdwijnt in een bepaalde periode (DSM-III-R, de veelgebruikte systematische lijst met psychiatrische diagnoses stelt beide perioden op zestig dagen), terwijl op andere tijden niet net zo vaak een depressie is opgetreden.

Breedtegraad

Onbekend is hoeveel Nederlanders een winterdepressie doormaken. Uit Amerikaans onderzoek is duidelijk dat het voorkomen afhankelijk is van de breedtegraad. Hoe verder van de evenaar verwijderd, hoe meer geregistreerde klachten er (relatief) zijn. Voor onze breedtegraad zou het op een procent of vijf van de bevolking uitkomen. Dat lijkt veel. Op grond van onderzoek met vragenlijsten die de psychische toestand vastleggen voldeed in 1987 in ons land slechts 4,5% van de bevolking aan de DSM-III-criteria voor een depressie. Een fractie daarvan liet zich behandelen. Het psychiatrische universiteitskliniek in Groningen begint binnenkort een epidemiologisch onderzoek naar het aantal winterdepressieven, als de Ziekenfondsraad de subsidie uit het budget ontwikkelingsgeneeskunde definitief toekent.

De ziekenfondsen zijn wel geinteresseerd in het onderzoek in Groningen, want er wordt daar geexperimenteerd met een relatief goedkope therapie waar tweederde van de patienten beter van wordt. Winterdepressies werden vanouds nauwelijks van gewone depressies onderscheiden en behandeld met antidepressiva, geneesmiddelen die bij het noodzakelijke langdurige gebruik vervelende bijwerkingen hebben, en met psychotherapie, waar vele sessies met een dure therapeut voor nodig zijn. Er is ook een grote groep winterdepressiepatienten die helemaal niet worden behandeld. Zij berusten in hun winterse aanval en weten dat het in het voorjaar overgaat.

Lux

Veel winterdepressies, daar is men in Groningen van overtuigd, kunnen echter met licht worden bestreden. Waarom dat zo is, is nog de vraag. Tien jaar geleden werd lichttherapie door de Amerikaanse psychiater N. E. Rosenthal ontwikkeld op basis van een theorie die inmiddels niet meer houdbaar is gebleken. De patienten werden er echter wel beter van, dus de behandelaars gaan ermee door en zoeken empirisch naar verbetering van de therapie, geleid door een zestal hypothesen die een voorlopige verklaring leveren.

Vorig jaar werden in Groningen veertig winterdepressiepatienten behandeld door ze vijf dagen achtereen van 9 tot 12 's morgens in 2500 lux licht te zetten. Dat is de hoeveelheid licht die midden overdag in dit jaargetijde van een egaal bewolkte hemel komt. Het lijkt niet veel, maar kijk er maar eens een tijdje in. De lux is een eenheid voor de hoeveelheid licht per tijd en per oppervlakte en is dus afhankelijk van de afstand tot de lamp. In een kantoor valt meestal 800 lux op het werkblad. Thuis wordt die hoeveelheid niet vaak gehaald. Op een onbewolkte zomerdag komt er ongeveer 100.000 lux uit de lucht. De lichtdosis die werkt is dus geen simulatie van een zomerse dag.

De behandelingen in Groningen zijn allemaal nog onderdeel van onderzoek. In een paar andere ziekenhuizen, onder andere in Zaanstad en Venray, worden sinds kort reguliere behandelingen gegeven.

Placebolicht

De patienten in Groningen werden vorig jaar de hele winter door, tot in april, met vragenlijsten gevolgd. Er zijn toen ook placebo-behandelingen gegeven. Een van de zes hypothesen voor de werking van lichttherapie beweert namelijk dat het genezende effect uitsluitend op placebo-werking berust: de patient krijgt aandacht en dat is al voldoende om uit de put te komen. De reguliere methode om het verschil tussen placebo en werkelijk effect vast te stellen is het door het lot splitsen van de patientengroep in twee delen met dezelfde patientkenmerken (geslacht, leeftijd, ziektegeschiedenis) en aan de ene helft het werkelijke geneesmiddel en aan de andere helft een gelijk uitziend nepmiddel te geven. Patienten en behandelaars mogen niet weten wie wat krijgt. Dat heet dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. Maar kunt u zich iets voorstellen bij placebolicht?

In Groningen kreeg een aantal patienten drie uur lang onder hypnose de suggestie dat ze in een helverlichte omgeving waren. Een echte placebobehandeling was dat echter niet. Er was een psychiater bij die de hypnotische suggestie steeds moest bevestigen als de patienten op hun eveneens imaginaire lichtmeter aangaven dat het licht zwakker werd. Hoewel er geen therapeutische hypnose werd ingesteld, kwamen toch heel wat oude ervaringen naar buiten, waar de psychiater toch wel op moest reageren.

De lichthypnose had wel effect, maar duurde veel korter dan de echte lichtbehandeling, waarbij de patient drie dagen achtereen drie uur lang alleen voor de lichtbak werd gezet, de rest van de dag aan zijn lot werd overgelaten en, indien gewenst, in een ongezellig kamertje in het zusterhuis van het Academisch Ziekenhuis tegen minimale kosten kon overnachten.

De patienten kwamen vorig jaar tot uit Maastricht. Ze waren van alle leeftijden, maar er waren viermaal zoveel vrouwen als mannen. Hoewel het normaal is dat er meer vrouwen dan mannen naar huisarts en psychiater gaan, kan over het waarom daarvan slechts gegist worden. Vrouwen zoeken misschien op een andere manier hulp. Mannen gaan drinken en steunen op hun vrouw.

Dit depressieseizoen zet men in Groningen een vorig jaar gestart onderzoek voort, ook met subsidie van de Ziekenfondsraad, waarin men kijkt of preventieve behandeling mogelijk is. Een groep patienten krijgt wekelijks een vragenlijst. Zakt de score onder een bepaald minimum dan krijgt de ene helft een preventieve behandeling aangeboden, de andere helft hoort alleen dat de gevarenzone bereikt is en krijgt pas therapie als de depressie een feit is. In april 1991 weet men of preventie helpt.

De Ziekenfondsraad zal mogelijk ook het project steunen waarin wordt onderzocht of een half uur in 10.000 lux net zo goed helpt als drie uur voor 2500 lux. Een preventieve behandeling van een half uur zou winterdepressiepatienten niet langer belemmeren in hun dagelijkse bezighouden. Veel van de patienten die nu in Groningen komen zijn vaak ernstig geinvalideerd door hun winterdepressie. Een aantal jaren zijn ze in herfst en winter langdurig ziek geweest, wat in sommige gevallen tot arbeidsongeschiktheid en het afbreken van opleidingen heeft geleid.

Extreme vermoeidheid

In het medische tijdschrift The Lancet beschreven de Groningse onderzoekers onlangs (22 sept.) het geval van een 15-jarig meisje dat vorig jaar aan het onderzoekprogramma meedeed. Niet omdat ze erg depressief was, maar omdat ze al een aantal jaren door extreme vermoeidheid en slaperigheid in de winter uitviel en een grote achterstand op school opliep. Ze is een jaar later dan normaal aan het voortgezet onderwijs begonnen. Een standaardbehandeling van vijf dagen 's morgens licht geven hielp het meisje voor de rest van die winter van haar klachten af.

De subsidies van de Ziekenfondsraad zijn erop gericht om de behandeling uiteindelijk in de reguliere thuiszorg terecht te laten komen. De kruisverenigingen zouden de lichtbakken kunnen verhuren, zodat de patienten 's morgens thuis licht kunnen krijgen en de rest van de dag hun normale werk kunnen doen. Voor wie zelf met licht wil werken hebben de onderzoekers nog geen advies. Verder dan een aanwijzing om veel buiten te wandelen komt men nog niet. Aanpassen van de verlichting in de huiskamer is ondoenlijk. Om in een kamer op zitniveau al 3.000 lux licht te krijgen, moet het hele plafond volgehangen worden met daglicht-TL-buizen. Bovendien moet worden opgepast voor een averechts effect.

Een onlangs gepubliceerde Groningse hypothese is dat winterdepressie veroorzaakt wordt door een overgevoeligheid van het netvlies voor licht, waardoor in de winter het verschil tussen daglicht en kunstlicht niet wordt opgemerkt. De patient zou daardoor de dag als een lange zomerdag ervaren en fysiologisch in het verkeerde seizoen leven, wat weer de reden voor een depressie zou zijn.

Dit opent de weg naar 's avonds in het duister gaan zitten en uitsluitend 's morgens TV kijken. Want hoeveel lux geven moderne grootbeeld-TV's eigenlijk af, die nieuwe typen die zelfs bij daglicht nog zichtbaar beeld geven?

    • Wim Köhler