Specialist praat weer over kwaliteit van het vak; Voorzitter LSV wil haast bij vraagstuk van keuze in de zorg

UTRECHT, 14 nov. Tweeeneenhalve maand nadat staatssecretaris Simons (volksgezondheid) een commissie installeerde die uiterlijk over een jaar advies moet uitbrengen over 'keuzen in de zorg', wacht voorzitter dr. A. W. Mulder van de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) nog steeds op het eerste telefoontje van die zogenoemde commissie-Dunning. Intussen groeien de wachtlijsten voor onder meer ziekenhuisopnamen en operaties.

Mulder, bijna een jaar voorzitter van de LSV, twijfelt niet aan de deskundigheid van de commissieleden, maar vindt wel dat het veel te lang duurt voordat de handen uit de mouwen gaan 'om het vraagstuk van de keuze te attaqueren'. 'Ik merk daar nog helemaal niks van. Ze zouden bijvoorbeeld eens met ons moeten komen praten, met de mensen die elke dag keuzes maken.' Mulder stelt vast dat de commissie maar een man uit de medische praktijk kent, de Amsterdamse cardioloog Dunning. 'De rest staat niet met de voeten in het sop.'

Behalve voor artsen waaronder specialisten zijn er voor het maken van keuzes in de gezondheidszorg rollen weggelegd voor patienten en politici, vindt Mulder. De commissie-Dunning zou volgens hem onderdeel van een meersporenbeleid moeten zijn, patientenverenigingen moeten veel meer dan tot nu toe nadenken over wat zinvol is. De waarde van extra onderzoek van een patient is vaak laag, maar het kost wel veel geld. Daar zouden patienten wat meer bij stil moeten staan, vindt Mulder. Politici dienen zich in zijn visie af te vragen of de gezondheidszorg wel aan budgetten dient te worden gebonden en of daar geen open-eindfinanciering voor in de plaats moet komen. Mulder: 'Er zijn signalen dat de burger meer geld voor zijn gezondheidheid wil betalen.'

De ellenlange discussies en hoog oplopende conflicten over de inkomens van medische specialisten in het afgelopen decennium hebben plaatsgemaakt voor nieuwe gespreksstof. In bredere kring wordt ook weer over de toekomst van het vak van medisch specialist gediscussieerd. De oorzaak daarvan ligt voor een belangrijk deel in het bijna een jaar geleden gesloten 'vijfpartijenakkoord' tussen specialisten, ziekenhuizen en drie organisaties van ziektekostenverzekeraars. Zij spraken onder meer af dat de uitgaven voor specialistische hulp tot en met 1992 worden bevroren op het niveau van 1989, ongeveer 2,1 miljard gulden per jaar. Dat is het zogenoemde macrobudget.

Mulder wappert met een uitnodiging voor het symposium dat de LSV morgen in Rhenen houdt, 'De specialist van morgen; wensen en verwachtingen'. 'In de afgelopen jaren was zoiets ondenkbaar geweest. Hij wijst erop dat veertien jaar geleden voor het laatst met andere organisaties werd gecongresseerd over 'de specialist'. Vervolgens brak een lange periode vol conflicten aan, vooral over de hoogte van de inkomens, met bijvoorbeeld ziekenfondsen en overheid.

Mulder: 'We waren steeds in het defensief en hadden vooral aandacht voor de materiele kanten van het vak. Kwaliteit en functioneren raakten achterop'. Hoewel de discussies over de inkomens geluwd zijn, blijft de LSV erop aandringen meer personeel en geld in de gezondheidszorg te pompen. 'We zullen ons maximaal inzetten voor het verruimen van de middelen', belooft Mulder. Nee, voegt hij er geruststellend aan toe, niet om onze eigen portemonnee te spekken. 'Dat kan ook niet omdat we aan dat macrobudget vastzitten.'

'Zolang er niet aanzienlijk meer geld in de richting van de gezondheidszorg gaat om tal van knelpunten zoals de wachtlijsten op te lossen, zullen de specialisten zuiniger met de spullen moeten omgaan.' Verscheidene initiatieven zijn al genomen om efficienter te werken. Met ziektekostenverzekeraars en ziekenhuizen wordt momenteel onderzocht wat de oorzaken zijn van de zogenoemde regionale produktieverschillen. Er moet bijvoorbeeld antwoord komen op de vraag waarom een verrichting in Groningen door een specialist op de ene manier en door een collega in Zeeland op een andere manier wordt uitgevoerd. Voorlopig richt het onderzoek zich op bepaalde verrichtingen van internisten en orthopeden. Uiteindelijk moet dat leiden tot protocollen, waarmee er een grotere zekerheid is dat specialisten volgens bepaalde standaardprocedures te werk gaan. Op den duur zullen voor alle specialismen dergelijke protocollen moeten worden opgesteld. Mulder voegt eraan toe dat efficienter werken niet goedkoper hoeft te zijn.

Behalve het zoveel mogelijk uitbannen van 'werkstijlverschillen' zullen op grotere schaal specialisten elkaars werk gaan toetsen, het zogenoemde visiteren. Behalve controle van individuele specialisten, wat nu al gebeurt, zal het functioneren van medische staven in ziekenhuizen worden doorgelicht, aldus Mulder.

'Ook nascholing van specialisten zal veel dwingender moeten gebeuren. Het zit er in dat wij daar in navolging van de huisartsen ook naartoe zulen groeien.' Wat de LSV-voorzitter betreft is dat een taak voor de wetenschappelijke verenigingen, de organisaties per specialisme. 'De relatie tussen de specialist en zijn vereniging is nu vaak nog te vrijblijvend.'

Ten slotte ligt er voor de specialisten een belangrijke rol in het management van ziekenhuizen, aldus Mulder. 'Management-participatie' betekent onder meer dat specialisten de ziekenhuisdirecties eventueel assisteren bij het overleg met verzekeraars over het verkrijgen van een toereikend ziekenhuisbudget. Mulder: 'Een ziekenhuisdirectie verkeert meestal in een zeer kwetsbare positie, niet in de laatste plaats door de concentratie van verzekeraars. We hebben de indruk dat veel directies niet goed geequipeerd zijn om hun zaken te verkopen. Hun onderhandelingspositie is uiterst zwak. Als ziekenhuizen niet met een goed resultaat van overleg met verzekeraars terugkomen, kunnen specialisten nog eens een keer meegaan om de argumenten met cijfers te onderbouwen. Als dat lukt, voorkom je dat ziekenhuizen, meestal tegen het einde van het jaar, in de problemen komen. Het verbaast me dat het nu nog zo rustig is.'