Waar, waaraan sterven wij

In Nederland verschillen de regionale sterftecijfers zeer sterk: tot 15 procent. Gedeeltelijk is dat verklaarbaar door de regionale verschillen in welvaart. Een andere belangrijke verklaring is degodsdienst.

Verschillen in geldbezit of godsdienst zijn geen direkte verklaringen voor de vraag hoe het komt dat in de ene streek meer mensen sterven dan in de andere. De uiteindelijke verklaring moet worden gezocht in verschillen in levensstijl en andere omstandigheden die met deze demografische kenmerken samenhangen. Katholieken bijvoorbeeld roken meer dan protestanten, en ze komen uit grotere gezinnen. Rijke mensen doen meer aan hun gezondheid.

De minste mensen sterven in de Zuidelijke IJsselmeerpolders. De verklaring daarvoor is niet moeilijk: vooral mensen die zich nog goed voelen wagen de sprong. De nieuwe leefomgeving bevalt kennelijk zo goed dat de voorsprong nog niet verloren is gegaan. Maar zo simpel is de verklaring niet altijd, want Zeeland volgt daar ligt de sterfte tien procent onder het landelijk gemiddelde.

Het hoogst zijn de sterftecijfers het aantal mensen dat jaarlijks per duizend inwoners overlijdt in het zuidoosten van ons land, in de kop van Noord-Holland en in Twente.

Dr. J. P. Mackenbach, drs. A. E. Kunst, ir. C. W. N. Looman en de arts E. F. van Beeck van het Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg van de Rotterdamse Erasmusuniversiteit hebben afgelopen zomer een onderzoek naar de regionale sterfteverschillen in Nederland afgerond. Mackenbach: ' De gebruikte sterftecijfers zijn gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, omdat iedereen al lang weet dat die factoren het sterftecijfer in een bevolking het sterkst bepalen. Wij waren geinteresseerd in de bepalende factoren die daarna belangrijk zijn. Dat het welvaartsniveau van een regio zo sterk naar voren kwam was voor ons een grote verrassing. Het verklaart ongeveer een kwart van de variantie in de sterftecijfers.'

Leefgewoonten

De onderzoekers rekenden ook uit of de doodsoorzaken in de regio's verschilden en of daar verklaringen voor waren te vinden. Dat laatste is moeilijk. Er zijn weinig databestanden met regionale gegevens over eet- en leefgewoonten, arbeidsomstandigheden en andere factoren die bepalend zijn voor sterfte aan een bepaalde ziekte.

De basisgegevens voor het onderzoek waren de cijfers over het aantal overledenen, hun woonplaats en hun overlijdensoorzaak, verzameld door het Centraal Bureau van de Statistiek (CBS). In combinatie met bevolkingsgegevens en na correctie voor leeftijd en geslacht rolden daaruit de gestandaardiseerde sterfteverschillen tussen veertig regio's waar Nederland door het CBS in is verdeeld.

Mackenbach: ' Uit onderzoek in de grote steden is wel bekend dat de gezondheidstoestand en de sterftecijfers per stadswijk soms sterk verschillen en samenhangen met de sociaal-economische status van de bevolking. Maar dat ook voor regio's in ons land zo'n sterke samenhang met het welvaartsniveau zou bestaan, hadden we niet verwacht.'

In de regio met het laagste inkomen (Oost-Groningen) verdiende in 1981 de gemiddelde inwoner 9700 bruto. In de rijkste regio (Het Gooi) is dat 14.900 gulden, alles uitgedrukt in guldens van 1975. Onderzoeker Kunst: ' Die regio's schelen circa 10% in sterftecijfer. Iedere 1000 gulden die het gemiddelde regionale inkomen toeneemt, verlaagt het sterftecijfer met 1,5%. Dat is niet alleen waar voor die twee uitersten, dat geldt algemeen.'

Vergelijking met vijfjaarsperioden vanaf 1950, 1960 en 1970 toont aan dat arme en rijke regio's elkaar in de eerste twintig jaar na de Tweede Wereldoorlog qua sterfte nauwelijks ontliepen. Het verschil is daarna ontstaan en groeit nu nog steeds.

Twaalfjarig bestand

De tachtigjarige oorlog heeft diepe sporen in ons land achtergelaten. De grens tussen de relatief hoge sterftecijfers in het zuidoosten en de lagere cijfers in de rest van het land ligt ongeveer over de demarcatielijn die tijdens het twaalfjarig bestand in de tachtigjarige oorlog door ons land liep.

Ten zuiden van die lijn is men katholiek gebleven, ten noorden ervan protestant. Mackenbach vermeldt de overeenkomst tussen de grenzen met ironie in zijn stem.

Toch is het geloof de tweede belangrijke demografische factor die een verband met de sterftecijfers te zien geeft. Kunst: ' De soberheid van het calvinisme leidt misschien tot minder levensvreugde, maar vermoedelijk wel tot een langere levensduur.'

De religieuze achtergrond verklaart ongeveer 40% van de verschillen. Mackenbach: ' Het idee dat het geloof invloed heeft is niet zo vreemd. Uit Amerikaans onderzoek blijkt steeds dat het geloof invloed heeft op gezondheid en ziekte. Vooral omdat bepaalde sekten, zoals de Mormonen, bepalend zijn voor de cultuur in hun woongebieden. Natuurlijk is de geloofsovertuiging geen rechtstreeks verklarende variabele. Evenmin als welvaartsniveau. Dat zijn beide demografische achtergrondfactoren waar weer andere gedrags- en leeffactoren mee samenhangen. Die moeten uiteindelijk de directe verklarende oorzaken voor de verschillen in sterftecijfers leveren.'

Het enige rechtstreekse verband dat de onderzoekers kunnen leggen is het verband van het roken. Katholieken roken meer dan protestanten. Andere cultuurverschillen tussen beide geloven konden niet worden onderzocht. Het zou intrigerend zijn om te weten of afkomst uit een groot katholiek gezien van invloed is op de sterftecijfers. Kunst: ' We weten dat in grote gezinnen de later geboren kinderen in hun jeugd ongezonder zijn. Je kunt speculeren dat dat leidt tot een blijvende gezondheidsachterstand en tot vroegere sterfte, maar zeker weten doen we dat niet.'

Nieuw gedrag

De Rotterdamse groep onderzocht ook de regionale verschillen binnen enkele belangrijke doodsoorzaken. In de periode 1980-1984 overleden relatief veel mensen aan hartaanvallen in de oostelijke delen van het land. In de jaren vijftig was de sterfte juist hoog in het westen van het land. Gegevens uit de jaren zestig en zeventig complementeren het beeld dat de epidemie zich vanuit de grote steden in een golfbeweging over het land heeft verspreid.

' Het levert een heel suggestief patroon voor gedragsveranderingen die in die dertig jaar plaatsvonden, ' vindt Mackenbach. ' Nieuw gedrag slaat eerder aan in de steden dan in de periferie. We hebben het alleen aan het rookgedrag kunnen toetsen. Naar voeding konden we jammer genoeg door gebrek aan gegevens niet kijken. Wel hebben we nog naar het alcoholgebruik gekeken en de hypothese getoetst dat matig drankgebruik niet slecht is voor het hart. In regio's met veel matige drinkers we namen de categorie een tot drie glazen per dag blijkt de sterfte aan hartziekten inderdaad lager te zijn.'

Bij de meeste andere doodsoorzaken tasten de onderzoekers in het duister over de oorzaken van de verschillen. Borstkanker geeft een heel verspreid patroon, maar prostaatkanker is sterk regionaal gebonden, evenals CARA en longkanker.

De gegevens vragen erom, vinden de onderzoekers, door de basisgezondheidsdiensten worden gebruikt om te onderzoeken waarom in hun regio de sterfte aan een aandoening boven het landelijk gemiddelde ligt.

Op 9 november is het sterfte-onderzoek onderwerp van het symposium 'Regionale Sterfteverschillen'. Inl. 010-4087879 of 4087880.