Het geluid van brekend ivoor

Schade aan tanden en kiezen door ongelukken of sportongevallen is blijvend. Ook al worden de gebitselementen daarna nog zo fraai gerepareerd. De meeste slachtoffers ervaren de letsels als ellendig ze pijnigen zich achteraf vaak af met de vraag of de schade was te voorkomen.

Of zulke gebitsletsels vaak voorkomen is moeilijk vast te stellen, want bevolkingsonderzoek op dit gebied is schaars, en als het is uitgevoerd, zijn de resultaten ervan zelden representatief. Wel is bekend dat de meeste gebitsletsels overwegend voorkomen bij de twee middelste bovensnijtanden, zowel in het melk- als blijvend gebit. Waarschijnlijk treft men gemiddeld bij 30 tot 35 procent van de kinderen onder de zes jaar dergelijke traumata aan. In het blijvend gebit varieren de percentages tussen 0,9 procent tot 25,5 procent.

Recent Nederlands onderzoek wijst uit dat bij gemiddeld 22 van de honderd 23-jarige ziekenfondsverzekerden een of meer gefractureerde gebitselementen voorkomen. Hoe vaak uitgeslagen tanden of kiezen of verplaatsingen van deze elementen na ongevallen zichtbaar zijn, is onbekend en evenzeer hoe dikwijls er blijvende schade is ontstaan aan het tandvlees of kaakbot.

De kosten voor ziektenkostenverzekeraars zijn aanzienlijk. In Denemarken wordt er jaarlijks zo'n 50 miljoen kronen +/- 15 miljoen gulden) aan gebitsfractuurbehandeling uitgegeven (de Deense bevolking telt (+-) 5,5 miljoen zielen).

Over de oorzaken van gebitsletsels is eveneens weinig bekend. Op basis van gegevens uit een Amerikaanse databank waarin de 146.750 gebitstraumata waren geregistreerd die in de periode van 1979 tot 1987 in alle EHBO-afdelingen van Amerikaanse ziekenhuizen waren behandeld, kan men opmaken dat de meeste ongelukken plaatsvinden tijdens sport en spel (25,1 procent). De categorie vallen op vloeren, in douches en badkamers of van trappen komt op de tweede plaats (22,6 procent). De afdeling aanlopen tegen deuren of vallen van kasten, tafels of stoelen scoort ook hoog (19,4 procent) en de fiets- en andere ongelukken waarbij wielen een rol spelen komt op de vierde plaats (18,5 procent). Kinderen onder de vijftien jaar, vooral jongens, vormen een risicogroep: ruim driekwart van de letsels aan het gebit vindt plaats in deze leeftijdsgroep.

Gebitsbeschermers

Net als in de gewone tandheelkundige verzorging zou de preventie ook hier vruchten kunnen afwerpen, vooral in de sport. Zo blijkt uit literatuuronderzoek dat het aantal tandfracturen bij American football-spelers (in Nederland vaak rugby genoemd) door het dragen van gebitsbeschermers en maskers tot een fractie is gedaald van het aantal dat gedurende de zestiger jaren was te vinden.

Ook in het proefschrift van de oud-aanvoerder van het Nederlands hockeyelftal, Bolhuis, wordt gewezen op het belang van het dragen van gebitsbeschermers bij contactsporten. Overigens is er geen vergelijkend onderzoek bekend over het aantal gebitsfracturen bij sportbeoefenaars we denken dan vooral aan takken van sport als voetbal, rugby, ijshockey, boksen, worstelen en ook schaatsen die wel en die niet gebitsbeschermers dragen.

Gelukkig zijn er over de behandeling en prognose van letsels aan het gebit de laatste jaren onderzoeksresultaten gepubliceerd. Vooral dank zij het pionierswerk van het Deense tandartsechtpaar Andreasen, die veel van zulke patienten hebben behandeld en soms wel vijftien jaar hebben gevolgd.

Letsels aan tanden of kiezen vormen voor een tandarts een ingewikkeld probleem. De reden is dat bij gebitsfracturen niet alleen schade kan optreden aan de kroon of wortel van een tand of kies, maar eveneens aan de pulpa, de bloedvatzenuwstreng in het binnenste deel van het gebitselement en het wortelvlies, het ophangapparaat van iedere tand of kies in het kaakbot.

Onderzoek wijst uit dat de prognose van een gebroken kroon of wortel of beide vooral afhangt van de levenskracht van die pulpa. Deze dient zo snel mogelijk na een breuk te worden beschermd. Een tandarts kan dat doen door het tandbeen, het weefsel dat dicht om de pulpa ligt en dat bloot komt te liggen na een breuk, zo adequaat mogelijk af te schermen.

Als dat niet gebeurt, dan kunnen bacterien in de pulpa dringen waardoor deze gaat ontsteken en kan gaan afsterven. Zulke bacterien scheiden diverse stoffen af zoals giften en enzymen, die via het wortelvlies in het kaakbot terechtkomen. Daardoor ontstaan nieuwe ontstekingsverschijnselen, maar nu in het kaakbot. Met als gevolg afbraak van het ophangapparaat en bot en soms ook gaat de wortel van een tand of kies oplossen, de zogenaamde wortelresorptie.

Verder blijkt er een duidelijk verband te bestaan tussen de mate van wortelvliesbeschadiging tijdens het ongeluk en het optreden van resorptie. Daarom is het essentieel, zo leren we in een pas verschenen prachtig geillustreerd boek van het Deense tandartsechtpaar, dat de behandelend tandarts regelmatig het beschadigde element rontgenologisch controleert en nagaat of de pulpa nog vitaal is. Als dat niet het geval is dient de pulpa zo snel mogelijk te worden verwijderd, gedesinfecteerd en opgevuld te worden (de zogenaamde wortelkanaalbehandeling). Want te allen tijde moet worden voorkomen dat ontstekingsmateriaal uit de pulpa in het kaakbot terechtkomt.

Gereplanteerd

Interessant zijn de onderzoeksgegevens over het succespercentage van tanden die compleet uit het kaakbot zijn geslagen en daarna weer zijn gereplanteerd. Van belang blijkt hier vooral de tijdsduur waarin het element wordt teruggeplaatst; hoe korter die tijdsduur hoe minder schade aan het wortelvlies ontstaat en hoe minder kans op wortelafbraak. Gebeurt die terugplaatsing niet direct dan is het zaak de uitgeslagen tand vochtig te bewaren, bij voorbeeld in melk of in de mond omdat de kans dan het grootst is dat cellen van het wortelvlies zo in leven blijven. Na replantatie moet het element worden gespalkt en twee weken daarna zal dan een wortelkanaalbehandeling moeten worden uitgevoerd omdat de gereplanteerde tand vrijwel altijd een dode pulpa krijgt.

Uit het boek blijkt dat de prognose van de behandeling van gebitstraumata aanmerkelijk minder onvoorspelbaar is dan zo'n twintig jaar geleden. Waarbij dan wel geldt dan aan een aantal essentiele voorwaarden, zoals hierboven zijn beschreven, moet worden voldaan. Opvallend is dat vroeger de kaakchirurg vrijwel altijd werd ingeschakeld bij gebitstraumata terwijl nu blijkt dat de tandarts in de algemene praktijk grote mogelijkheden heeft om dergelijke patienten goed te behandelen meer dan men in het verleden aannam.

Met dank aan drs. P. R. Wesselink, acta. Vakgroep Cariologie en Endodontologie.

    • M. A. J. Eijkman