Verbijsterend oordeel: niemand schuldig aan ramp metveerboot

De Herald of Free Enterprise kapseisde op 6 maart 1987, buiten de haven van Zeebrugge op een bijna rimpelloze zee en zonder enig bedreigend obstakel in de buurt.

Honderddrieennegentig opvarenden vonden de dood. Officieel heet het dat het ongeluk gebeurde doordat de boegdeuren waren opengebleven. Een menselijke fout dus; maar in Londen heeft rechter Sir Michael Turneronlangs besloten dat niemand er iets aan kon doen. Een verbijsterende conclusie: moeten we zulke ongelukken dan maar als een 'act of God' aanvaarden?

Laat ik eerst wat details over het ongeluk zelf geven. De assistent-bootsman had die ochtend de boegdeuren moeten sluiten, maar deed dat niet omdat hij in slaap was gevallen. Op de brug kon de kapitein niet zien dat de deuren nog open waren doordat er geen alarmlichtjes waren; hij had daarom wel gevraagd, maar de rederij vond de lichtjes onnodig. Een officier had de boegdeuren moeten controleren, maar kon dat niet doen doordat hij vlak voor het vertrek veel te druk was met andere taken. Dit was op zijn beurt weer te wijten aan het feit dat de reder Townsend en Toresen (nu P en O European Ferries Ltd) te weinig personeel had ingezet. Het chronische personeelsgebrek had geleid tot het aanvaarden van een 'negatieve controleroutine': men controleert elkaar niet, maar ieder doet zijn eigen werk en slaat alarm als er iets mis is. Het nadeel hiervan is natuurlijk dat op die manier allerlei onbewuste fouten onopgemerkt blijven. De nalatigheid van de in slaap gevallen assistent-bootsman is daarvan een triest voorbeeld. Het leidde ertoe dat de Herald met openboegdeuren uitvoer zonder dat iemand het wist.

Een ander gedeelte van het scenario heeft te maken met de boeggolf die door de open deuren naar binnen spoelde. Normaal gesproken is ereen veilige afstand tussen het wateroppervlak en de onderkant van de boegdeur. Echter, de Herald ontmoette die dag in Zeebrugge een bijzonder probleem. Zij voer gewoonlijk van Calais naar Dover. In Calais zijn er twee opritten, de ene boven de ander, die toegang geven tot de twee autodekken. Wegens bijzondere omstandigheden was de Herald ingezet op de route Zeebrugge-Dover. In Zeebrugge is er maar een oprit; wegens de hoge waterstand kon men daarmee het bovenste autodek niet bereiken. Daarom nam men zijn toevlucht tot een gevaarlijketruc: de ballasttanks werden zover gevuld dat de oprit bij het bovenste dek aansloot. De ballastpompen waren echter niet in staat de tanks weer snel leeg te pompen. Als gevolg daarvan voer het schip wegmet de neus diep in de golven; en in die neus zaten de open deuren.

De bijzondere haast werd veroorzaakt door een congestieprobleem in de haven van Dover. Hoewel het schip vijf minuten te laat vertrok, kreeg het opdracht om vijftien minuten te vroeg in Dover aan te komen. Dit bracht niet alleen met zich mee dat de ballasttanks niet konden worden leeggepompt, maar ook dat de kapitein de opdracht gaf om met volle vaart te vertrekken. De grote snelheid had op haar beurt twee effecten: een hoge boeggolf, en een sterke reactie op de maximale roeruitslag die de kapitein direct buiten de haven aan de roerganger opgaf. Het binnenstromende water werd daardoor naar een kant gedrukt, en dat deed ten slotte het schip kapseizen.

Waarom meende rechter Turner, in hoger beroep, dat er in deze geschiedenis geen schuldigen zijn aan te wijzen? Het hing allemaal op een punt: of het de betrokkenen duidelijk was dat dit ongeluk kongebeuren. Het antwoord was nee; geen van de betrokkenen (de rederij, de kapitein, de officier, de assistent-bootsman) had voldoende informatie over het totale scenario om te kunnen inzien dat er die dag iets zou misgaan. Die conclusie is op zichzelf juist. De gehele procedure, met al haar gevaarlijke en zelfs verwerpelijke praktijken, was al eerder gebruikt zonder dat er iets was misgegaan. Het enige verschil was dat de assistent-bootsman bij eerdere gelegenheden niet in slaap was gevallen. En niemand kon op die ongeluksdag weten dat de assistent-bootsman in slaap zou vallen. Ook kon niemand weten dat hij in slaap was gevallen, omdat er nu eenmaal geen controle was. De rechter lijkt dus gelijk te hebben.

Echter, de uitspraak van de rechter miskent het typische karakter van ongelukken. Alle ongelukken ontstaan door het samenvallen van twee soorten oorzaken: structurele gebreken en toevallige, onvoorziene omstandigheden. In de geschiedenis van de Herald zijn er eenaantal structurele gebreken: te weinig personeel, onjuiste controleprocedures, inzet van het schip ondanks onaangepaste faciliteiten in Zeebrugge, te korte 'turnaround'-tijd, congesties in Dover. De toevallige, onvoorziene omstandigheid was het in slaap vallen van de assistent-bootsman. Het is alleen maar duidelijk dat er nu, hier, een ongeluk van een bepaald type zal gebeuren, wanneer je beide soorten oorzaken kent. En dat is natuurlijk niet mogelijk, voor niemand. Maar een verantwoord veiligheidsbeleid is heel wat anders dan het voorspellen van ongelukken.

Structurele gebreken die mede-oorzaak van ongelukken kunnen worden, zijn te beheersen; toevallige omstandigheden niet. Het is de taak van degenen die verantwoordelijkzijn voor de veiligheid in ondernemingen, om de structurele gebrekenzoveel mogelijk weg te nemen. De toevallige omstandigheden blijven bestaan, maar hebben dan geen invloed meer. De vraag in de droevige geschiedenis van de Herald is niet of het iemand duidelijk was wat er die dag kon gebeuren. De werkelijke vraag is of het duidelijk hadmoeten zijn aan Townsend en Toresen dat er fundamentele tekortkomingen waren, die vroeg of laat slachtoffers zouden eisen. In andere woorden: de rechter heeft geoordeeld over de kenbaarheid van onvoorziene omstandigheden, niet over de verantwoordelijkheid voor structurele gebreken in de organisatie. Maar het moet toch duidelijk zijn dat Townsend en Toresen in hoge mate verantwoordelijk was voor de structurele gebreken die ik heb genoemd?

Aanvankelijk had de Engelse rechter voor Townsend en Toresen geen goed woord over. Dat gaf hoop, omdat het vernietigende oordeel de verantwoordelijkheid legde waar die hoort: niet bij figuranten zoalsde assistent-bootsman die in slaap viel bij het lezen van een boek (wie is dat nooit overkomen?), maar bij de managers die, op een enkele menselijke fout na, de situatie schiepen waarin de ramp zich kon voordoen

Eenzelfde vonnis is in Belgie geveld over het Heizel-drama. Niet alleen de voetbal-hooligans, maar ook de verantwoordelijke autoriteiten van voetbalbond, politie en gemeente kregen aanzienlijke straffen. Sir Michael lijkt deze trend te hebben gekeerd. Autoriteiten en managers zijn ineens niet meer verantwoordelijk voor de gevaren die ze creeren. Als ze er maar voor zorgen dat uiteindelijk het gevaar toeslaat door een onvoorziene omstandigheid; als het maar niet duidelijkis wie getroffen wordt, en hoe of wanneer.

Het vonnis van 20 oktober leidt tot de vreemdste paradoxen. Die maatschappijen zijn ineens niet meer verantwoordelijk voor olierampen; het is immers niet duidelijk wanneer die ontstaan? De farmaceutische industrie is niet verantwoordelijk voor gebrekkig onderzochte bij-effecten van medicijnen; het is immersniet duidelijk wie daaraan zal doodgaan, en hoe? De overheid is nietverantwoordelijk voor veilige wegen; het is immers niet duidelijk wie waar zal botsen? U bent ook zelf nergens meer verantwoordelijk voor. Wanneer u in een dronken bui een kind doodrijdt kan u wel rijden onder invloed worden aangewreven (dat is tegen de regels)maar u bent niet verantwoordelijk voor het ongeluk; het was immers niet duidelijk of u iemand zou raken?

In al deze voorbeelden is de structurele oorzaak van tevoren kenbaar, detoevallige omstandigheid die bepaalt hoe, waar en wanneer slachtoffers vallen niet. De paradoxen zijn eenvoudig op te lossen door aan te nemen dat er verantwoordelijkheid bestaat voor structurele oorzaken van ongelukken. Rechter Turner heeft het mis. Townsend en Toresen was wel degelijk verantwoordelijk voor de dood van haar 193 nietsvermoedende passagiers.