Regels houden patienten nog in eigen land

MAASTRICHT, 27 okt. Op een dag krijgt krijgt mevrouw Crombach uit Slenaken vreselijke buikpijn. De huisarts heeft een minuut nodig om te zien dat haar blinde darm ontstoken is en laat haar met spoed vervoeren naar het academisch ziekenhuis in Maastricht. De operatie en de genezing verlopen voorspoedig en acht dagen later is ze weer thuis. Kosten van de operatie en acht ligdagen: 6.500 gulden.

Een paar straten verder, aan de Belgische kant van de grens, overkomt madame Vandenbosch hetzelfde. Ook zij hoeft maar vijftien kilometer te reizen om in het academisch ziekenhuis in Luik te worden opgenomen. Haar behandeling duurt drie dagen en kost 38.000 franc (2.000 gulden).

Dan slaat het appendicitis-monster voor de derde maal toe. Deze keer is het slachtoffer Frau Schumacher, buurvrouw van Madame Vandenbosch. Zij is een van de vele Duitsers die in Aken werken en in Belgie wonen. Ook zij is binnen een half uur in een academisch ziekenhuis, het Klinikum in Aken. Omdat ze bij de Krankenkasse is verzekerd, staan op haar rekening alleen de acht ligdagen a 406 mark die zij in het even befaamde als beruchte Klinikum (1.600 bedden, een medische en een tandheelkundige faculteit onder een dak van 240 bij 130 meter) heeft doorgebracht. Alledaagse ingrepen als het verwijderen van de appendix zijn in de dagprijs inbegrepen.

In een straal van twintig kilometer rond Slenaken liggen drie academische en een groot aantal gewone ziekenhuizen. Ziekenfondsen die op zoek zijn naar de beste zorg tegen de laagste prijs kunnen hier zaken doen, maar de praktijk is anders. De ziekenhuizen hebben nauwelijks concurrentie van elkaar te duchten, want Nederland, Duitsland en Belgie hebben net als de andere EEG-lidstaten nauwkeurig geregeld in welk nationaal systeem hun zieke onderdanen thuishoren.

Uitzonderingen daargelaten is dat het systeem van het land waar zij premie betalen. Wie in Vaals praktisch voor de deur van het Klinikum onwel wordt, zal duidelijk moeten maken dat er spoed geboden is bij zijn behandeling, anders is het wachten op een ambulance naar Heerlen. De drie academische ziekenhuizen beroemen zich wel op de belangstelling die buitenlandse clientele toont voor hun eminente zorg, maar in feite zijn er maar zeer weinig patienten die zich laten behandelen in een ander land dan waar zij premie betalen.

Verzekeraars werken van harte mee aan het handhaven van die grenzen. 'De Ziekenfondswet bepaalt dat een verzekerde voor hulp terecht moet in zijn woonplaats of de directe omgeving. Wij interpreteren die bepaling zo dat je in eigen land moet blijven, tenzij je ziek wordt in het buitenland of de hulp in Nederland niet kan worden geboden', zegt een woordvoerder van het Ziekenfonds Zuid-Limburg. 'Het komt maar sporadisch voor dat wij iemand toestemming geven voor een behandeling in het buitenland.'

Het Klinikum in Aken zegt jaarlijks vierhonderd patienten te trekken uit Arabische oliestaten en slechts enkele tientallen Nederlanders, ofschoon het kolossale ziekenhuis pal tegen de Nederlandse grens aan is gebouwd. 'Nederlanders zijn zeer welkom', zegt directeur F. Schwartz. 'Wij zijn zelfs in 1973 met de Limburgse gouverneur gaan praten om ook voor Zuid-Limburg als academisch ziekenhuis te fungeren. Maar daar voelde de gouverneur weinig voor en we hebben het plan meteen laten vallen.' Schwartz wist toen niet dat hij op een uiterst ongelegen moment naar Maastricht kwam. Daar was men juist bezig de regering aan haar belofte te houden om in Maastricht de achtste medische faculteit te bouwen.

In Maastricht wil men het Klinikum niet als een directe bedreiging zien, 'maar denkt u dat het toeval is dat de Duitsers dat gebouw precies op de grens met Nederland hebben gezet', zegt dr. J. Carpay, voorzitter van de raad van bestuur van het academisch ziekenhuis Maastricht. Voor hem staat vast dat na 1992 steeds meer patienten en verzekeraars een keuze zullen maken tussen een behandeling in Nederland en het nabije buitenland.

Carpay: 'Er ligt een tijdbom onder de Nederlandse zorgeconomie. Als de Europese grenzen opengaan, krijgen we te maken met een vlucht van Nederlandse patienten, die hier hun premie moeten betalen, maar liever naar het buitenland gaan, omdat ze daar a la minute de zorg kunnen krijgen die ze wensen. Je ziet nu al dat sommige particuliere verzekeraars aan die wensen tegemoet komen. Daar zal Nederland iets aan moeten doen, we wonen immers niet op een eiland.'

Nederland zal zijn gezondheidszorg zodanig moeten aanpassen dat die aantrekkelijk wordt voor buitenlanders, vindt Carpay: 'Wij kunnen zorg bieden op hoog niveau, maar als we die aan buitenlanders aanbieden, straffen we onszelf, omdat het budgetsysteem niet meer behandelingen toestaat. Als we Nederlandse en buitenlandse patienten voor kwaliteit laten kiezen, moeten we zulke beperkingen opheffen. Wij zijn bijvoorbeeld van plan in ons nieuwe ziekenhuis de klassebehandeling in ere te herstellen.'

Minister Ritzen van onderwijs heeft onlangs in de Eerste Kamer nog bepleit dat de perifeer gelegen academische ziekenhuizen van Groningen en Maastricht hun actieradius verbreden naar het buitenland. Het idee is hem vorig jaar al aan de hand gedaan door Carpay: 'Wij liggen ingeklemd tussen Belgie en Duitsland. Als we het alleen moeten hebben van patienten uit Zuid- en Midden-Limburg en uit Oost-Brabant, dan is dat te weinig kritische massa om het minimale aantal referentiefuncties te laten bestaan dat nodig is om goede artsen op te leiden. Daarom zijn we al langer bezig om Belgische ziekenhuizen te interesseren voor onze mogelijkheden.'

Carpay weet uit de ervaringen van het Sittardse ziekenhuis, hoe moeilijk het is de grens over te steken. Enkele jaren geleden reageerde de Belgische artsen en verzekeraars furieus op het Sittardse plan om in Belgisch Limburg poliklinieken op te zetten. 'Dat was politiek heel onverstandig, die mensen voelden zich terecht bedreigd. Wij willen de Belgen niet aanbieden wat ze al hebben, maar wat ze niet zelf in huis hebben. Als een ziekenhuis in Hasselt of Genk een zieke moet doorverwijzen, kan men kiezen tussen Leuven en Maastricht. Er zijn ook steeds meer specialisten die dan voor ons kiezen. Die mensen weten wat wij te bieden hebben, omdat wij hen regelmatig uitnodigen samen met Nederlandse collega's.'

De Belgische ziektekassen hebben er minder problemen mee hun verzekerden naar het buitenland te sturen dan de Nederlandse verzekeraars. De Belgen hanteren de regel dat iemand die op minder dan 15 kilometer van een grens woont, naar een ziekenhuis in het buitenland mag, dat niet verder dan 25 kilometer over de grens ligt.

De ironie wil dat Carpay's pleidooi voor lossere grenzen vlak bij zijn ziekenhuis in omgekeerde richting van lieverlee in praktijk wordt gebracht door de stugheid van het Nederlandse stelsel. De jonge oogarts C. Schoonbeek, die zich 'wild' gevestigd heeft in de Maastrichtse binnenstad, kan zijn patienten niet opereren in Maastricht of Sittard, omdat de collega's daar bang zijn dat de operaties ten koste van hun budget gaan.

Daarom neemt hij ze mee naar het ziekenhuis in Tongeren. 'In het begin hadden de patienten er wel een beetje moeite mee, maar intussen hebben ze de jaren-zestig-sfeer leren waarderen. Bovendien is de wachttijd voor een staaroperatie met lensinplant bij mij maar een of twee maanden en zijn de kosten maar eenderde van wat dezelfde behandeling hier in Maastricht kost. Ik heb alleen problemen met mijn registratie in Belgie, dus moeten alle declaraties op naam van een collega gebeuren. Het ziekenhuis heeft daar geen bezwaar tegen, zolang ik maar geen Belgische patienten opereer.'

Het ziekenfonds heeft daar wel moeite mee gehad, erkent de woordvoerder van het ZZL, maar uiteindelijk gaven 'menselijke overwegingen' de doorslag: 'Die man wilde opereren, maar kon hier in Nederland niet terecht en we konden het tegenover de patienten ook niet maken om nee te zeggen, maar we beschouwen dit als een grote uitzondering. Om de lagere prijs hebben we het beslist niet gedaan.'