Deskundigen bepleiten andere opzet artsenopleiding; 'Zemoeten een paar keer het zweet in de handen hebben gehad'

De universitaire opleiding tot het artsexamen kan korter en moet beter, zo menen velen. Het is de hoogste tijd dat medische faculteiten hun studenten leren wat zij nodig hebben om huisarts te worden, klinisch specialist, sociaal geneeskundige of wetenschappelijk onderzoeker.

De huidige universitaire opleiding besteedt onvoldoende aandacht aan het aanleren van klinische vaardigheden, het onderwijs blijft steken in theorie over ziektes en de wetenschappelijke vorming van de student is gering, zegt de Leidse emeritus-hoogleraar dr. A. Querido. Zijn diagnose, ook te vinden in het rapport dat hij samen met dr. E. Borst-Eilers en dr. J. A. C. de Kock van Leeuwen schreef in opdracht van de regering, is nauwelijks omstreden.

Ook zijn de meeste deskundigen het met Querido eens dat de arts als gevolg van zijn magere vorming zekerheid zoekt die er niet is, goede vragen voor verder onderzoek ontbeert en moeite heeft met het dragen van verantwoordelijkheid voor op onzekerheid gebaseerde beslissingen. De rekening is voor de samenleving: de explosieve groei van het aantal verwijzingen en het steeds vaker inroepen van de hulp van de medische technologie maken de gezondheidszorg bijkans onbetaalbaar.

De eveneens uit Leiden afkomstige hoogleraar dr. H. A. Verbeek, voorzitter van de onderwijscommissie voor de tweede fase (de artsexamencommissie), is een van degenen die vindt dat de opleiding tot basisarts helemaal anders moet. Onlangs pleitte hij in het bondsblad van de medici, Medisch Contact, voor het overbruggen van de kloof tussen de opleiding aan de medische faculteiten en het stelsel van de gezondheidszorg.

Verbeek constateert dat er de laatste twintig jaar jaar wel wat is geschoven in de curricula, maar dat die veranderingen de ontevredenheid over de opleiding niet hebben weggenomen. ' Het heeft bijzonder veel bloed, zweet en tranen gekost en uiteindelijk zijn we er bar weinig mee opgeschoten.' Verbeek stelt voor het onderwijs te modulariseren en te differentieren, waarbij het onderwijs in aan het einde van de opleiding wordt afgestemd op de toekomstige specialisatie van de student. Op die manier kan het onderwijsprogramma een tot twee jaar worden bekort. De gewonnen tijd kan worden gebruikt voor extra klinische vorming na het artsexamen.

Al in 1925

Of Verbeeks voorstel kans van slagen heeft? Het verleden geeft aanleiding tot enige scepsis. Al in 1925 signaleerde de Amerikaanse onderzoeker Flexner in een vergelijkend onderzoek dat de Nederlandse medicus tijdens zijn opleiding opvallend weinig aan het ziekbed van patienten was te vinden. Die boodschap is de laatste decennia verscheidene malen herhaald, maar heeft tot dusver niet tot een andere opzet van het onderwijsprogramma geleid.

Toch zitten er nu veranderingen in de lucht. In korte tijd zijn er twee rapporten verschenen die een ding gemeen hebben: de conclusie dat er van alles schort aan de opleiding tot basisarts. Het eerste rapport is afkomstig van het al genoemde trio deskundigen Borst-Eilers, De Kock van Leeuwen en Querido en verscheen eind vorig jaar. In augustus publiceerde een groep Nijmeegse onderwijskundigen het rapport 'Basisarts: bevoegd en bekwaam'.

De therapie die in beide rapporten wordt aanbevolen is echter verre van eenduidig. Deze loopt uiteen van wat reparaties binnen de huidige universitaire opleiding (het Nijmeegse stuk) tot een fundamentele herziening (bepleit door de groep Borst-Eilers).

Dat dit laatste niet langer is uitgesloten, bleek toen de hoofddirecteur gezondheidszorg van het ministerie van WVC, psychiater J. Verhoeff, onlangs voorstelde de opleiding ingrijpend te herstructureren. Nadat begin deze maand zijn baas, staatssecretaris Simons, in de Eerste Kamer een kritische bezinning op de opleiding tot basisarts had voorgesteld, pleitte Verhoeff vorige week op een symposium aan de Nijmeegse Universiteit voor het verkorten van de opleiding tot het wat hij noemde 'junior-artsexamen'. Deze junior-arts, die over beperkte uitvoeringsbevoegdheden zou moeten beschikken, zou net als in veel andere landen nog een jaar algemene klinische vorming krijgen. Daarna zou hij beter beslagen dan nu aan zijn specialisatie kunnen beginnen.

Als een bom

De boodschap van Verhoeff (na vijf jaar een 'junior-arts-examen', gevolgd door een jaar algemene klinische vorming en het 'echte' arts-examen) sloeg in als een bom. Dat was niet zozeer vanwege zijn conclusie dat er veel mankeert aan de basisarts op het moment dat deze aan zijn vervolgopleiding begint: deze diagnose klonk de zaal vertrouwd in de oren. Tijdens het symposium presenteerde een van de inleiders een onderzoek waaruit bleek dat een aanzienlijk aantal van de basisartsen die aan de huisartsenopleiding beginnen, veel basale vaardigheden niet beheersen. Een situatie die volgens de onderzoekster ook bij andere vervolgopleidingen voorkomt. Nee, de reden was dat het symposium juist mede onder auspicien van de faculteiten en het ministerie van onderwijs en wetenschappen was georganiseerd om de algemene klinische vorming buiten de deur te houden.

De faculteiten zien erg op tegen de invoering van klinische vorming. Dit zou de hele opzet van het onderwijsprogramma overhoop halen, en herprogrammering is een operatie die zo leert de ervaring tot grote ruzies en competentiegeschillen tussen de verschillende deeldisciplines leidt. Verder vinden de faculteiten een herstructurering ook niet nodig. Naar hun oordeel zou kunnen worden volstaan met een aantal reparaties aan de praktische opleiding van hun studenten, de zogeheten co-assistentschappen.

De faculteiten baseren zich daarbij op het onderzoek dat mede op hun instigatie is uitgevoerd door de al genoemde groep uit Nijmegen. Dit onderzoek is gehouden onder degenen die aan de faculteiten het onderwijs aan de co-assistenten geven of organiseren. De belangrijkste aanbeveling uit het onderzoek is dat er zodanige eindtermen worden geformuleerd dat het voor driekwart van het curriculum duidelijk is waaraan studenten moeten voldoen. Daarover kunnen dan landelijke examens worden georganiseerd. Het andere kwart van het curriculum wordt overgelaten aan de vrije keuze van faculteit en student.

Tegelijk is het niet zeker of het enkel beschrijven van eindtermen zal zorgen voor herstructurering van onderwijs. ' De faculteiten moeten dat zelf op zich nemen, dat kunnen ze en dat zullen ze ook doen', hield de Utrechtse decaan prof. dr. M. F. Kramer de aanwezigen in Nijmegen voor. Hij beloofde hen in 1992 een nieuw raamplan waarin de eindtermen zijn opgenomen. Kramer waarschuwde er daarbij voor al te negatief over de kwaliteit van de Nederlandse arts te praten. ' Onze co-assistenten worden in internationale uitwisselingsprogramma's hoog gewaardeerd. Zelfs uit topinstituten in de Verenigde Staten krijgen we herhaaldelijk de vraag er meer van te sturen.'

Goed aflakken

In het rapport van de groep Borst-Eilers betrof de belangrijkste aanbeveling de algemene klinische vorming. De groep wil met deze vormingsperiode de basisarts 'beter in de grondverf zetten', zodat deze in de vervolgopleiding 'goed kan worden afgelakt'. Dat laatste zou onder meer moeten door basisartsen verantwoordelijkheid te leren dragen, ze meer klinische vaardigheden bij te brengen en ze zich thuis te laten voelen in het stelsel van de gezondheidszorg. In de ogen van de groep Borst-Eilers vormt de algemene klinische vormingsperiode de schakel tussen het initiele onderwijs en de praktijk van de gezondheidszorg, waarin huisarts en specialist een centrale rol spelen.

Querido: ' Een goede klinische vorming is afhankelijk van ten minste drie factoren. Allereerst moeten er docenten zijn die de inhoudelijke aspecten van dit type onderwijs beheersen, en voldoende tijd voor onderwijs hebben. Verder is het van belang toegang te hebben tot een voldoende en gevarieerd aantal hulpvragenden, zowel binnen als buiten het ziekenhuis. Ten slotte moet er een onderwijsmilieu zijn waarin de doctorandus onder toezicht verantwoordelijkheid draagt. Iedereen, klinisch docent en student, weet uit ervaring dat toekennen van verantwoordelijkheid in deze fase van het leerproces noodzaak is.'

Volgens Querido moet elke basisarts in het begin een paar keer met het zweet in zijn handen hebben gestaan, wanneer hij onder druk een beslissing moet nemen waarvan hij niet zeker weet of het de goede is. ' Dat is heel nuttig, je vergeet het de rest van je leven niet meer', aldus de emeritus-hoogleraar.

Volgens hem kan binnen de huidige opzet van de universitaire opleiding niet langer worden voldaan aan de eisen die de vorming tot arts stelt. De structuur van de artsopleiding met het co-assistentschap als praktijkdeel voor de klinische vorming is zo'n honderd jaar geleden ingevoerd. Tot de jaren vijftig voldeed de opzet redelijk. Maar de kennisexplosie in de medische sector, de ver doorgezette specialisaties (momenteel zijn er 33 erkende specialismen), de verandering van de positie van het academisch ziekenhuis (vroeger met een doorsnee patientenbestand, nu een top-ziekenhuis waarin voornamelijk geavanceerde geneeskunde wordt beoefend) en het sterk toegenomen aantal studenten (hoewel dat aantal sinds 1980 weer met een kwart is gedaald) maken die structuur ongeschikt.

De opzet die Querido voor ogen staat is betrekkelijk eenvoudig en leidt net als in het voorstel van Verbeek tot een kortere universitaire opleiding van de arts. In maximaal vijf jaar kan volgens Querido de student theoretisch en door betere co-assistentschappen ook praktisch worden gevormd. De opleiding wordt afgesloten met het doctoraalexamen. Een beperkt aantal afgestudeerden kan, zoals dat ook aan andere faculteiten het geval is, een tweede fase onderzoekersopleiding volgen die gericht is op de grondslagen van de geneeskunde. De overigen kunnen al naar gelang hun ambities een startkwalificatie verwerven voor een vervolgopleiding tot huisarts of specialist door nog een of twee jaar algemene klinische vorming te volgen, iets waarvoor de universiteiten dan niet meer verantwoordelijk zijn.

Voor de minister van onderwijs is dit volgens Querido een buitenkans, want in deze opzet is hij na de eerste fase alleen nog maar verantwoordelijk voor de financiering van de onderzoekersopleiding.

Maar met de financiering van de klinische vorming door het ministerie van WVC is ook meteen het belangrijkste bezwaar genoemd van de meeste medische bonden: de angst dat het geld daarvoor door de al praktizerende medici moet worden opgebracht, ook al zou dit zijn in de vorm van minder door hen verrichte handelingen.

    • Quirien van Koolwijk