Het raadsel van de Spokeplas

In Friesland maakte de Geneeskundige Inspectie van de Volksgezondheid half september met een persbericht een eind aan een epidemie die onder de bevolking paniek veroorzaakte. De paniek begon op 2 augustus met het vermoeden van een geval van de ziekte van Weil. Anderhalve maand later waren er 300 patienten.

Maar was het wel de ziekte van Weil? De ziekteverschijnselen leken op die van een onschuldig zomergriepje. Gisteren werd een onderzoekcommissie geinstalleerd die zal moeten vaststellen welke ziekte echt heerste en of de paniek te voorkomen was geweest.

De eerste patient was een eenjarig kind dat door een huisarts in het Gezondheidscentrum van Noordwolde werd doorverwezen naar het ziekenhuis de Tjongerschans in Heerenveen. Het kind was in de Spokeplas bij Noordwolde te water geweest en daarna ernstig ziek geworden.

Bij een snelle laboratoriumdiagnostiek van afgenomen bloed in het Laboratorium voor de Volksgezondheid in Leeuwarden werden spiraalvormige bacterien gezien: leptospiren. Leptospiren (waarvan een paar honderd soorten bestaan) veroorzaken onder andere de ziekte van Weil. Daar werd, in verband met de ernst van de ziekte van de baby, aan gedacht. De ziekte van Weil wordt veroorzaakt door de leptospire Icterohaemorrhagia die via ratte-urine in zwemwater terecht kan komen. In warm weer overleeft het micro-organisme een tijdje buiten zijn gastheer.

In de krant

De omstandigheden klopten. De Spokeplas is ondiep en het water ervan was door het mooie weer erg warm. De pers meldde ratten. Enkele militairen uit nabij gelegen kazernes die ook ziek waren en in de plas hadden gezwommen werden voor een antibioticabehandeling tegen de ziekte van Weil door een militaire arts in het ziekenhuis opgenomen. Ook dat kwam in de krant.

Op 3 augustus verboden Gedeputeerde Staten van Friesland het zwemmen in de Spokeplas wegens besmettingsgevaar. De eerste dagen nam het aantal patienten langzaam toe. Op 14 augustus waren er 22, maar de inspecteur van de volksgezondheid in Friesland, G. H. A. Siemons, vermoedde dat het er nog wel 30 zouden worden. In de verontruste omgeving heet de aandoening nog steeds de ziekte van Weil. Mogelijk zouden de verschijnselen niet zo ernstig worden, als je er maar vroeg bij was. De bevolking raakte gealarmeerd.

De Noordwoldse huisarts J. M. Witmer, verbonden aan het plaatselijke Gezondheidscentrum, vindt dat geen wonder. ' Als 3500 mensen in een recreatieplas zwemmen en er komt dan iemand die een bord neerzet met 'Zwemverbod, besmettingsgevaar', dan heb je op dat moment 3500 zieken.'

De huisartsen in de omringende dorpen kregen steeds meer mensen met aanhoudende koorts, spierpijn en vermoeidheid in hun praktijk. Witmers collega J. Goris uit Jubbega schreef daarover later in de Leeuwarder Courant: ' Het ziektebeeld dat zich hier voordeed is niet ernstig. Voor iedere huisarts lijkt het op een van de vele 'zomergriepjes' die in dit seizoen voorkomen.'

Huisartsen die met zulke klachten worden geconfronteerd kunnen onmogelijk zeggen welke ziekte ermee verbonden is en zijn afhankelijk van laboratoriumdiagnostiek. De diagnostiek in Leeuwarden kon alleen maar uitsluitsel geven op de vraag of er spiraalvormige bacterien in het afgenomen bloed te zien zijn.

Welke bacterien dat zijn en hoe schadelijk ze voor de mens zijn blijft onbekend. Er zijn enkele honderden soorten leptospiren, die er onder de microscoop allemaal hetzelfde uitzien. Die onzekerheid ligt niet aan Friesland andere diagnostiek die op korte termijn uitsluitsel geeft bestaat niet. Het lab in Leeuwarden gebruikt een speciale microscopische techniek, de donkerveldmethode.

Anders kijken

Witmer: ' De ongerustheid nam toe. In de eerste week gingen we af op onze 'klinische blik' voor we een bloedmonster afnamen er moesten eerst duidelijke klachten zijn. Maar de mensen hadden gehoord dat zieke militairen met weinig klachten in het ziekenhuis werden opgenomen en de krant noemde dag na dag het aantal nieuwe gevallen. Voor de hulpverleners in het veld betekende het dat we anders reageerden. Als huisarts kun je niet aan de ongerustheid voorbijgaan. Je gaat dan sneller een bloedmonster nemen. Ook bij mensen met veel vage klachten. En er gebeurden wonderlijke dingen. Je stuurde bloed in van mensen die niet hadden gezwommen, waarvan wel de gezinsleden hadden gezwommen en toch belde dan 's avonds vaak het lab met de boodschap dat er leptospiren waren gevonden. Niet altijd, maar de laboratoriumuitslagen waren wel consistent, als we nu en dan na een week een patient opnieuw prikten omdat de klachten aanhielden, dan was de tweede uitslag gelijk aan de eerste.'

Arts-microbioloog C. P. Sieburgh van het Laboratorium voor de Volksgezondheid in Leeuwarden gebruikt de donkerveldmethode al jaren om leptospiren op te sporen. In Friesland komt nog wel eens melkerskoorts voor, ook door leptospiren veroorzaakt. Sieburgh onderschrijft volkomen dat de methode geen zekerheid biedt, maar dat het de enige mogelijkheid voor snelle diagnostiek is. Voor nauwkeuriger diagnostiek is heel Nederland aangewezen op het leptospirenlaboratorium van het Koninklijk Instituut voor de Tropen in Amsterdam.

Daar probeert men vast te stellen welke afweerstoffen (antilichamen) de patienten tegen de binnengedrongen bacterien heeft gemaakt door bloed in contact te brengen met verschillende leptospirensoorten (beter is het om van serotypen te spreken). Reageren de antilichamen in het bloed met een serotype dan is vrijwel zeker dat dat type bij de infectie betrokken is. Deze serologische test is echter alleen mogelijk met bloed van de patient dat tien dagen na de infectie is afgenomen. De meeste patienten lopen dan alweer gezond rond.

Ook na dat serologisch onderzoek kunnen nog onzekerheden overblijven. Een bacteriekweek is de ideale oplossing. Daarbij worden de relatief weinig bacterien die in het bloed zitten voortgekweekt tot er genoeg zijn om te worden gedetermineerd. Dat kweken kan maanden duren leptospiren zijn niet makkelijk te kweken.

Bij het vermoeden van een ernstige infectieziekte kan de arts echter niet wachten met behandelen. Het zou de patient het leven kunnen kosten. De meeste patienten in Friesland kregen het antibioticum amoxicilline. Zwangere vrouwen werden opgenomen in het ziekenhuis voor een infuusbehandeling met penicilline. Dat oudste van alle antibiotica helpt goed tegen leptospiren.

Modderkoorts

Op 22 augustus, drie weken na het eerste ziektegeval, was het aantal positief beoordeelde bloedmonsters gestegen tot 96. Duidelijk was toen al dat de ziekte van Weil niet in het spel was. De Geneeskundig Inspecteur van de Volksgezondheid in Friesland, G. H. A. Siemons, die dagelijks de nieuwe ziektegevallen had gemeld vermoedde toen modderkoorts. Ongediertebestrijders uit Wageningen hadden rond de plas geen ratten gevonden maar wel muizen gevangen. En muizen zijn gastheer van Leptospira gryppotyphosa, een leptospire die modderkoorts veroorzaakt.

Volgens Sieburgh moest het bij die bijna honderd ziektegevallen blijven, want drie weken nadat de plas was gesloten moesten nieuwe ziektegevallen uitgesloten worden geacht. Het aantal positieve bloedmonsters bleef echter stijgen. En de ziektegevallen kregen steeds minder te maken met de Spokeplas. De mensen bij wie het Leeuwardense lab leptospiren in het bloed zag hadden in het Twentekanaal gezwommen, of in het Veluwemeer, of ze hadden helemaal niet gezwommen.

Op 14 september, er zijn dan in ongeveer 300 bloedmonsters bacterien gezien, volgt op initiatief van de Inspectie voor de volksgezondheid een beraad tussen deskundigen van de geneeskundige Hoofdinspectie, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieughygiene in Bilthoven, het Koninklijk Instituut voor de Tropen en het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, enkele Gemeentelijke Gezondheidsdiensten en het Leeuwardense Laboratorium voor de Volksgezondheid. Na afloop verklaart de inspectie de epidemie voor beeindigd. De deskundigen hebben vastgesteld dat onomstotelijk is aangetoond dat er geen Weil, modder- of melkerskoorts heerst, dat de ernst van de klachten geen reden is voor ongerustheid, dat er geen oorzakelijk relatie is tussen ziek zijn en zwemmen in welk zwemwater dan ook, dat donkerveldmicroscopie alleen niet bewijzend is voor leptospirosis als ziekte en dat kweek of serologische test geen positieve uitslag hebben opgeleverd. De inspectie zou een commissie een onderzoek laten instellen naar de gang van zaken rond het grote aantal meldingen van leptospirosis tot nu toe. Het laboratorium in Leeuwarden stopt het bloedonderzoek, behoudens voor ernstig zieken. De huisartsen wordt aangeraden geen antibiotica meer voor te schrijven.

Onbegrijpelijk

' Dat was een heel vervelend moment voor de behandelaars, ' aldus huisarts Witmer, ' het was onbegrijpelijk voor de mensen. Ook voor ons trouwens, want het bericht van de inspectie was dubbel. Enerzijds werd gezegd dat er niets aan de hand was, anderzijds startte de inspectie een onderzoek, niet alleen om de gevolgde procedures na te gaan, maar ook om uit te laten zoeken waar de klachten wel vandaan kwamen.'

De huisartsen waren van te voren niet ingelicht over de ingreep van de inspectie. Witmer: ' Sommige huisartsen kregen 's middags patienten op hun spreekuur die wisten te vertellen dat het laboratorium in Leeuwarden geen bloedmonsters meer op leptospiren zou onderzoeken. Wij kregen dat bericht 's avonds pas.'

Zijn collega Goris noemt het in een ingezonden stuk in de Leeuwarder Courant, een stuk dat door veel huisartsen uit de buurt van te voren becommentarieerd was en dat dus is op te vatten als een gezamenlijke frustratie-uiting, ' merkwaardig dat de inspectie, terwijl er een toenemende stroom besmette patienten wordt aangegeven, zonder enig overleg met de meest betrokken huisartsen (...), en zonder de zekerheid dat er werkelijk sprake is van iets onschuldigs, een persbericht uitgeeft. Kennelijk bedoeld om de toenemende onrust onder publiek en artsen te sussen. Maar wie had die doos van Pandora ook al weer geopend?'

Dat was de inspectie. G. H. A. Siemons, de geneeskundig inspecteur van de volksgezondheid in Friesland wil de pers niet meer te woord staan voordat de onderzoekcommissie haar conclusies heeft gepubliceerd. Hij verwijst naar het persbericht: de ziekteverschijnselen leken niet op leptospirosis; de ziekte hield geen verband met zwemmen in welk water dan ook.

Maar wat heerste er dan? Siemons: ' Dat moet de onderzoekcommissie nu juist uitzoeken. Ik heb nu even radiostilte.'

De huisartsen hebben, terugkijkend, drie dingen geleerd. Ten eerste blijft de afhankelijkheid van, soms onzekere, laboratoriummethoden een groot probleem bij vage ziektebeelden. Daarnaast bleek dat de overheid kennelijk geen rampenplan voor plotseling optredende infectieziekten heeft en niet adequaat kan reageren. Tenslotte is de voorlichting aan de bevolking gebrekkig er is eerder onzekerheid gecreeerd dan weggenomen.

Huisarts Goris schreef: ' Zeker, een merkwaardige epidemie. De manier waarop getracht werd hier een eind aan te maken is echter veel merkwaardiger.'

Ziek of niet ziek?

De 'spokeplasziekte' lijkt dus voorbij. In werkelijkheid is de ziekte omgezet in een 'leptospirosevermoeden', de verdenking dat een leptospire een tamelijk onschuldige infectieziekte heeft veroorzaakt. Was er een bacterie? En zo ja, zijn de mensen daar ziek van geworden? En was dat een kortdurende ziekte, of lopen de patienten nog gevaar op chronische aandoeningen?

Hamsters waarvan de huid was opgeruwd en toen in een bak met grond en water uit de Spokeplas zijn gezet, bleken daarvan schroefvormige micro-organismen in hun bloed te hebben gekregen. Ze werden met de donkerveldtechniek gezien door de bioloog drs. M. A. H. M. Hameleers die op het Centraal Diergeneeskundige Instituut in Lelystad zijn militaire dienstplicht vervuld als leptospire-onderzoeker. Omdat er nogal wat zieke militairen waren heeft hij proefdieronderzoek gedaan.

Hameleers: ' We proberen de bacterien nu uit het bloed van de hamsters te kweken, maar na drie weken is er nog geen resultaat. Zo'n kweek kan wel een maand of vier duren. Pas dan kunnen we de bacterie determineren. Als de kweek lukt zal worden geprobeerd of het bloed van de patienten afweerstoffen tegen die bacterien bevat. Zo hopen we aan te tonen dat de mensen met die bacterie besmet zijn geweest.'

In de broedstoven van het leptospirenlab van Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT) staan tweeduizend kweekbuizen met een voedingsbodem voor bacterien waarop bloed van de Friese patienten en van door de Wageningse dienst Plagenbestrijding rond de Spokeplas gevangen muizen is opgebracht. De kweekbakjes worden iedere week nagekeken op groeiende leptospiren. Verder worden met de bloedmonsters serologische tests uitgevoerd om te kijken of er deze zomer misschien zeldzaam voorkomende buitenlandse of niet-ziekteverwekkende leptospirenstammen in de Spokeplas en ander Nederlands zwemwater hebben rondgezworven.

Hoofd van het lab mevrouw dr. C. Gravekamp: ' Op grond van serologische onderzoek weten we alleen dat er geen besmetting met de serotypen icterohaemorrhagiae, grippotyphosa of hardjo was. Die drie soorten leptospiren veroorzaken respectievelijk de ziekte van Weil, melkerskoorts en modderkoorts.' Of het aanvullende onderzoek iets oplevert kan ze onmogelijk voorspellen, want ' wanneer serologisch een besmetting is vastgesteld, wat hier dus nog niet zo is, kunnen we de bacterie maar in tien procent van de gevallen kweken. Alleen een kweek geeft ons de mogelijkheid om precies te determineren. Normaal gesproken zouden van 2000 ingezette kweken van patienten met een leptospirenziekte er toch 200 moeten aanslaan. Ik zelf geloof nooit dat we dat halen, want uiteindelijk is helemaal niet zeker dat het een leptospirenbesmetting was. De ziektebeelden, hoofdpijn en misselijkheid, waren niet typisch die van een leptospirose, waarbij griepachtige verschijnselen als koorts, spierpijn en vermoeidheid op de voorgrond staan. We bekijken de bloedmonsters daarom nu ook, met mensen van het AMC, onder de elektronenmicroscoop en zoeken dan naar andere bacterien en virussen.'

Het leptospirenlab van het KIT is een internationaal referentielaboratorium. Er komen veel bloedmonsters uit verre landen binnen om te worden onderzocht op een besmetting met leptospiren. Vijf mensen zijn iedere dag met de leptospiren in de weer. In het lab worden ongeveer 300 verschillende stammen in leven gehouden. Er zijn 200 serotypen waarvan er maar vier regelmatig in Nederland voorkomen.

Een belangrijk onderzoekresultaat van het leptospirenlab is dat binnen een paar jaar een test beschikbaar komt waarmee zeer snel kan worden bevestigd of ontkend dat een patient een leptospireninfectie doormaakt. Dat kan al op de eerste ziektedag gebeuren. De onzekere donkerveldmicrscopie, momenteel het enige laboratoriumonderzoek dat de huisarts bij zijn diagnose kan helpen, wordt dan overbodig.

Vals-positief

Gravekamp heeft in Leeuwarden, bij Sieburgh, door de microscoop gekeken. ' Ja, ik zag wel micro-organismen die op leptospiren leken. Er zijn veel vormsels die met leptospiren kunnen worden verward. Daarom moet donkerveld worden bevestigd door serologie en kweek. De literatuur is daar ook duidelijk over.'

Sieburgh is stelliger: ' Wij durven wel te zeggen dat het bacterien waren. In voorgaande jaren werd wat wij zagen bijna altijd serologisch bevestigd.'

Gravekamp is daar iets genuanceerder over en meldt dat het Friese lab nog wel eens positieve donkervelduitslagen had die het Amsterdamse leptospirenlab serologisch niet kon bevestigen. De schroefvormige structuren zaten volgens Sieburgh in elk geval niet in de gebruikte laboratoriumvloeistoffen en ook niet in het bloedontstollingsmiddel dat wordt toegevoegd.

Gravekamp: ' Niemand begrijpt wat er aan de hand is. Als het inderdaad een leptospirose is, dan zou het met 300 patienten veruit de grootste bekende leptospirenbesmetting zijn die zich ooit in ons land heeft voorgedaan. Tussen 1981 en 1987 zijn er maar 175 gevallen gemeld.'

De (ex-)patienten en hun artsen kunnen ook nog bijdragen aan een oplossing van het raadsel. Na een mild verlopen leptospirose kunnen geinfecteerden binnen een maand nog eens koorts, huiduitslag, oogontsteking of hersenvliesontsteking krijgen. Ook het effect van de behandeling met antibiotica is te meten. De patienten zijn voor 14 september merendeels behandeld, daarna niet meer.