Voor straf een tand eruit

De beschrijving van een enkel ziektegeval (casus) in de wetenschappelijke literatuur is nuttig, omdat artsen en tandartsen op ideeen kunnen worden gebracht en ertoe worden aangezet vergelijkbare gevallen eerder te diagnostiseren. Toch worden casussen maar weinig in de Nederlandse tandheelkundige literatuur beschreven. In tegenstelling tot de Angelsaksische tijdschriften, waar vrijwel in iedere uitgave een casus is te vinden.

In juni van dit jaar werd in een Brits tandheelkundig tijdschrift een geval beschreven dat de lezers ongetwijfeld aan het denken heeft gezet. Op verzoek van een ambtenaar van de sociale dienst werd aan een tandarts, de auteur van het artikel, verzocht een mondonderzoek te verrichten bij een 13-jarige, blanke jongen. Deze jongen was eerder bekeken door een in de buurt woonachtige tandarts, die geen verklaring had voor het fenomeen dat ook bij andere kinderen uit de familie van de jongen voorkwam. De jongen miste al zijn blijvende snijtanden in de boven- en onderkaak. Hij bleek gezond en goed gevoed en erg actief. Tandbederf was niet aanwezig en zijn mondhygiene was bevredigend. Hij vertoonde geen verdere afwijkingen. Uit de gemaakte rontgenfoto's bleek dat al zijn verdere gebitselementen aanwezig waren en dat ook de toestand van het kaakbot normaal was. De jongen was de eerste van zes kinderen. Zijn oudste broer miste drie ondervoortanden en bleek verder even gezond als zijn voorganger. Hoewel de auteur het derde kind, een meisje, niet had onderzocht, werd hem medegedeeld dat zij twee voortanden miste. De andere drie kinderen schenen de afwijking niet te hebben. Over de tandheelkundige voorgeschiedenis van de zes kinderen, met name over de conditie van het melkgebit, was geen informatie aanwezig. Wel was bekend dat de kinderen aan andere tandartsen hadden verklaard dat hun voortanden er gewoon uitgevallen waren.

Ongehoorzaam

De waarheid kwam aan het licht toen het meisje een tijdje later bij een tandarts in de buurt verscheen met een voortand in haar zakdoek en een bloedende wond op de plaats van de tand. Deze tandarts nam geen genoegen met de eerdere verklaring van uitvallen, maar bleef doorvragen. Uiteindelijk vertelde het kind dat, wanneer de kinderen uit het gezin ongehoorzaam waren of erg vervelend en zij volgens de ouders straf verdienden, zij door een ouder werden vastgehouden terwijl de ander dan een tand 'extraheerde'. Aangezien de kinderen erg bang waren voor deze straf, had geen van hen het gewaagd er ooit met anderen over te praten. De auteur stelt vast dat het waarschijnlijk voor de eerste keer is dat een dergelijk geval in de literatuur wordt beschreven. Hij is van mening, zich daarbij baserend op verschillende publicaties over kindermishandeling in tandheelkundige vakbladen, dat iedere tandarts zich ervan bewust moet zijn dat kinderen, uit elk milieu, een risico kunnen lopen te worden mishandeld.

Uit verschillende studies blijkt dat bij plusminus 50 procent van de gevallen van kindermishandeling de jongens en meisjes letsels in het hoofdhalsgebied vertonen. Aangezien tandartsen kinderen jaarlijks regelmatig zien, kunnen juist zij een belangrijke rol spelen als meldpost. Iedere onverklaarbare verwonding, zowel aan het gebit, de mondweefsels of het gelaat, dient te worden onderzocht. Hij verwijst naar een artikel waarin een Britse auteur een aantal richtlijnen geeft waaraan de onderzoekende tandartsen zich kunnen houden. Zij zullen, wanneer zij mishandeling vermoeden, eerst moeten nagaan of de verwonding verband houdt met het verhaal van de patient en nagaan of dergelijke blessures meer voorkomen in specifieke leeftijdsgroepen. Bijvoorbeeld: van de kinderen die regelmatig uit bed vallen heeft 20 procent maar kans op een verwonding. Verder is van belang op te letten of er sporen zijn te vinden van vroegere traumata (gebroken of uitgeslagen kiezen of tanden) en in hoeverre er sprake is van meerdere littekens. Ook zullen zij zich moeten afvragen of zowel de kinderen als de ouders ongebruikelijke gedragingen vertonen en of er sprake is van grove verwaarlozing.

Vertrouwensarts

Voor zover bekend is in de Nederlandse tandheelkundige literatuur zelden of nooit gepubliceerd over dergelijke kwesties en over de rol die tandartsen kunnen spelen bij het opsporen van gevallen van kindermishandeling. In de tweede herziene druk van het boek 'Inleiding tot de forensische geneeskunde' (redactie Cohen en Leliefeld), dat onlangs verschenen is, wordt in het hoofdstuk 'Kindermishandeling en de bureaus vertrouwenarts inzake kindermishandeling' de tandarts bij de melders niet genoemd. Deze zijn vooral te vinden onder buren en kennissen (23 procent), onderwijzers (11 procent), politie (6 procent), huisartsen (6 procent) en schoolartsen (6 procent). In 1988 kwamen er 7429 meldingen bij de Bureaus vertrouwenarts binnen en in de periode 1985-'88 is dit aantal met 24 procent gestegen. In ongeveer een derde van de gevallen gaat het hier om lichamelijke mishandeling. Op basis van de Britse gegevens zou men kunnen verwachten dat de traumata aan het gebit en het gelaat toch veel bij deze kinderen moeten voorkomen.

Een op de vijf

De vraag doet zich nu voor waarom Nederlandse tandartsen, overigens net als de Engelse, zo weinig bij de autoriteiten gevallen van kindermishandeling melden. Het tandartsbezoek in ons land van kinderen tot 16 jaar is zeer hoog te noemen. En verder weten we dat bij een op de tien 11-jarigen een gebroken voortand voorkomt en bij de 17-jarigen een op vijf. Met andere woorden: de gemiddelde Nederlandse tandarts ziet veel kinderen en dus regelmatig traumata aan het gebit. En dus zou de kans toch groot moeten zijn dat deze beroepsbeoefenaren wel eens in zijn of haar praktijk mishandelde kinderen moeten zien. Misschien zijn tandartsen te veel gericht op de behandelingen en te weinig op de oorzaken daarvan. Of hebben zij er niet op leren letten. Of vermoeden zij wel mishandeling, maar weten er niet mee om te gaan. In ieder geval lijkt het gewenst over dit akelige onderwerp meer onderzoek te laten uitvoeren.

Carrotte P. V. Un usual case of child abuse. Brittish Dental Journal 1990; 168: 44

    • M. A. J. Eijkman Naast de Arts