Staatssecretaris ridiculiseert gezondheidszorg

'Hoewel ik me er volledig van bewust ben dat alleen de gedachte aan zuinigheidsprikkels al bij velen weerstanden oproept, heb ik toch gemeend mijn gedachtengang te moeten ontwikkelen.' Aldus dokter L. P. Bruijel in 1955 in het artsenblad Medisch Contact. Het citaat prijkt als opdracht in het rapport 'Bereidheid tot verandering' dat de commissie-Dekker in maart 1987 uitbracht als blauwdruk voor een stelselwijziging in de gezondheidszorg.

Wat dokter Bruijel in 1955 schreef is sedertdien tot in het oneindige herhaald, meestal onder gebruikmaking van de metafoor dat de bomen niet tot in de hemel groeien. Enkele goedbedoelde pogingen daargelaten zijn achtereenvolgende bewindslieden er niet in geslaagd iets aan de groei van die bomen te doen, ondanks bezuinigingsbegrippen als budgettering, beddenreductie en bouwstop, die begin jaren tachtig werden geintroduceerd.

Bomen hebben de hinderlijke eigenschap niet erg hard te groeien, maar mogen we staatssecretaris Simons (volksgezondheid) geloven, dan is het thans toch zo ver. 'De grenzen komen nu versneld in zicht. Keuzen zijn dus onvermijdelijk', zo sprak hij bij de installatie van de commissie-Dunning, vernoemd naar haar voorzitter, de Amsterdamse hoogleraar cardiologie die vice-voorzitter was van de commissie-Dekker. (De toespraak van staatssecretaris Simons werd op 30 augustus vrijwel integraal op de opiniepagina gepubliceerd, redactie Opinie.)Dunning wordt geacht voor 1 december volgend jaar een aantal hoogst gecompliceerde knopen door te hakken, wat een reeks andere commissies niet is gelukt. Het instellen van een dergelijke commissie was Simons aan de kabinetsverklaring verplicht, want als het om moeilijke zaken gaat, kijken kabinetsformateurs als regel niet op een commissietje meer of minder. 'De commissie dient strategieen te ontwikkelen voor de wijze waarop keuzen in de zorg op landelijk niveau, op het niveau van de ziekenhuizen en instellingen en op dat van de spreekkamer hanteerbaar kunnen worden gemaakt. De commissie heeft tevens tot taak het initieren van een openbare discussie over keuzen in de zorg, waarvoor extra middelen zijn vrijgemaakt, ' aldus de bewindsman. 'Waarom moeten keuzen worden gemaakt, waartussen moet worden gekozen en op welke wijze zouden wij keuzen moeten maken?' Met die drie vragen is Dunning op pad gestuurd. Als de eerste vraag negatief zou worden beantwoord, behoeven de twee volgende niet gesteld te worden. Keuzen moeten dus volgens Simons worden gemaakt, omdat de samenleving niet meer geld voor de gezondheidszorg over heeft dan de tien procent van het bruto nationaal produkt die er nu mee heen gaat. De grenzen komen dus in zicht wegens een vergrijzende bevolking die een groter beslag legt op de middelen. Daarbij komt dat nieuw geintroduceerde technologieen nogal duur zijn.

Dat de samenleving inderdaad niet meer geld over heeft voor de gezondheidszorg moeten we aannemen van Simons. Hij heeft dat van de minister van financien; die heeft dat zo uitgerekend. Over de stelling dat de samenleving geen hogere premie wil betalen, mogen we echter onze gerede twijfels hebben. In de eerste plaats blijkt dat meer dan 57 procent van de Nederlanders een goede gezondheid belangrijker vindt dan wat ook. Ten tweede maken cijfers over de al jaren uitdijende markt van de alternatieve geneeskunde duidelijk dat de grenzen van de premies voor ziekenfonds of particuliere verzekering nog niet erg in zicht zijn. Steeds meer patienten zijn bereid een behandeling uit eigen zak te betalen als de voetzoolreflextherapeut iets in de aanbieding heeft dat bij de reguliere arts ontbreekt. Bijna een op de tien contacten tussen patient en genezer zijn van alternatieve aard, zelden komt de nota daarvan voor declaratie in aanmerking. Meer dan zestig procent van de huisartsen schrijft homeopathische middelen voor waarvan de werking nooit is aangetoond. Dat wordt veelal wel vergoed. Bij reformhuizen komt dagelijks een vermogen binnen; de burger prefereert met het oog op zijn gezondheid een onbespoten appeltje boven de reguliere goudrenet, ook al moet hij daarvoor het dubbele betalen.

Verbijsterend

Simons wijt de druk op de gezondheidszorg onder meer aan medicalisering en defensieve geneeskunst. 'Medicalisering is de neiging van mensen om van alles en nog wat te laten onderzoeken en voor alles wat maar mogelijk is professionele hulp te vragen.' Voor wie de gang van zaken binnen de gezondheidszorg een beetje volgt, is deze bewering verbijsterend. Welke patient stapt er naar de dokter met het verzoek een twintigtal laboratoriumbepalingen te doen? Als er al een patient is die zelf op dat idee komt zonder enige noodzaak, dient de dokter dat verzoek te weigeren en een verwijsbrief voor de psychiater te schrijven. De zaak ligt omgekeerd: uit recent onderzoek blijkt dat de dokter van alles en nog wat bedenkt en zonder noodzaak laat onderzoeken. De bewindsman heeft daar vorig jaar een rapport van de Gezondheidsraad over ontvangen. Een ferme aanpak op dit terrein zou op korte termijn miljarden kunnen opleveren. Van enig overheidsinitiatief op dit punt is echter nog niets te merken.

Dat de 'medicalisering' niet van de patient maar van de aanbieders uitgaat, maakt de bewindsman overigens verderop duidelijk: 'Zo kan het gebeuren dat gezonde zwangeren echoscopie aangeboden krijgen; soms wordt bevolkingsonderzoek uitgevoerd bij vrouwen die nauwelijks enig risico op borstkanker hebben.'

Dat dergelijke tests en onderzoeken ooit de achterliggende gedachte hebben gehad, dat daardoor wellicht de geboorte van zwaar defecte kinderen of een maandenlange opname van vrouwen bij wie uitzaaiing is geconstateerd, kan worden voorkomen, daaraan gaat de bewindsman voorbij. Bovendien zijn echoscopie of bevolkingsonderzoeken niet door een patientenvereniging uitgevonden. Het zijn met alle respect de collega's van professor Dunning die het bedenken, de patient van het nut overtuigen om vervolgens de politiek voor een voldongen feit te stellen.

De bewindsman vervolgt: 'Nog even en het publiek wil anti-cholesteroltabletten als ware het fluor in het drinkwater.' Het staat hem natuurlijk vrij de problematiek te ridiculiseren, maar een dergelijke opmerking getuigt van een fundamenteel gebrek aan inzicht. Het zou immers eerder een wens van de staatssecretaris zelf moeten zijn dan van het publiek, wil hij nog iets waarmaken van het doel dat de regering zich zelf heeft gesteld in het Kerndocument Gezondheidsbeleid. Daarin beoogt zij in het jaar 2000 een reductie van de sterfte aan hart- en vaatziekten bij mensen onder de 65 jaar met ten minste vijftien procent; als de burger nog geen dokter aan zijn lijf wil, dan zal de staatssecretaris daar met gebruikmaking van het Kerndocument wel voor zorgen. Gezien de verstandige besluitvorming van deze staatssecretaris mogen we het tijdens deze kabinetsperiode misschien nog beleven dat Vasolastine aan het drinkwater wordt toegevoegd.

Essentiele zorg

Professor Dunning mag voorts de keus gaan maken tussen essentiele en niet-essentiele geneeskunst. In het kader daarvan wil Simons graag weten of reageerbuisbevruchting al dan niet onder essentiele zorg moet worden gerekend. Die slag is aan de staatssecretaris. Hij had ook de verstrekking van de pil of de vergoeding van abortus als voorbeeld kunnen nemen, maar dat ligt iets lastiger in socialistische kring. Reageerbuisbevruchting is een uitgesproken voorbeeld van 'luxe', zeker als hij daartegenover stelt dat de zorg voor te vroeg geborenen hierdoor in de knel komt. 'Zou de commissie met een aantal neonatologen en ouders overeenstemming kunnen bereiken over een ondergrens van effectiviteit?' Vast wel. Op de vingers kan worden nageteld waaruit die overeenstemming bestaat als de commissie uitgerekend met deze twee gesprekspartners om de tafel gaat zitten. De neonatoloog heeft er namelijk voor doorgeleerd om desnoods een kind van 380 gram op te lappen en ouders willen niets liever voor hun kind dan alles wat de wetenschap te bieden heeft. Dat zal een fijne ondergrens opleveren. 'Een meer maatschappelijke of culturele benadering van de keuze-problemen legt nadruk op welzijn, op care en verzorging en vooral op kwaliteit van leven en levensgeluk. Een zekere ontmytholisering van bijvoorbeeld heroische transplantatie-geneeskunde zou daarbij kunnen optreden. Gezondheid en zorgverlening worden dan weer middelen van mensen om gelukkig te kunnen zijn, ' aldus de staatssecretaris. Zou hij wel eens in een zwakzinnigeninrichting zijn geweest? Of ouders hebben bezocht die leven met het perspectief dat hun diepzwakzinnige kind wegens de wachtlijst pas over een jaar of zes kan worden geplaatst? Zou hij wel eens een biertje hebben gedronken met de vader van vier kinderen, die met succes een nieuw hart heeft gekregen, dank zij die 'heroische' geneeskunde? 'Een zo goed mogelijke gezondheid en een zo lang mogelijk leven zijn dan geen doelen meer op zichzelf', gaat Simons onverdroten verder. Hier raken we de kern van de opdracht aan de commissie-Dunning. Langs wegen van de brede maatschappelijke discussie moet het volk tot inkeer worden gebracht en rechtsomkeert maken in zijn eigen beschaving. De mens mag immers niet langer streven naar overleven, zoals de natuur hem ingeeft. De dokter mag niet langer doen wat hij onder Hippocrates' Eed gezworen heeft en de wetenschap mag haar gang gaan, als het maar nooit tot toepassing bij de mens komt.

Zijn we zo berooid dat niets anders meer mogelijk is? Nee, zolang de overheid middelen te over heeft om efficientie binnen de gezondheidszorg af te dwingen, kan zelfs in onze nooddruftige samenleving een kinderloos echtpaar met regeerbuisbevruchting worden geholpen. De voorzitter van de artsenorganisatie KNMG zei vier jaar geleden dat rationeel handelen van artsen miljarden kan besparen. Van de toenmalige bewindsman kwam geen reactie. De Gezondheidsraad heeft aanbevelingen gedaan over de aanpak van nutteloze en geldverslindende aanvragen van laboratoriumdiagnostiek. Er is nog niets mee gedaan. Simons' voorganger Dees kreeg drie jaar geleden een rapport waaruit bleek dat miljarden kunnen worden bespaard als psychologen in de gezondheidszorg worden betrokken en klachten van psychosociale aard behandelen om te voorkomen dat patienten zinloos de mallemolen van het ziekenhuis binnengaan. Er is niet eens serieus naar gekeken.

De voorstelling van zaken, zoals die aan de commissie-Dunning is gegeven, is redeloos en stuitend voor de naoorlogse generatie die een gezondheidszorg heeft helpen opbouwen die tot de beste van de wereld behoort. Die generatie moet nu op gezag van een bezuinigende regering leren beseffen dat een zo lang mogelijk leven geen doel meer op zichzelf is.

    • Bram Pols