Specialist wordt mede verantwoordelijk voor beleid; Ziekenhuizen wijzigen leiding

ROTTERDAM, 8 sept. Per 1 januari volgend jaar benoemt de algemeen directeur van Ziekenhuis Lievensberg in Bergen op Zoom een lid van de medische staf in deeltijd tot adjunct-directeur. Deze zal functioneren zonder last of ruggespraak met de medische staf. Met deze benoeming, die deel uitmaakt van een reorganisatie van de topstructuur, poogt het ziekenhuis de managementparticipatie van medisch specialisten voor het eerst formeel gestalte te geven.

Een Nederlands ziekenhuis is een bijzonder soort organisatie. Medisch specialisten werken doorgaans als zelfstandigen, veelal verenigd in maatschappen. Ze hebben de faciliteiten van het ziekenhuis echter nodig om hun vak te kunnen uitoefenen. Formeel hebben ze echter niets te vertellen over het ziekenhuis en de directie niets over hen.

Dat kan tot vreemde situaties leiden. Het ziekenhuis is gebonden aan een budget. De specialist wordt per verrichting betaald. De verrichtingen van de specialist brengen echter ook kosten voor het ziekenhuis met zich mee: rontgenfoto's, verpleegdagen, het gebruik van de operatiekamer. 'Je kunt als ziekenhuis niet binnen je budget blijven als specialisten niet bereid zijn naar die grenzen te handelen', stelt mevrouw M. Schreurs, voorzitter van de sectie ziekenhuizen van de Nationale Ziekenhuisraad (NZR). Vandaar dat allerwegen het inzicht groeit dat specialisten moeten gaan meedenken over het beleid van het ziekenhuis en het beheer van het budget.

In de nieuwe topstructuur van Lievensberg krijgt de algemeen directeur drie adjuncts onder zich: een voor klinische zorg, een voor ambulante zorg en een voor specialistische zorg. H. J. Elbers, voormalig directeur van Lievensberg en ontwerper van het daar te hanteren model: 'Die vormen van zorg zijn gelijkwaardig en van elkaar afhankelijk, ook al is de verantwoordelijkheid van de medisch specialist een bijzondere. Die gelijkwaardigheid moet niet alleen zitten in organisatiestructuur, maar ook in simpele dingen als je en jij zeggen tegen elkaar. Door de managementparticipatie verwacht ik dat specialisten gaan zien dat samenwerking meer oplevert dan tien jaar procederen.' A. Mulder, voorzitter van de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV), is het eens met die noodzaak tot samenwerking, maar wil die anders organiseren: 'Wat ze bij Lievensberg doen is een tussenconstructie, een vorm van communicatieverbetering, maar geen managementparticipatie.' Managementparticipatie van de medische staf moet volgens hem daar plaatsvinden waar de kosten worden gemaakt: op de afdelingen. 'Ze zijn gewoon bang voor ons model', zegt Elbers.

Volgens Mulder zouden bijvoorbeeld per afdeling een medicus, een hoofdverpleegkundige en een financieel administrateur samen een raming moeten maken van wat het komend jaar nodig is aan personeel, apparatuur en patienten. De directie moet vervolgens in de onderhandelingen met de verzekeraars het geld daarvoor zien te krijgen. Mulder: 'Als ze dat geld niet krijgen, moeten de dokters mee met de directie om de noodzaak ervan duidelijk te maken.' Omdat de staf betrokken is geweest bij het opstellen van de ramingen, zijn ze daaraan ook gecommitteerd. Maar wat gebeurt er als in een jaar veel meer behandelingen van een bepaald type worden gedaan dan geraamd, zodat het afgesproken budget wordt overschreden? Mulder: 'Wij vinden dat de directie in dat geval een toelichting mag vragen bij die overschrijding. Wat we niet accepteren is een taakstellend budget. Een dergelijke top-downbenadering is in strijd met de professionele autonomie van de medicus. Ik voorzie dat dat conflicten kan opleveren.' De opvattingen over het gewicht van die professionele autonomie lopen binnen de LSV nogal uiteen, aldus Mulder. Er zijn specialisten die geen beperkingen van hun medisch handelen om budgettaire redenen wensen te accepteren, omdat dat in strijd is met hun artsen-eed. Anderen gaan ervan uit dat het in elk bedrijf normaal is om verantwoording af te leggen, dus waarom niet in de gezondheidszorg. Met budgetbeheersing had Hippocrates nu eenmaal weinig van doen. Het bestuur tracht een middenweg te bewandelen en denkt dat een deeltijdaanstelling van een specialist in het afdelingsmanagement samen met de voorgestelde ramingsprocedure voldoende waarborgen biedt voor de professionele autonomie.

In het ziekenhuis Medisch Spectrum Twente is men bezig een divisiestructuur op te bouwen met een verregaande decentralisatie van het budgetbeheer. J. de Bruijn, vice-voorzitter van de medische staf: 'Het probleem is dat geen ziekenhuis kan aangeven wat de kosten zijn van het produkt, bijvoorbeeld van een galblaasfoto. Men kent slechts de tarieven. Dat moeten we eerst oplossen. Als de kosten per specialisme aanwijsbaar zijn kun je van specialisten eisen dat ze zinnige beslissingen nemen. Dan kan hij kiezen tussen foto's en verpleegkundigen.' In het LSV-model van een specialist die in deeltijd met managementtaken is belast ziet De Bruijn niets: 'Zeker op grote afdelingen als interne geneeskunde of algemene chirurgie kost dat veel tijd. Tijd die hij niet aan zijn vak kan besteden. Dan wordt hij een slechte dokter.'

Op zulke afdelingen moet volgens De Bruijn een algemeen manager worden aangesteld, ondersteund door een arts en een verpleegkundige. Op kleine afdelingen kan een specialist er eventueel wel een managementtaak bij hebben.

Managen is een ander vak dan dokteren. De Erasmusuniversiteit begint deze maand in samenwerking met de LSV een driejarige deeltijdcursus ziekenhuismanagement. De LSV meldt dertig belangstellenden. Elbers: 'Het is allemaal niks nieuws: al twee jaar nemen specialisten van ons deel aan management-opleidingen.'

De Bruijn benadrukt dat niet alleen de leden van de medische staf die managementtaken krijgen op cursus moeten: 'De hele staf moet bepaalde dingen leren om te begrijpen wat die managers gaan doen.' Net als De Bruijn ziet mevrouw Schreurs van de NZR niet zoveel in specialisten die het management 'erbij' doen: 'Ik zie dat als een overgangsverschijnsel. Op den duur zie ik meer in full-time managers, bijvoorbeeld basisartsen die direct na hun opleiding of eventueel na een paar jaar ervaring kiezen voor management.'

Maar de NZR wil geen model voorschrijven, stelt ze. Schreurs: 'We moeten in praktijk maar bekijken wat het beste werkt. Dat hoeft niet overal hetzelfde te zijn.' De modellen van de LSV en die uit Twente zullen in uitkomst waarschijnlijk niet zo vreselijk veel verschillen van wat men in Lievensberg doet. Maar het gepraat over nota's en modellen duurt Elbers veel te lang. Na enige intensieve overlegrondes stelden alle geledingen van het ziekenhuis zich binnen enkele maanden achter het nieuwe organisatiemodel op.

Schreurs durft niet te voorspellen hoe lang het gaat duren voordat de nieuwe structuren overal werken. De Bruijn heeft het over tien jaar. Een gezamenlijke werkgroep van NZR en LSV heeft er net een rapport over uitgebracht dat binnenkort in de besturen van beide organisaties wordt besproken. Mulder: 'Het vijfpartijenakkoord loopt tot januari '93. Dan moet het model panklaar zijn. Maar de invoering zal per ziekenhuis verschillen. Ik denk dat de situatie er over vijf jaar al heel anders uitziet.'

    • Zullenrol Gaan Spelen in het Management. Z